PANDUAN

SERAH TERIMA ASUHAN PASIEN

(HAND OVER)

RUMAH SAKIT UMUM

TERE MARGARETH
MEDAN
TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatnya Panduan
Serah Terima Asuhan Pasien ( Hand Over ) di Rumah Sakit Umum Tere Margareth Medan
telah disusun dan diselesaikan sesuai dengan kebutuhan. Serah terima asuhan pasien ( Hand
Over ) adalah suatu cara dalam menyampaikan suatu laporan yang berkaitan dengan keadaan
pasien atau tindakan penyerahan dan penerimaan tugas antar shift

Panduan Serah Terima Asuhan Pasien ( Hand Over ) di rumah sakit dibuat dalam rangka
keselamatan pasien dengan tujuan dapat melaksanakan operan / timbang terima / serah terima
pasien dengan benar sehingga mencegah terjadinya kesalahan penanganan dan pemberian
pengobatan pada pasien.

Panduan ini akan dievaluasi kembali untuk dilakukan perbaikan / penyempurnaan sesuai
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan atau bila ditemukan hal-hal yang
tidak sesuai lagi dengan kondisi di RS Umum Tere Margareth Medan.

Atas kerjasama dan bantuan semua pihak kami mengucapkan terimakasih. Semoga Tuhan
Yang Maha Esa selalu memberi rahmat, taufik dan hidayah-Nya kepada kita semua.

Medan, 2020
Direktur RS Umum
Tere Margareth Medan

i
 DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ………………………………………………………………..….... i
DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………... ii
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TERE MARGARETH
MEDAN TENTANG
PANDUAN SERAH TERIMA ASUHAN PASIEN ( HAND OVER ) DI RUMAH
SAKIT UMUM TERE MARGARETH iii-v
MEDAN...............................................................................................
BAB I DEFINISI DAN TUJUAN ............................................................................ 1
A. Definisi .................................................................................................... 1 – 2
B. Tujuan ..................................................................................................... 2
BAB II RUANG LINGKUP ....................................................................................... 3
BAB III TATA LAKSANA ...………………………………………............................ 4
A. Metode Serah Terima Pasien di Rumah Sakit Umum Tere Margareth 4–7
Medan...............
B. Teknis Melaksanakan Serah Terima dengan SBAR ................................ 8 – 9
C. Alat yang Digunakan Untuk Serah Terima Pasien .................................. 9 – 12
D. Pelaksanaan Kegiatan Serah Terima ( Hand Over ) di Rumah Sakit ...... 12 – 13
E. Tempat Pelaksanaan Serah Terima Asuhan Pasien (Hand Over) ............ 14
BAB IV DOKUMENTASI …………………………………………………………... 15

ii
 RSU Tere Margareth
Jln. Ring-Road no 11-15. Telp 8226089
Medan

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TERE

MARGARETH MEDAN NOMOR / KEP-DIR / / / 2020

TENTANG

PANDUAN SERAH TERIMA ASUHAN PASIEN ( HAND OVER )

DI RUMAH SAKIT UMUM TERE MARGARETH MEDAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TERE MARGARETH MEDAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan rumah sakit sebagai
institusi pelayanan kesehatan yang berfokus pada pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien, pelayanan pasien dilakukan
Profesional Pemberi Asuhan sesuai kompetensi dan kewenangannya ;
b. bahwa untuk terlaksananya serah terima asuhan pasien (hand over) di
RS Umum Tere Margareth Medan, dibutuhkan ketentuan / aturan
penyampaian suatu laporan kondisi pasien secara baik dan benar, guna
mencegah kejadian yang tidak diharapkan sampai sentinel di rumah
sakit ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, dan b, perlu menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Tere Margareth Medan, tentang Panduan Serah Terima Asuhan Pasien
(Hand Over) di Rumah Sakit Umum Tere Margareth Medan ;

