BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Di Indonesia saat ini semakin merebak sarana-sarana yang menyediakan

berbagai pelayanan di bidang kecantikan/estetika penampilan. Salah satu dari
sarana itu adalah Salon Kecantikan. Dulu umumnya Salon Kecantikan hanya
menyediakan pelayanan untuk pemotongan rambut dan makeup, tetapi
sekarang juga memberikan pelayanan yang menjurus ke arah tindakan medik
dan mempergunakan tenaga dokter. Begitu juga di berbagai media cetak
banyak ditemukan berbagai promosi tentang jenis jasa perawatan kulit, wajah,
badan dan rambut, yang ditawarkan oleh sarana-sarana yang menamakan
dirinya sebagai Skin Care, Skin Center, Skin Clinic, Skin Care Center, Body
Care Center, Beauty Clinic, Esthetic Clinic, Slimming Center, Beauty Center
atau Beauty Salon dan lain lain sebutan, tergantung jenis pelayanan yang
tersedia dan keinginan pemilik/pengelolanya, dengan tenaga pelaksana yang
berlatar pendidikan rendah/menengah sampai dengan yang memiliki gelar
dokter, malah ada yang telah menyandang gelar pasca sarjana dan doktoral di
bidang kecantikan/kosmetologi.

Dari hasil survey yang dilakukan di 4 Klinik Kecantikan di 4 propinsi ( Bali,

Yogjakarta, Menado, Pontianak ) diperoleh hasil :
1. Tenaga pelaksana pelayanan medik di Klinik Kecantikan adalah dokter
yang tidak mempunyai kompetensi untuk tindakan medik tertentu
(melakukan tindakan spesialistik).
2. Jenis pelayanan di Klinik Kecantikan meliputi : perawatan wajah / facial,
suntikan pemutih, perawatan/pengobatan akne, pelangsingan dan
pembentukan tubuh (body slimming / firming), chemical peeling,
mikrodermabrasi, jet peel, cauter, terapi oksigen, mesoterapi, dll.
3. Jenis peralatan yang dimiliki Klinik Kecantikan : alat slimming, cauter listrik,
mikrodermabrator, laser, IPL dll
4. Instansi pemerintah yang memberikan izin opersional Klinik Kecantikan
berbeda antara satu daerah dengan daerah lain.

Dari hasil survey tersebut dapat disimpulkan bahwa Klinik Kecantikan telah
menyelenggarakan kegiatan pelayanan medik dan belum jelas siapa
penanggung jawab pengelolaannya. Sementara didalam Sistim Kesehatan
Nasional pelayanan kosmetik merupakan bagian dari upaya kesehatan
perorangan strata pertama.

1
 Departemen Kesehatan menyadari betul keadaan tersebut dengan
mempertimbangkan perkembangan masalah serta kecenderungan-
kecenderungan pembangunan kesehatan kedepan dan mewujudkan Visi
Depkes “Masyarakat yang mandiri untuk hidup sehat” dengan misi
“ Membuat Rakyat Sehat “ dengan nilai-nilai :
1. Berpihak pada rakyat
2. Bertindak cepat dan tepat
3. Kerjasama Tim
4. Integritas yang tinggi
5. Transparan dan akuntabilitas

Pembangunan kesehatan yang dapat berpihak pada masyarakat saat ini

haruslah diarahkan kepada pencapaian tujuan sebagai berikut :
1. Tersedianya tenaga yang professional / kompeten dan terampil sesuai
pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, dalam jumlah yang
memenuhi kebutuhan.
2. Tersedianya sarana pelayanan yang terjangkau semua lapisan masyarakat.
3. Terlaksananya upaya pelayanan yang bermutu, termasuk terjaminnya
keamanan (safety) baik bagi pasien, petugas maupun lingkungan.

Guna mencapai hal-hal tersebut diatas, perlu dilakukan penataan dan

pembinaan penyelenggaraan Klinik Kecantikan. Untuk itu perlu disusun suatu
pedoman penyelenggaraan Klinik Kecantikan yang akan menjadi acuan para
penyelenggara Klinik Kecantikan, pihak pemerintah maupun organisasi profesi
terkait.

B. Tujuan

Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk :

1. Terselenggaranya Klinik Kecantikan sebagai upaya meningkatkan

pelayanan kesehatan yang aman, bermanfaat, bermutu dan dapat
dipertanggung jawabkan.

2. Tersedianya acuan dalam pemberian izin operasional penyelenggaraan

Klinik Kecantikan.

3. Tersedianya panduan / acuan untuk melaksanakan pembinaan,

pengawasan dan pengendalian penyelenggaraan Klinik Kecantikan baik
oleh Depatemen Kesehatan maupun Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota serta organisasi profesi terkait.

