SYARAT

BARU
1 Foto Copy KTP yang masih berlaku
2 Copy NPWP (No.NPWP Jelas)
3 Copy IJAZAH berlegalisir (No. Ijazah jelas)
4 Membuat daftar riwayat hidup dan Pengalaman Kerja pada
proyek (dengan referensi) untuk Muda minimal 3 tahun,
Madya Minimal 5 Tahun, dan Utama minimal 8 Tahun
ditanda tangani tinta biru (format terlampir)

5 Membuat surat permohonan pada LPJK (format terlampir)

6 Mengisi isian untuk input SIKI (terlampir)
7 Menyerahkan Biodata anggota (format terlampir)
8 Membuat surat pernyataan keanggotaan dan kebenaran
data (Format terlampir) ditanda tangani tinta biru di atas
Materai
9 Scan Foto/ Cetak Foto 3x4 (3 Lembar) Berpakaian rapi dan
pantas (bukan kaos)

PERPANJANGAN
10 Menyertakan pengalaman proyek (dengan referensi) / CPD
selama pemakaian ska (3 tahun)

KONVERSI/ PERPINDAHAN ASOSIASI

10 Membuat surat pengunduran diri dari asosiasi
11 Membuat surat pernyataan keanggotaan pindah asosiasi
 NO
NO KLASIFIKASI / SUB-KLASIFIKASI (SKA)
KODE KONVERSI

ARSITEKTUR

1 Arsitek 101

2 Ahli Desain Interior 102

3 Ahli Arsitektur Lansekap 103

4 Teknik Iluminasi 104

SIPIL

1 Ahli Teknik Bangunan Gedung 201

2 Ahli Teknik Jalan 202

3 Ahli Teknik Jembatan 203

4 Ahli Keselamatan Jalan 204

5 Ahli Teknik Terowongan 205

6 Ahli Teknik Landasan Terbang 206

7 Ahli Teknik Jalan Rel 207

8 Ahli Teknik Dermaga 208

9 Ahli Teknik Bangunan Lepas Pantai 209

10 Ahli Teknik Bendungan Besar 210

11 Ahli Teknik Sumber Daya Air 211

12 Ahli Teknik Pembongkaran Bangunan 214

13 Ahli Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan 215

14 Ahli Geoteknik 216

15 Ahli Geodesi 217

M E KA N I K A L
1 Ahli Teknik Mekanikal 301
2 Ahli Teknik Sistem Tata Udara dan Refrigerasi 302
3 Ahli Teknik Plambing dan Pompa Mekanik 303
4 Ahli Teknik Proteksi Kebakaran 304
5 Ahli Teknik Transportasi Dalam Gedung 305
 ELEKTRIKAL
1 Ahli Teknik Tenaga Listrik 401
402
2 Ahli Teknik Elektronika dan Telekomunikasi Dalam Gedung
3 Ahli Teknik Sistem Sinyal Telekomunikasi Kereta Api 403
TATA LINGKUNGAN
1 Ahli Teknik Lingkungan 501
2 Ahli Perencanaan Wilayah dan Kota 502
3 Ahli Teknik Sanitasi dan Limbah 503
4 Ahli Teknik Air Minum 504
MANAJEMEN PELAKSANAAN
1 Ahli Manajemen Konstruksi 601
2 Ahli Manajemen Proyek 602
3 Ahli K3 Konstruksi 603
4 Ahli Sistem Manajemen Mutu 604
 JABATAN
KUALIFIKASI
KEAHLIAN

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA

MUDA
MUDA
MUDA
MUDA
MUDA
MUDA
MUDA
MUDA

MUDA
MUDA
MUDA
MUDA

MUDA
MUDA
MUDA
MUDA
DAFTAR ISIAN BIODATA ANGGOTA

DPP INTAKINDO KALIMANTAN SELATAN

PERMOHONAN SKA BARU/ KONVERSI/ PERPANJANGAN/ REG.ULANG
Digunakan untuk penginputan ke SIKI