Mengingat : 1. Undang–Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang-Undang RI No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 34 tahun 2017 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1711 /MENKES/PER/ VI/2011
tentang Sistem Informasi Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/II/2008
tentang Rekam Medis
RSU Tere Margareth
Jln. Ring-Road no 11-15. Telp 8226089
Medan

9. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit, Edisi 1 ( SNARS 1 ),

KARS Kemkes RI, Tahun 2017
10. Keputusan Menteri Kesehatan No.631/MENKES/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di
Rumah Sakit
11. Keputusan Menteri Kesehatan No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
12. Keputusan Menteri Kesehatan No.72/MENKES/SK/II/2016 tentang
Standart Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit
 RSU Tere Margareth
Jln. Ring-Road no 11-15. Telp 8226089
Medan
:

MEMUTUSKAN:
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TERE MARGARETH
MEDAN TENTANG PANDUAN SERAH TERIMA ASUHAN PASIEN
(HAND OVER ) DI RUMAH SAKIT UMUM TERE MARGARETH
KEDUA : Panduan Serah Terima pada diktum kesatu, sebagai acuan bagi RS Umum
Tere Margareth Medan dalam melaksanakan serah terima asuhan pasien (
hand over ) antar PPA, antar berbagai layanan atau serah terima dari unit
rawat inap ke pelayanan penunjang dan pelayanan pendukung lain,
sebagaimanan tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Serah terima asuhan pasien ( Hand Over ) adalah suatu cara dalam
menyampaikan suatu laporan yang berkaitan dengan keadaan pasien atau
tindakan penyerahan dan penerimaan tugas antar shift, dengan tujuan :
1. Terdapat ketertiban administrasi dan keseragaman serah terima asuhan
pasien di RS Umum Tere Margareth Medan
2. Terlaksana serah terima asuhan pasien secara baik dan benar sesuai
ketentuan yang berlaku
3. Terlaksana pelayanan dan asuhan pasien secara terintegrasi dengan
memperhatikan mutu layanan dan keselamatan pasien
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 2020
DIREKTUR UTAMA,

dr. Hasahatan Simangunsong Sp.B

 BAB 1
DEFINISI DAN TUJUAN

A. DEFINISI

1. Serah Terima Asuhan Pasien ( Hand Over ) adalah tindakan penyerahan dan
penerimaan tugas antar shift yang dilakukan oleh perawat/ bidan baik diruang
perawatan,kamar bersalin,kamar operasi,kamar bayi baru lahir dan diruang
perina/NICU/PICU/ICU terkait dengan asuhan keperawatan yang meliputi hal-hal yang
sudah dilakukan dan hal-hal yang harus dilanjutkan untuk shift berikutnya.
2. Serah Terima Asuhan Pasien ( Hand Over ) adalah :
a. Suatu cara dalam menyampaikan sesuatu ( laporan ) yang berkaitan dengan
keadaan pasien.(Nursalam,2008)
b. Transfer tentang informasi ( termasuk tanggung jawab dan tanggung gugat ) selama
perpindahan perawatan yang berkelanjutan yang mencakup peluang tentang
pertanyaan, klarifikasi dan konfirmasi tentang pasien ( friesen,2008)

3. Komunikasi merupakan sebuah proses penyampaian informasi/pesan dari seorang

pengirim/pemberi informasi kepada penerima informasi melalui suatu cara tertentu
sehingga penerima informasi tersebut mengerti betul apa yang dimaksud oleh pemberi
informasi.

4. Komponen Komunikasi adalah unsur-unsur yang ada dalam komunikasi meliputi :

komunikator,komunikan,media,informasi/pesan dan feed back ( umpan balik ).

5. Komunikator ( pemberi informasi/ pesan ) adalah orang yang mengkomunikasikan/

menghubungkan suatu pesan kepada orang lain,
6. Komunikan ( penerima informasi/ pesan) adalah orang yang menerima pesan.

7. Informasi adalah pemberitahuan kabar/berita tentang suatu hal tertentu, dapat berupa
lisan,tertulis, atau keduanya sekaligus.