4. Melindungi pasien / masyarakat / pemakai jasa dan tenaga pelaksananya

khususnya tenaga medik.

2
C. Sasaran

Pedoman ini disusun untuk digunakan bagi para pihak terkait yaitu :
- Departemen Kesehatan RI
- Dinas Kesehatan Propinsi / Kabupaten / Kota
- Instansi pemerintah terkait lainnya
- Pemilik, Penanggung Jawab dan Tenaga Pelaksana di Klinik Kecantikan
- Organisasi Profesi terkait

D. Pengertian

Agar untuk lebih memahami pedoman penyelenggaraan Klinik Kecantikan ini,

beberapa istilah yang tertulis dimaksudkan sebagai berikut :

- Klinik Kecantikan adalah satu sarana pelayanan kesehatan (Praktik dokter

perorangan / Praktik Berkelompok Dokter) yang bersifat rawat jalan dengan
menyediakan jasa pelayanan medik (konsultasi, pemeriksaan, pengobatan
dan tindakan medik) untuk mencegah dan mengatasi berbagai
kondisi/penyakit yang terkait dengan kecantikan (estetika penampilan)
seseorang, yang dilakukan oleh tenaga medik (dokter, dokter gigi, dokter
spesialis dan dokter gigi spesialis) sesuai keahlian dan kewenangannya.

- Salon Kecantikan adalah sarana pelayanan umum untuk pemeliharaan

kecantikan khususnya memelihara dan merawat kesehatan kulit, wajah,
badan, tangan dan kaki serta rambut, dengan menggunakan kosmetik
secara manual, preparatif, aparatif dan dekoratif yang dilakukan oleh ahli
kecantikan sesuai keahlian dan kewenangannya.

- Beautician / Aesthetician / Cosmetologist adalah orang yang berlatar

belakang pendidikan / telah mengikuti pendidikan dan pelatihan bidang
kecantikan umum yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional /
internasional yang diakui pemerintah serta dibukti dengan
sertifkat/ijazah/diploma.

- Dokter / dokter gigi adalah dokter / dokter gigi yang telah memiliki
kompetensi untuk melakukan pelayanan medik yang terkait dengan
kecantikan (estetika penampilan) setelah mengikuti pendidikan dan
pelatihan bidang kedokteran yang berhubungan dengan estetika
penampilan, kecantikan (estetika penampilan) medik minimal 96 jam yang
diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional / international atau
organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah serta dibuktikan
dengan sertifikat sesuai dengan pedoman pengembangan pendidikan
keprofesian berkelanjutan (P2KB) Ikatan Dokter Indonesia (IDI). Sertifikat
dari institusi pendidikan luar negeri harus mendapat pengesahan dari
Kolegium organisasi profesi terkait. Departemen Pendidikan Nasional.

3
 Alasan: untuk mencapai kompetensi melakukan pelayanan medik tidak
dapat dibatasi dengan 96 jam, tergantung jenis tindakan. Sedangkan
berdasarkan UUPK no. 29 kompetensi dokter disahkan oleh Kolegiumnya,
yang kemudian mengusulkan untuk mendapat sertifikat dari KKI. Isilah
pelatihan ilmu kecantikan dihilangkan karena dalam bidang kedokteran
tidak ada istilah ilmu kecantikan

- Dokter spesialis / dokter gigi spesialis adalah dokter spesialis/dokter gigi

spesialis yang berlatar pendidikan dengan bidang spesialisisasi yang diakui
oleh pemerintah dan ada hubungan dengan bidang kecantikan (estetika
penampilan) medik dan mendapat sertifikat kompetensi dari Kolegium
organisasi profesi terkait.
oleh kolegiumnya untuk kemudian mendapat sertfikat kompetensi khusus.
Alasan: misalnya dokter spesialis Kulit dan Kelamin tidak semua
mempunyai kompetensi melakukan liposuction. Memerlukan pelatihan
khusus dengan kurikulum dan modul yang disahkan Kolegiumnya.

Perlu ditambahkan dokter spesialis apa saja yang berkaitan dengan estetika
penampilan.

- Tindakan medik terbatas adalah semua tindakan yang bersifat medik untuk
bidang kecantikan (estika penampilan) yang bukan tindakan medik invasif
(operatif) dan dilakukan oleh tenaga medis sesuai dengan keahlian dan
kewenangannya.

- Tindakan invasif adalah semua tindakan medik yang bersifat operatif tanpa
narkose bius umum yang ada hubungannya dengan bidang kecantikan
(estika penampilan) dan dilakukan oleh tenaga medis sesuai dengan
keahlian dan kewenangannya.