NAMA : SYAUKANI SYAHRIZAL

KLASIFIKASI/ : SKA SIPIL

Foto 4 x 3
KUALIFIKASI Muda

Lampiran : Foto 3 x 4 (3)

Copy KTP
Copy Legalisir Ijazah
Copy NPWP
Surat Kepada LPJKN
Daftar Isian Pendaftaran anggota
Surat Pernyataan Keabsahan data
Tanda terima berkas (diberikan oleh asosiasi)
SKA Asli (Untuk Perpanjangan, Reg.Ulang, dan Konversi)
Surat pengunduran diri dari asosiasi terdahulu (Untuk Perpindahan)
Rekomendasi CPD (Untuk Perpanjangan)
……………………………………………………………………………………………………………

Cek Tahap/ proses : Berkas telah Lengkap

(diisi oleh asosiasi) Lulus VVA

Selesai Input SIKI
Telah diserahkan ke LPJK
…………………………………………………………………………………………………………..
Telah Selesai
 Harap mengisi isian data dengan sebenar-benarnya, pastikan kelengkapan berkas yang akan
diserahkan dan cek sebelum menyerahkan pada petugas asosiasi.

KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI

Tanggal Permohonan : 15 Maret 2019
Klasifikasi (V) : Arsitek
V Sipil
Mekanikal
Elektrikal
Tata Lingkungan
Lain-Lain……………………….

Bidang Kualifikasi :

Sub Kualifikasi (V) : ( V ) Muda ( ) Madya ( ) Utama

Provinsi Registrasi : (Diisi oleh asosiasi Intakindo)

No Reg. Asosisasi : (Diisi oleh asosiasi Intakindo)

Tempat USTK : (Diisi oleh asosiasi Intakindo)

Jenis Permohonan : (1) Baru (2) Perpanjangan (3) Reg. Ulang (Coret yang tidak perlu)

DATA UMUM
Nama : SYAUKANI SYAHRIZAL, ST. (dengan gelar)

No.KTP : 6371042707960005 (Lampirkan Copy KTP)

TTL : BANJARMASIN, 27 JULI 1996

No.NPWP : (lampirkan Copy NPWP)

Alamat lengkap : Jl. Padat karya komp.herlina anggrek VI no.56 Rt.25

Provinsi Kalimantan Selatan

Kabupaten/kota Kota Banjarmasin

Kode Pos 70122

PENDIDIKAN
Nama Sekolah/ PT : Universitas Lambung Mangkurat
Alamat lengkap : jl. Jenderal Ahmad Yani KM.35,5 Banjarbaru

Negara : Indonesia Provinsi : Kalimantan Selatan

Program Studi : Teknik Sipil

No. Ijazah : (lampirkan Legalisir Ijazah)

Jenjang : SMU DIII S1 S2 (Coret (X) yang tidak Perlu)

Tahun Lulus : 2019

DATA KURSUS ( Jika mengikuti kursus lebih dari 3 kali, dapat menyertakan semua Copy

Serifikat kursus tanpa mengisi data kursus)

Kursus 1
Penyelenggara :

Alamat :

Nama Kursus :

Tanggal sertifikat :

Tahun :

Negara :

Provinsi :

Kabupaten :

Kursus 2
Penyelenggara :

Alamat :

Nama Kursus :

Tanggal sertifikat :

Tahun :

Negara :

Provinsi :

Kabupaten :

Kursus 3
Penyelenggara :

Alamat :

Nama Kursus :
Tanggal sertifikat :

Tahun :

Negara :

Provinsi :

Kabupaten :

PENGALAMAN PROYEK
Periode (dari … sampai
Nama proyek Lokasi Provinsi dengan …) Jabatan
pekerjaan pembangunan gedung kantor 24 Juli 2014 s/d 12 Juli
Kalimantan Selatan pelaksana Lapangan
pemerintah kota Banjarmasin (multiyears) 2015