8. Pesan adalah perintah, nasehat,permintaan, atau amanat yang disampaikan lewat orang
lain.
9. Metoda adalah cara untuk melakukan suatu tugas atau membuat sesuatu hal

1
 10. Media adalah alat komunikasi yang berperan sebagai jalan yang dilalui informasi yang
disampaikan pengirim/ umpan balik yang disampaikan penerima, media dapat berupa
cetak maupun elektronik.

11. Feed back ( umpan balik ) adalah respon dari penerima terhadap pesan yang
diterimanya.

12. Pasien adalah orang yang memperoleh pelayanan kesehatan dirumah sakit
13. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesilaistik dan
dokter sub spesialis di Rumah Sakit
14. Perawat adalah sesorang yang telah lulus pendidikan tinggi keperawatan baik di dalam
maupun diluar negri yang diakui oleh pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
15. Bidan adalah seorang yang telah mnegikuti dan menyelesaikan pendidikan bidan yang
telah diakui pemerintah dan lulus ujian sesuai dengan persyaratan yang telah berlaku.
16. Staf klinis lain adalah tenaga kesehatan yang memeberikan asuhan langsung pada
17. Perawat Penanggung Jawab Pasien adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap
pasien saat bertugas.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
a. Terdapat ketertiban administrasi dan keseragaman serah terima asuhan pasien di RS
Umum Tere Margareth Medan
b. Terlaksana serah terima asuhan pasien secara baik dan benar sesuai ketentuan yang
berlaku

c. Terlaksana pelayanan dan asuhan pasien secara terintegrasi dengan memperhatikan

mutu layanan dan keselamatan pasien

2. Tujuan Khusus
a. Menyampaikan informasi dan masalah,kondisi dan keadaan pasien ( data fokus )
secara baik dan benar, terkait hal-hal yang sudah atau belum dilakukan dalam
asuhan kepada pasien
b. Menyampaikan hal-hal penting yang perlu segera ditindak lanjuti dan menyusun
rencana kerja di unit layanan lain

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Serah Terima Asuhan Pasien ( Hand Over ) adalah tindakan penyerahan dan penerimaan
tugas antar shift yang dilakukan oleh perawat/ bidan baik diruang perawatan,kamar
bersalin,kamar operasi,kamar bayi baru lahir dan diruang perina/NICU/PICU/ICU terkait dengan
asuhan keperawatan yang meliputi hal-hal yang sudah dilakukan dan hal-hal yang harus
dilanjutkan untuk shift berikutnya.

Panduan Serah Terima Asuhan Pasien ( Hand Over ) di RS Umum Tere Margareth Medan
disusun / dibuat dalam rangka keselamatan pasien dengan tujuan dapat melaksanakan operan /
timbang teri ma / serah terima pasien dengan benar sehingga mencegah terjadinya kesalahan
penanganan dan pemberian pengobatan pada pasien, dengan ruang lingkup dan tata urut sebagai
berikut :

A. Definisi dan Tujuan

B. Ruang Lingkup
C. Tata Laksana
1. Metode Serah Terima Pasien di RS Umum Tere Margareth Medan
2. Teknis Melaksanakan Serah Terima ( Hand Over )
3. Alat yang Digunakan Untuk Serah Terima Pasien
4. Pelaksanaan Kegiatan Serah Terima ( Hand Over ) di Rumah sakit
5. Tempat Pelaksanaan Serah Terima Asuhan Pasien (Hand Over)
D. Dokumentasi

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. METODE SERAH TERIMA PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM TERE

MARGARETH MEDAN (Miller, 1998; Sexton et al. 2004):

1. Verbal handover ( serah terima secara verbal )

a. Teknik yang digunakan pada saat serah terima secara verbal adalah SBAR
(Situation, Background, Assesment, Recomendation)
b. Siapkan berkas rekam medis pasien
c. Lakukan serah terima di Nurse Station secara verbal
d. Dokumentasikan apa yang diserahterimakan antar shift secara tertulis

