-0.

pj"yt ,,&t .9 dji)l I

" Sesungguhnya Agama yang diakui di sisi Alloh adalah Agama Islam "
Surat Ali Imron : 19

PERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM

Dengan ini saya ( nama ) :

Tempat / Tgl.lahir :

Alamat sekarang :

Pekerjaan :

Agama terdahulu '.

Dengan kesadaran dan keikhlasan sendiri menyatakan memeluk Agama Islam dengan membaca dua kalimat
Syahadat

oi|l J:-_l tr.3 ot {"ilJ oiU lt atr I or 't{J I

" Aku bersaksi tidak ada Tuhan selain Alloh, dan aku bersaksi bahwa Nabi Muhammad adalah utusan Alloh '
Setelah memeluk Agama Islam nama saya tetap :

Dinyatakan di :
Pada I{ariltanggal :

Penuntun Yang menyatakan

Saksi

Mengetahui
Kepala KUA Kecamatm Wates