Pekerjaan Pembangunan SDN BELITUNG 1 Juli 2015 s/d 24 Oktober

Kalimantan Selatan 2015 pelaksana Lapangan
SELATAN 1 Banjarmasin

Paket Pekerjaan Rehab kantor/pagar 25 Juli 2016 s/d 12

UPTD /PKG Kecamatan Banjarmasin Barat Kalimantan Selatan Desember 2016 pelaksana Lapangan
(Lanjutan)

Pengawasan Modernisasi Prasarana 16 April 2018 s/d 11

Kalimantan Selatan Pengawas Lapangan
Laboratorium Balai Litbang Rawa November 2018

Manajemen Konstruksi Rumah Susun 25 April 2018 – 25

Kalimantan Selatan Pengawas Lapangan
Kabupaten Kotabaru Desember 2018

PENGALAMAN ORGANISASI
Organisasi 1
Nama Instansi :
Jabatan :
Alamat :
Jenis Instansi (V) : (1) Formal Pemerintah (2) Formal Swasta (3) Non Formal
Periode :
Deskripsi pekerjaan :

Organisasi 1
Nama Instansi :
Jabatan :
Alamat :
Jenis Instansi (V) : (1) Formal Pemerintah (2) Formal Swasta (3) Non Formal
Periode :
Deskripsi pekerjaan :

Organisasi 1
Nama Instansi :
Jabatan :
Alamat :
Jenis Instansi (V) : (1) Formal Pemerintah (2) Formal Swasta (3) Non Formal
Periode :
Deskripsi pekerjaan :
 FORM : M.01

IKATAN NASIONAL TENAGA AHLI KONSULTAN INDONESIA (INTAKINDO)

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
SEKRETARIAT : Jalan Mahoni No. 103 Komplek Banjar Indah Permai Banjarmasin Prov. Kal-Sel Kode
Telpon (0511)7652583, 7518195, Fax. (0511)3259223. Kode Pos. 70248 Formulir : M.01
E-mail : kalseldppintakindo@gmail.com, kalseldppintakindo2012@yahoo.com,
FB: Website : intakindokalsel.wordpress.com
DAFTAR ISIAN PENDAFTARAN ANGGOTA BIASA INTAKINDO
(Tulis dengan huruf balok)
Formulir dibuat rangkap Tiga (Copy 1 untuk DPN, Copy 2 untuk DPP, Copy 3 sebagai bukti penerimaan dokumen).
Dokumen lampiran dibuat rangkap dua, sebagai lampiran Formulir 1 dan 2.
Data Pribadi
Nama Lengkap Syaukani Syahrizal Jenis Kelamin Pria / Wanita *
Tempat Lahir Banjarmasin Tanggal Lahir 27 Juli 1996
Alamat Lengkap (rumah) jl. Padat karya komp.herlina anggrek vi no.56 rt.25 sungai andai

Kota/ Kabupaten Banjarmasin Provinsi kalimantan selatan Kode Pos 70122

No KTP/SIM * 6371042707960005 NPWP
Negara INDONESIA

Kontak pemohon Telphone Fax

(wajib di isi) rizal27gaul@gmail.com
Hp (Wajib) 081258250995 Email/ Jejaring sosial/FB/BB
Lampirkan rekaman identitas diri (KTP/SIM/Paspor dan Kartu Nama)
Perusahaan Tempat Kerja Terakhir (sebagai tenaga ahli pada badan usaha jasa konsultansi nasional/asing)

Nama Perusahaan PT. Gumilang Sajati

Jabatan pengawas lapangan
Bidang Keahlian gedung
Masa kerja Dari 16 april 2018 Sampai 11 november 2018
Alamat Perusahaan jl. Cikutra no.157 kav 2 komplek citra garden
Kota/ Kabupaten bandung Provinsi jawa barat Kode Pos 40124
Negara INDONESIA
Kontak (wajib di isi) Telphone 022 7107296 Fax 022 7107296
Email gumilangsajati@yahoo.com Jejaring Sosial
(Nama atasan/ pimpinanan/ pihak yang dapat mengkonfirmasikan keahlian pemohon)
Referensi