2. Written handover ( serah terima tertulis )

a. Apa yang sudah diserahterimakan secara verbal harus didokumentasikan secara
tertulis
b. Pendokumentasian dapat dilakukan di formulir – formulir berikut sesuai dengan
kebutuhan :
1) Formulir CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi )
2) Formulir Tindakan dan Evaluasi Keperawatan
3) Formulir Plan of Care
4) Formulir Perioperative Nursing Care Plan
5) Formulir Transfer pasien antar ruangan/ instalasi rumah sakit
6) Formulir serah terima pasien dari instalasi rawat inap/ IGD ke instalasi
diagnostik/ terapi fisik
7) Formulir Rujukan Pasien
c. Formulir CPPT
1) Diisi oleh semua PPA yang memberikan asuhan kepada pasien dengan metode
SOAP/ ADIME dan diverifikasi oleh DPJP sebagai leader asuhan pasien
2) Digunakan juga sebagai bukti dokumentasi serah terima antar staf medis, jika
ada DPJP yang berhalangan visite/ memberikan asuhan medis kepada pasien
d. Formulir Tindakan dan Evaluasi Keperawatan :
1) Digunakan untuk serah terima antar shift oleh perawat/ bidan
2) Diisi saat serah terima di Nurse Station pada awal dinas

4
 3) Diisi dengan catatan rencana tindakan asuhan yang akan dilakukan terhadap
pasien selama shift berikutnya
4) Diisi oleh perawat yang akan dinas atau yang menerima serah terima pasien
5) Dilengkapi dengan nama dan tanda tangan penerima dan pemberi serah terima

e. Formulir Plan of Care

1) Diisi setiap hari oleh perawat shift pagi yang bertanggungjawab terhadap
pasien
2) Diisi sesuai dengan perencanaan asuhan seluruh PPA terkait
3) Diverifikasi oleh DPJP ( Dokter Penanggung Jawab Pasien ) dan juga dapat
menambahkan perencanaan dari hasil pemeriksaan/ pengobatan/ visiting yang
telah dilakukan.

f. Formulir Perioperative Nursing Care Plan

1) Khusus pada pasien rencana tindakan operasi digunakan serah terima khusus
pada pasien rencana tindakan operasi agar tidak terjadi kesalahan terdiri dari
Pre operatif, Intra operatif dan Paska Operatif
2) Diisi oleh perawat kamar operasi pada saat pasien akan dilakukan tindakan
operasi
3) Sebelumnya sudah dilakukan asesmen awal rawat inap
4) Formulir PNCP berisi tentang asesmen, diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi

g. Formulir Transfer pasien antar ruangan/ instalasi rumah sakit

1) Digunakan saat transfer antar ruangan/ instalasi sesuai dengan formulir transfer
2) Diisi oleh perawat pada saat pasien akan ditransfer ke ruangan/ instalasi
lainnya
3) Transfer dilakukan antar ruangan/ instalasi perawatan, dari IGD ke ruang
perawatan atau intensif, dan dari intensif ke ruangan/ instalasi perawatan
lainnya
4) Khusus intensif harus diisi indikasi masuk sesuai prioritas dan indikasi keluar
sesuai skala
5) Dilengkapi dengan tanda tangan dokter yang akan memindahkan pasien,
perawat yang memindahkan, dan perawat yang menerima

5
 h. Formulir serah terima pasien dari instalasi rawat inap/ IGD ke instalasi diagnostik/
terapi fisik
1) Digunakan pada saat perawat/ bidan mengantar pasien untuk dilakukan
tindakan pemeriksaan penunjang/ pemeriksaan diagnostik/ terapi fisik dengan
pasien ditinggalkan bersama dengan staf klinis di tempat yang dituju tersebut.
2) Hal yang diserahterimakan adalah keadaan umum pasien, TTV, penggunaan
oksigen, pengobatan atau terapi, risiko pasien (jatuh, depresi pernapasan,
mobilitas, fraktur atau ada masalah mobilisasi, dll.
3) Jika perawat/ bidan menunggui pasien selama dilakukan tindakan maka tidak
perlu serah terima pasien.