- Organisasi profesi terkait adalah organisasi profesi kedokteran

(perhimpunan dokter profesi atau seminat) yang ada hubungan dengan
bidang kecantikan (estetik penampilan) medik yang diakui pemerintah.

- Kolegium organisasi profesi terkait adalah sesuai dengan yang tercantum

dalam UUPK no. 29.

E. Ruang lingkup

Ruang lingkup Klinik Kecantikan Estetika :

1. Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika lebih menekankan pada upaya
meningkatkan kesehatan dan keindahan / estetika penampilan
2. Upaya pelayanan kesehatan di Klinik Kecantikan Estetika meliputi aspek
rejuvenasi ??? (kata kurang tepat, karena seolah-olah hanya peremajaan,
sebaiknya ditambahkan aspek pencegahan) dan estetika penampilan
secara medik.

4
F. Landasan Hukum

1. Undang – Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

2. Undang – Undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
3. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Undang – Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
5. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2001 tentang Pembinaan dan
Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
6. Peraturan Pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang Pedoman Organisasi
Perangkat Daerah
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 920 tahun 1986 tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta di bidang Medik
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang
Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
9. Peraturan Menteri Kesehatan No 1419 tahun 2005 tentang
Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor: 131/Menkes/SK/II/2004 tentang
Sistem Kesehatan Nasional

5
 Bab BAB II

TATALAKSANA PENYELENGARAAN KLINIK KECANTIKAN ESTETIKA

A. Upaya Pelayanan Kesehatan

Upaya pelayanan kesehatan di Klinik Kecantikan Estetika adalah pelayanan

rawat jalan. Jika diperlukan pelayanan rawat inap, harus dirujuk / dilakukan di
rumah sakit yang mempunyai fasilitas sarana yang memadai.

Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Klinik Kecantikan Estetika terdiri

dari :

1. Penatalaksanaan Umum
2. Penatalaksanaan khusus :
2.1. Tindakan medik terbatas
Adalah tindakan rejuvenasi dan estetika penampilan secara medik
dengan bahan, obat dan peralatan yang telah teregistrasi di
Departemen Kesehatan.
2.2. Tindakan medik invasif (operatif) tanpa narkose bius umum.

B. Tipe Klinik Kecantikan Estetika

Istilah yang ditemukan untuk sarana yang menyediakan pelayanan kecantikan

di lapangan / masyarakat cukup banyak. Untuk mempermudah dan
menyamakankan istilah / nomenklatur untuk sarana-sarana tersebut,
selanjutnya digunakan istilah “Salon Kecantikan” untuk sarana yang
memberikan pelayanan kecantikan dilakukan oleh tenaga pelaksana dan
penanggung jawab teknis dari kalangan non medik. Dan isitilah “Klinik
Kecantikan Estetika” digunakan untuk sarana yang memberikan pelayanan
kecantikan (estetika penampilan) dilakukan oleh tenaga pelaksana dan
penanggung jawab teknis dari kalangan medik/dokter.

Untuk Salon Kecantikan diatur dalam pedoman tersendiri (dikeluarkan oleh

Direktorat Bina Kesehatan Komunitas Dirjen Bina Kesehatan Masyarakat
Depkes R.I.).

6
 Untuk menjaga mutu penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika dan
pemberian upaya pelayanan kesehatan yang profesional serta sesuai
kompetensi, maka Klinik Kecantikan Estetika dibagi dalam dua tipe sebagai
berikut :

1. Klinik Kecantikan Estetika Tipe Pratama

2. Klinik Kecantikan Estetika Tipe Utama

Klinik Kecantikan Estetika tipe Pratama adalah satu sarana Klinik Kecantikan
Estetika yang menyediakan jasa pelayanan tindakan medik terbatas yang
dilakukan oleh seorang dokter/dokter gigi (bersertifikat, sesuai butir D.
Pengertian) dengan penanggung jawab teknis adalah seorang dokter dengan
kompetensi yang sama. (bersertifikat, sesuai butir D. Pengertian).

Klinik Kecantikan Estetika tipe Utama adalah satu sarana Klinik Kecantikan
Estetika yang menyediakan jasa pelayanan tindakan medik terbatas dan
tindakan medik invasif (operatif) tanpa narkose bius umum yang dilakukan oleh
seorang dokter/dokter gigi/dokter spesialis/dokter gigi spesialis sesuai dengan
keahlian dan kewenangannya dengan penanggung jawab teknis adalah
seorang dokter (bersertifikat, sesuai butir D. Pengertian).