Lampirkan riwayat pengalaman kerja

Riwayat Pendidikan (Jika tidak mencukupi agar dilampirkan)
Bidang Studi Keahlian
Jurusan Fakultas
Tingkat D-III
Universitas/ Institut Negara/ propinsi
Lulus Tahun Gelar
Bidang Studi Keahlian gedung
Jurusan teknik sipil Fakultas teknik
Tingkat S-1
Universitas/ Institut universital lambung mangkurat Negara/ propinsi indonesia, kalimanta selatan
Lulus Tahun 2019 Gelar Sarjana Teknik
Bidang Studi Keahlian
Jurusan Fakultas
Tingkat S-2
Universitas/ Institut Negara/ propinsi
Lulus Tahun Gelar
Bidang Studi Keahlian
Jurusan Fakultas
Tingkat S-3
Universitas/ Institut Negara/ propinsi
Lulus Tahun Gelar
(Lampirkan Relaman Ijazah dan jika memungkinkan: transkrip akademis)

Demikianlah data/keterangan ini disampaikan dengan sebenar-benarnya untuk menjadi kelengkapan permohonan menjadi Anggota Biasa INTAKINDO dan dengan ini
menyatakan mamatuhi persyaratan-persyaratan keanggotaan sebagaimana ditetapkan dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga INTAKINDO.

Banjarmasin, 15 Maret 2019

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
Dokumen diterima
Verifikasi (Tgl):
Yang Bertanda tangan,
Tgl: Penerima:
Catataan Verifikasi:
Syaukani Syahrizal

………………………………………………………….
Nomor : Banjarmasin, 15 Maret 2019
Lampiran :

Kepada Yth :
Direktur Registrasi dan Hukum Badan Pelaksana LPJK Nasional / Manajer Eksklusif LPJK Provinsi *)
………………………………………………………………….
di.
Kalimantan Selatan

Perihal : Permohonan SKA/ Perpanjangan/ Registrasi ulang *)

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk :

Klasifikasi yang diminta

Arsitektur V Sipil Mekanikal Elektrikal Tata lingkungan Lain-lain

Sub Klasifikasi yang diminta :

V Muda Madya Utama

Sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,
Pemohon

Syaukani Syahrizal
Catatan: *) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1 Nama : Syaukani Syahrizal

2 Jabatan : Pengawas Lapangan

3 Alamat : Jl. Padat Karya Komp.Herlina Anggrek VI No.56 Rt.25 Sungai Andai

Banjarmasin Utara

4 Telp/Hp : 0812 5825 0995

5 Email : rizal27gaul@gmail.com

6 NRTA : ………………….……………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar

b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan
olehPemerintah / LPJK / Asosiasi Profesi.
c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan / atau
melanggar kode etik dan tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah / LPJK /
Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui SIKI LPJK Nasional.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, 15 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai

Syaukani Syahrizal

…………………………………………………….
………………………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN KEANGGOTAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Syaukani Syahrizal
Alamat :
jl. Padat Karya Komp.Herlina Anggrek VI No.56 RT.25 Sungai Andai Banjarmasin
No.KTP : 6371042707960005
Pekerjaan : pengawas lapangan
CV/PT : ……………..………………………………………………………………………………………
Alamat Kantor/ Telp : ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Email/ Sosial Media : ………………………………………………………………………………………………………

Bahwa terkait dengan permohonan menjadi Anggota Asosiasi INTAKINDO maka dengan ini kami
memberikan pernyataan sebagai berikut :

1 Bahwa setelah kami menjadi anggota Asosiasi Profesi INTAKINDO maka kami bersedia mengikuti semua
aturan dan persyaratan yang ditentukan oleh organisasi.

2
Bahwa kami bersedia memenuhi kewajiban administrasi serta kewajiban-kewajiban lainnya seperti yang
ditentukan oleh organisasi DPN INTAKINDO (pusat) dan juga oleh DPP INTAKINDO KAL-SEL (Daerah).

3 Bahwa kami bersedia untuk mendukung &ikut serta dalam setiap kegiatan organisasi terutama dalam hal
peningkatan keprofesian dalam bentuk seminar-seminar, short course, pelatihan, penataran, rapat kerja,
musyawarah daerah, dan kegiatan sejenis lainnya.