i. Formulir Rujukan Pasien

1) Digunakan pada saat merujuk pasien ke luar rumah sakit
2) Diisi oleh perawat yang merujuk termasuk kondisi pasien saat diperjalanan dan
saat diserahterimakan
3) Dilengkapi dengan cap dan tanda tangan rumah sakit yang dituju

3. Bedside handover ( serah terima di ruang rawat pasien)

a. Serah terima yang dilakukan di ruang rawat pasien antara perawat yang sudah dan
yang akan berdinas
b. Dilakukan setelah operan verbal dan operan tertulis, dan dapat juga dilakukan
bersamaan dengan secara verbal dan tertulis di depan pasien serta dapat melibatkan
pasien jika ada perencanaan pemeriksaan/ pengobatan misalnya untuk pemeriksaan
penunjang pasien memerlukan persiapan puasa/ perencanaan pemeriksaan
waktunya dll
c. Informasi yang diserahterimakan selama bedsite hand over adalah termasuk :
1) Tanggal dan alasan dirawat
2) Riwayat kesehatan pasien
3) Investigasi terkait kesehatan pasien
4) Pengobatan dan respon pasien
5) Rencana asuhan perawat dan respon pasien
6) Masalah keamanan dan keselamatan
7) Perencanaan pemulangan
8) Rekomendasi perawatan selanjutnya

6
 d. Pada saat serah terima didepan pasien, perawat memperkenalkan diri dan
menginformasikan sebagai penanggung jawab pasien selama shitf berjalan dan jika
ada masalah/ kebutuhan terkait bisa disampaikan.

4. Recorded handover ( serah terima terekam )

a. Dilakukan dengan cara merekam dengan tape recorder/ atau dengan media perekam
lainnya
b. Di rumah sakit Umum Tere Margareth cara ini tidak digunakan

B. TEKNIS MELAKSANAKAN SERAH TERIMA DENGAN SBAR

1. Dalam memberikan pelayanan kesehatan dirumah sakit, antar pemberi pelayanan

melaksanakan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik SBAR
(situation,background,asessment,recomendation) :

a. Situation
1) Sebutkan nama anda dan unit
2) Sebutkan identitas pasien, usia,
3) Sebutkan masalah pasien kondisi/ kebutuhan kriticalnya saja (misalnya sesak
nafas, nyeri dada, kondisi tidak stabil, panas tidak turun-turun, belum ada
progres perbaikan dll)

b. Background
1) Sebutkan diagnosis dan data klinis pasien sesuai kebutuhan/ kondisi pasien.
2) Status kardiovaskuler (Nyeri dada, tekanan darah,EKG, dsb)
3) Status respirasi (Frekuensi pernafasan, SpO2, analisa gas darah, dsb)
4) Status gastrointestinal (Nyeri perut, perdarahan,dsb)
5) Neurologis (GCS, Pupil)
6) Hasil laboratorium/pemeriksaan

c. Asessment
1) Sebutkan problem pasien tersebut
2) Problem kardiologi
3) Problem gastro-intestinal
4) Lain-lain

7
 d. Recomendation
1) Rekomendasi (pilih sesuai kebutuhan)
2) Pasien membutuhkan/ memerlukan sesuai kebutuhan misalnya antara lain:
 Pasien memelukan untuk dipindahkan ke ICU
 Pasien segera untuk dilakukan pemeriksaan kondisi emergensi/ gawat
daraurat/ masalah lain dan DPJP segera datang melihat pasien
 Dapat meminta dokter lain untuk melakukan pemeriksaan kepada pasien
jika kondisi/ posisi DPJP tidak memungkinkan untuk datang.
 Pasien membutuhkan untuk konsultasi ke dokter lain
 dll

