i1

1. 1.
24. Masaac fundus uterl?
. 2..
OYa
3, Tempat pe*anrrxr; O Tldak, alasai.......;..........
o nrimal]uuJ'ilbur*es,na. 25. FbBenta lahir lengkap (tntact) Yet Tidek
llpollndes tr Rumah sal& .. .

B Ktinik Swasla
O Jika lidak lcngkap, findekan png dllakukan:
4
o ;;;;,.-. a.
Alamat tempat persalinan: ..........:.-.......,. : :... : : : :. :
b.
5 Catatan: g ruiuk rkala:il./ll
A Alasan merujuk;,....
llll./lv
,. .,
2& Fl*senta tidek laitr >30 rnenil : Ya I Tidak
_..... -.......,. j:, ;..,,,. ;..-.. r...,.,,.
7 Tempat ruiukan: B Ya, tlndakan:
E Pendamping pada Eaat menrjuk: a.
0 bidan B,teman b,
Q sugrrti O rtrrkn c.
, O keluarye D tldek ede 2T,Laserasl: ,

KALA I :O Ya, dirnana

'fl,fidak:,',r:
9. Partogra-m meleiiati gads weepada : Y I T ?8. Jke tascrasi psfntum, darafat 1t2 I3t4
10. Maseleh'lalh;:lebulkant....,....,..,. .............r..-"j....i.,. ...Tindak&r: .,.
AF Cengsr/tanpa'anestesi
1. 11. Penatafak$anaan,'nsa*ati.Eb;, ;.,j....,;,, ;. [,T,&ts|affi,,{asen
3$.,*&fri',tita*i:. ,

. ,'E.Y*,
a
b-

OTidak : , ,:', .:,,:' '':, . ,

El8 g grrsatilen:
'

14. PendampFE
ll suami *l:Ers: ., 0Makada
Bkeluargg : ,'{$.lffirr*- ,,
15. Gawat iarsn
O Ya tftrrldrgr prgd**sn:
a
g-
sTW 34.8#.!tfrF'-,i,,.":,,;'97i6,
O:P r&.rt0 mcnit ealama kala ll, h . .,...,..-,:i,.,, 35.Pam . ..,. cm
16. Sdub{drh*8,.t:'r ,. 36. JerEhdrE L. P
, "' a
-,
s Ya" flgukan: ' 37. Pcrd*n bap bsnr dry : baik I ada penyulit
- , &t ,.-.,;..,-:..-,,.,;.,u..,,,.,,.,......;,,,..,...,..,;..,.' i , l
38.8sli}c*
a GtrkdL@
'+ t mqlnag:ert
L, fptrI U lrEgE5g*er
S*r tr raTtqElD
g, 6
?s. Fcr&gr rnmateh tec6bui: ffi wrw&andisieiibu
0 as, tindakan:
i9t E ll b&askan falan napas
KALAI
--;:;";'.;-.,;-,.r.,..,......,,,...:,...,..,.ri,'.ri.i,
!,'
n t Slaelghengatkan
e,,?St, "*;.-,,.,,.,,........,,.....,........rnad| o' 46$-bta{atn,
tddid**
sabutkan:

21 P;abab€lbibsr 10 U im? ' #ibtr

S ,T*" ptrsdimfl
..;.",......,mcnit cc$ud8h
s.-ffi;*nfi'" OCqca!!#;'i .".-,..-'.,....................-..
22 Pco$cdrr dmg O{rsitosin (2x)?
O Xlpn*ixre4; d&:
€,Ta{bilr a"
C Tdef b.
?3 ftnegilg5nba., BilEdterkendali? e.
*?lr. . 38. Pcmberiar a$
ft rsaf;i{ ., O Ya,,#ElcBr' la:n #dr bayi lahir
O Tiiiah",a,iso'r:r.,..

66 Grnbt!'S: Hrlnntr Bcldrrug