4 Bahwa kami bersedia untuk mengikuti kewajiban pelatihan kode etik organisasi sebagai syarat menjadi
Anggota INTAKINDO yang waktunya akan ditentukan kemudian.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan tandatangani dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 15 Maret 2019

Materai

Syaukani Syahrizal

………………………………………………….
…………………………………….

……………………………………

…………….
 SURAT PERNYATAAN KEANGGOTAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………..……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
No.KTP : …………...……………………………………………………………………………………………
Asosiasi asal : ……………...…………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : Tenaga Ahli
CV/PT : ……………..…………………………………………………………………………………………
………………………………………………...
Alamat Kantor/ Telp : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………..
Email/ Sosial Media : …………………………………………………………………………………………………………

Bahwa terkait dengan permohonan menjadi Anggota Asosiasi INTAKINDO maka dengan ini
kami memberikan pernyataan sebagai berikut :

1 Bahwa proses dan data-data persyaratan sertifikasi awal kami adalah dilakukan & terdapat padaAsosiasi
asal kami ………………………………………………& yang kami ajukan kepada LPJK adalah hanya
sebatas proses KONVERSI saja, sehingga hal kebenaran data adalah menjadi tanggung jawab kami dan
Asosiasi asal kami tersebut.

2 Bahwa setelah kami berpindah ke Asosiasi Profesi INTAKINDO maka kami bersedia mengikuti semua
aturan dan persyaratan yang ditentukan oleh organisasi.

3 Bahwa kami bersedia memenuhi kewajiban administrasi serta kewajiban-kewajiban lainnya seperti yang
ditentukan oleh organisasi DPN INTAKINDO (pusat) dan juga oleh DPP INTAKINDO KAL-SEL
(Daerah).
4 Bahwa kami bersedia untuk mendukung &ikut serta dalam setiap kegiatan organisasi terutama dalam
hal peningkatan keprofesian dalam bentuk seminar-seminar, short course, pelatihan, penataran, rapat
kerja, musyawarah daerah, dan kegiatan sejenis lainnya.

5 Bahwa kami bersedia untuk mengikuti kewajiban pelatihan kode etik organisasi sebagai syarat menjadi
Anggota INTAKINDO yang waktunya akan ditentukan kemudian.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan tandatangani dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………, Tgl…………………..20….

Materai

………………………………………………….
…………………………

……………………………
……………………………

………………………….

……………………………
Nomor : …...…………………...., …………...……… 20…
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth :
Ketua Umum……………………
………………………………………………………………….
di.
Tempat

Perihal : Pengunduran diri sebagai Anggota Asosiasi

Dengan ini kami sampaikan kepada saudara, bahwa terhitung sejak hari …………..….. tanggal
………………………………………………………………………………………………………………………
…...kami menyatakan :
*
Mengundurkan diri sebagai anggota ……………
(……………………………………………………………………… …………………………) Pusat/
Komda ……………………dengan no.Anggota ……………………………............ Sertifikat Keahlian
No………………………………………..Ahli…………………., yang ditetapkan di …………… tanggal
……..bulan……………………..tahun…………… dengan No. registrasi .............................................

*
Segala akibat pengunduran diri ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami; dan

* Dengan pengunduran ini kami tidak ada sangkut paut lagi dengan …………………
(………………………………………………………………………………………….) Pusat/ Komda
……………………………..
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas perhatian saudara kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,

_______________________

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

Tembusan Yth:
1 Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
2 Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Daerah
………...……… 20…
 SURAT PENGANTAR

KEPADA YTH,
LPJK PROVINSI DAERAH KALIMANTAN SELATAN
DI-
Tempat

Perihal : Permohonan Registrasi ulang/ Konversi SKA*)

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Registrasi ulang/

Konversi SKA *), sesuai dengan dokumen yang terlampir.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih

Hormat Saya,
Pemohon

………………………

*) Coret yang tidak perlu