3) Pemeriksaan atau terapi apa yang diperlukan :

 Foto rontgen
 Pemeriksaan analisa gas darah
 Pemeriksaan EKG
 Pemberian oksigenasi
 Beta 2 agonis nebulizer
2. Teknis SBAR dilakukan pada saat operan pasien dan saat melapor dokter via telepon

C. ALAT YANG DIGUNAKAN UNTUK SERAH TERIMA PASIEN

1. Formulir CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ) terdiri dari :
a. Tanggal dan waktu
b. Professional pemberi asuhan
c. Hasil asesmen - IAR dalam bentuk SOAP/ ADIME
d. Instruksi PPA termasuk pasca bedah
e. Review dan verifikasi DPJP

2. Formulir tindakan dan evaluasi keperawatan, terdiri dari :

a. Tanggal dan jam
b. Tindakan dan evaluasi keperawatan
c. Nama dan tanda tangan perawat
3. Formulir POC ( Plan Of Care )
Dibuat/ diisi oleh perawat shift pagi sesuai dengan perencanaan dan ditanda tangani
oleh DPJP dan dapat melakukan revisi perencanaan asuhan yang sedang berjalan:
a. Tanggal, jam/ perawatan hari ke ….. ( sesuaikan )

8
 b. Diagnosis kerja
c. Masalah kebutuhan/ prioritas
d. Kewaspadaan : standar/ kontak/ airborne/ droplet
e. Tim dokter
f. Pemeriksaan penunjang ( lab, radiologi, dll)
g. Prosedur/ tindakan ( bedah/ observasi, perbaikan kondisi, terapi cairan/ antibiotik
dll.
h. Nutrisi ( diet/ batasan cairan )
i. Aktifitas
j. Pengobatan ( sesuai rencana/ revisi pengobatan)
k. Asuhan keperawatan pasien.
l. Tindakan rehabilitasi medik ( ada/ tidak )
m. Konsultasi jika dibutuhkan
n. Sasaran yang dapat terukur sesuai dengan masalah yang ditemukan.
o. Tanda tangan dan nama perawat melakukan pengisian POC sesuai tanggal/ waktu
p. Ditanda tangani oleh dokter/ DPJP

4. Formulir PNCP ( Perioperative Nursing Care Plan ) terdiri dari pre operasi, intra
operasi, dan post operasi, yang masing – masing terdapat kolom :
a. Pre operative terdiri dari:
1) Pengkajian tentang pernafasan, tes darah capiller, perdarahan,TTV, GDS &
Leukosit, Otak/ syaraf puast kesadaran, GCS, skala nyeri, kandung kemih,
pencernaan , tulang/ ekstremitas dll dapat ditambahkan sesuai dengan hasil
pengkajian.
2) Diagnosa keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian/ asesmen.
3) Rencana tindakan sesuaikan dengan diagnosa keperawatan yang ada
4) Pada poin penilaian tentang implementasi
5) Evaluasi

b. Intra operatif
1) Pengkajian terdiri dari : jam masuk OK, Keluar OK, mulai anesesi dan selesai
anestesi, pernafasan, tes darah capiller, perdarahan,TTV, otak/ syaraf pusat:
kesadaran, GCS, skala nyeri, kandung kemih, pencernaan , tulang/ ekstremitas
dll sesuai dengan hasil pengkajian
2) Diagnosa keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian

9
 3) Rencana tindakan sesuai dengan diagnosa yang telah ditegakkan.
4) Tindakan sesuai dengan perencanaan tindakan
5) Evaluasi dilakukan sesuai dengan rencana tindakan, dan tindakan yang telah
dilakukan.
D. Post operasi/ paska operasi
1) Pengkajian meliputi jam masuk RR/ dipindahkan ke intensifis
2) Pernafasan sesuai dengan kondisi/ keadaan pasien, darah capilary refill, kulit,
perdarahan,TTV sesuai dengan hasil pemeriksaan TD, RR, suhu, Otak/ syaraf
pusat, kesadaran, GCS, Skala nyeri sesuai dengan hasil, Kandung kemih sesuai
dengan keadaan/ kondisi , Pencernaan sesuai dengan kondisi/ keadaan pasien,
Ektremitas sesuai hasil dll sesuai dengan hasil pengkajian
3) Diagnosa keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian
4) Rencana tindakan sesuai dengan diagnosa yang telah ditegakkan.
5) Tindakan sesuai dengan perencanaan tindakan
6) Evaluasi dilakukan sesuai dengan rencana tindakan, dan tindakan yang telah
dilakukan.
1. Formulir transfer pasien antar ruangan/ instalasi rumah sakit
a. Diagnosis
b. Nama DPJP
c. Tanggal masuk dan waktu
d. Tanggal pindah dan waktu
e. Dari ruang … ke ruang …
f. Indikasi masuk intensif
g. Indikasi keluar intensif
h. Resume keadaan pasien yang akan ditransfer
i. Rencana tindakan/ terapi selanjutnya
j. Masalah perawatan saat pindah
k. Rencana keperawatan selanjutnya
l. Keadaan pasien saat pindah
m. Diet… mobilisasi…
n. Pesanan khusus risiko
o. Penggunaan alat
p. Alat transport

10
 q. Dokumen yang diserahterimakan
r. Tanda tangan dokter, perawat memindahkan, dan perawat menerima

2. Formulir serah terima pasien dari instalasi Rawat Inap/ IGD ke instalasi penunjang/
pemeriksaan diagnostik/ terapi fisik, terdiri dari :
a. Tanggal dan jam transfer
b. DPJP
c. Diagnosis
d. Transfer untuk …
e. Keadaan pasien saat dilakukan transfer (kondisi pasien, TTV, pasien menggunakan
oksigen, pengobatan pada pasien, risiko pada pasien, lain – lain)
f. Pengawasan pada pasien (kondisi pasien, pengobatan/ terapi, gangguan gerak)
g. Nama dan tanda tangan perawat/ bidan yang melakukan transfer
h. Nama dan tanda tangan perawat yang menerima transfer
i. Serah terima setelah pemeriksaan diagnostik/ terapi fisik
j. Kondisi pasien
k. Nama dan tanda tangan perawat/ bidan yang menerima
l. Nama dan tanda tangan perawat yang menyerahkan

3. Formulir rujukan pasien

a. Nama pasien, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis
b. Tanggal masuk, tanggal pindah
c. Nama staf yang menyetujui penerimaan
d. RS dan alamat yang dituju, tanggal dan jam
e. Penanggung pembayaran
f. DPJP
g. Transportasi
h. Pendamping
i. Alasan pindah RS
j. TTV saat pindah
k. Alergi
l. Informasi medis
m. Resume klinis
n. Status kemandirian
o. Pemeriksaan/ perencanaan/ hasil

11
 p. Terapi saat pindah
q. Perubahan kondisi pasien dan status pasien
r. Resusitasi jika dibutuhkan
s. Penatalaksanaan resusitasi/ pernafasan buatan
t. Keadaan pasien saat dilakukan serah terima
u. Nama dan tanda tangan petugas yang menerima alih tanggungjawab
v. Nama dan tanda tangan petugas yang merujuk

E. PELAKSANAAN KEGIATAN SERAH TERIMA (HAND OVER) DI RUMAH

SAKIT

1. Serah terima antar staf medis

a. Serah terima antar staf medis ada pada CPPT dengan melihat CPPT sebelumnya
dan DPJP melakukan verifikasi pada form CPPT
b. Jika DPJP tidak dapat melakukan visite/ berhalangan DPJP akan menunjuk
pengganti dan diinformasikan kepada pasien/ kelurga, jika menyetujui pengganti
DPJP akan dihubungi.
c. Pasien / keluarga menyetujui/ menolak adanya pengganti DPJP terdokumentasi
pada KIE
d. DPJP pengganti melakukan pemeriksaan dan didokumentasikan pada CPPT hasil
pemeriksaan diinformasikan kepada pasien.
e. Jika pengganti DPJP ada instruksi baru/ usulan pemeriksaan/ pengobatan
diinformasikan kepada DPJP untuk dikethui/ disetujui.

2. Serah terima staf medis ke keperawatan/ staf klinis lainnya

a. Pelaksanaan serah terima staf medis ke keperawatan dan staf klinis lain dilakukan
di formulir Plan of Care dan CPPT
b. Formulir Plan of Care digunakan oleh seluruh PPA terkait asuhan pasien,
pencatatan dilakukan oleh perawat pada shift pagi setiap harinya dan diverifikasi
oleh DPJP
c. Komunikasi melalui formulir CPPT digunakan oleh seluruh PPA terkait asuhan
pasien, pencatatan dilakukan oleh seluruh PPA terkait asuhan pasien dan direview
dan verifikasi oleh DPJP

12
 3. Serah terima antar staf keperawatan/ bidan
a. Digunakan untuk serah terima antar shift oleh perawat/ bidan
b. Diisi saat serah terima di Nurse Station pada awal dinas
c. Diisi pada CPPT catat hal-hal ktitikal rencana tindakan/ pemeriksaan dll yang akan
dilakukan terhadap pasien selama shift berlangsung atau sift selanjutnya.
d. Diisi oleh perawat yang akan dinas atau yang menerima serah terima pasien
e. Dilengkapi dengan nama dan tanda tangan penerima dan pemberi serah terima pada
akhir catatan serah terima.

4. Serah terima antar PPA dan PPA lainnya ( termasuk ke luar rumah sakit )
a. Serah terima antar PPA dilakukan menggunakan formulir CPPT, Plan of Care,
transfer, dan Formulir serah terima pasien dari instalasi rawat inap/ IGD ke instalasi
diagnostik/ terapi fisik
b. Serah terima pasien keluar rumah sakit menggunakan formulir rujukan pasien

F. TEMPAT PELAKSANAAN SERAH TERIMA ASUHAN PASIEN (HAND OVER)

1. Serah terima antar unit di dalam rumah sakit ( rawat inap, rawat jalan, IGD, ruang
intensif, kamar operasi )
2. Serah terima dari unit rawat rawat inap, intensif dan IGD ke unit layanan diagnostik
atau unit tindakan seperti radiologi atau unit therapi fisik.
3. Serah terima saat merujuk pasien ke luar rumah sakit

13
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Serah terima asuhan pasien ( hand over ) yang sudah dilakukan didokumentasikan dalam
berkas rekam medis sesuai kebutuhan sebagai berikut :
a. Formulir CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi )
b. Formulir Plan of Care ( POC)
c. Formulir Perioperative Nursing Care Plan ( PNCP)
d. Formulir Transfer pasien antar ruangan/ instalasi rumah sakit
e. Formulir serah terima pasien dari instalasi rawat inap/ IGD ke instalasi diagnostik/
terapi fisik
f. Formulir Rujukan Pasien keluar RS

2. Dokumentasi serah terima dilengkapi dengan nama dan tanda tangan pemberi dan penerima
serah terima

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 2020

DIREKTUR,

dr. Hasahatan Simangunsong Sp.B

14
Referensi :
1. Guidance On Clinical Handover For Clinicians And Managers, Safe Handover: Safe
Patients (2006)
2. Clinical Handover At Nurse Shift Changes, Trust Wide Clinical Division Policy Document,
NHS (2017)
3. Communication During Patient Hand-Over, Patient Safety Solutions ; WHO (2017)
4. Nursing Handover For Adult Patients Guidelines, Conwy & Denbighshire NHS Trust (2009)
5. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit, Edisi 1, Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia (2017)

15