Penanggung jawab teknis hanya boleh bekerja sebagai penanggung jawab

teknis pada 1 (satu) Klinik Kecantikan Estetika saja dan bekerja purna waktu.
Apabila penanggung jawab teknis tidak berada di tempat secara terus menerus
lebih dari 1(satu) bulan tapi kurang dari 1 (satu) tahun, maka Klinik Kecantikan
Estetika bersangkutan harus memiliki penanggung jawab sementara yang
memenuhi persyaratan dan melaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota setempat. Selanjutnya bila penanggung jawab teknis tidak
berada di tempat secara menerus lebih dari 1 (satu) tahun, maka Klinik
Kecantikan Estetika yang bersangkutan harus mengganti penanggung jawab
teknisnya dengan penanggung jawab teknis baru.

C. Sarana Bangunan Fisik

1. Persyaratan umum:

Klinik Kecantikan Estetika harus mempunyai bangunan fisik yang permanen

dan tidak bergabung dengan tempat tinggal dan minimal memiliki ruangan
yang digunakan sebagai berikut :

1.1. Ruang Pendaftaran / Ruang Tunggu

1.2. Ruang Pelayanan Umum / Konsultasi Dokter
1.3. Ruang Tindakan: tergantung tipe klinik dan upaya pelayanan yang
diberikan, perlu ruang tindakan non steril untuk tindakan medis terbatas
dan ruang tindakan steril untuk tindakan medik invasif, serta ruang
darurat medik dan pasca tindakan.

7
 1.4. Ruang administrasi
1.5. Kamar mandi / WC
1.6. Ruang kegiatan lainnya

Luas ruang pelayanan umum / konsultasi dokter minimal 2 x 3 meter dan

luas ruang lainnya disesuaikan dengan kebutuhan. Semua ruangan harus
mempunyai ventilasi dan penerangan yang cukup.

2. Persyaratan khusus:

a. Ventilasi
 Ventilasi dapat menjamin peredaran udara di dalam
kamar/ruangan dengan baik
 Luas Ventilasi 1/3 x luas lantai ruangan
 Ventilasi harus dilengkapi dengan ventilasi mekanis
(AC, kipas angin, exhause fan)
 Besaran daya AC : 1 PK per 20 meter persegi

b. Tabung gas O2 harus tertutup, rapi dan bersih

Lokasi harus jauh dari saluran udara tegangan tinggi (kabel listrik
tegangan tinggi).

c. Dilengkapi APAR (Alat Pemadam Api Ringan) disesuaikan dengan luas

ruangan.

d. Pembuangan limbah
 Mempunyai sarana pembuangan air limbah yang memenuhi syarat
kesehatan (saluran penampungan air limbah/septic tank)
 Limbah padat, cair, dan gas yang bersifat B3 (Bahan Beracun
berbahaya) harus di kelola sesuai dengan ketentuan yang berlaku
 Limbah medik (padat dan cair) harus di kelola sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
 Limbah padat, cair dan gas tidak boleh melewati ambang batas yang
telah ditetapkan.

D. Peralatan Klinik Kecantikan Estetika

1. Peralatan medik
Peralatan medik yang dipakai di Klinik Kecantikan Estetika harus
memadai, terjamin mutu, manfaat, keselamatan dan kenyamanan serta
sudah teregistrasi di Departemen Kesehatan
Peralatan medik minimal yang harus dimiliki oleh Klinik Kecantikan
Estetika tipe Pratama dan tipe Utama adalah sebagai berikut : (lihat
tabel 1. dibawab ini)

8
 2. Penggunaan dan pemeliharaan:
- Tersedianya peralatan sesuai dengan tujuan penyelenggaraan Klinik
Kecantikan Estetika
 Penggunaan peralatan khusus harus dilakukan oleh tenaga
dokter/dokter gigi yang sudah terlatih dan bersertifikat (sesuai butir D.
Pengertian) dikeluarkan oleh institusi pendidikan/organisasi profesi
terkait.
 Peralatan yang dipergunakan harus dijaga kebersihannya sesuai
prosedur pemeliharaan alat.
 Untuk peralatan yang dapat dicuci, maka setiap habis dipergunakan
harus dicuci dengan menggunakan sabun, air bersih atau bahan
mengandung antiseptik atau desinfektan, kemudian dibilas dan
disterilkan.
 Peralatan harus diperiksa keamanannya oleh tenaga pelaksana / teknisi
yang bekerja di Klinik Kecantikan Estetika setiap kali sebelum
penggunaan. Pemeriksaan dan pemeliharaan semua peralatan secara
menyeluruh harus dilakukan pengecekan secara periodik minimal 6
(enam) bulan.
 Kalibrasi untuk instrumentasi tertentu harus dilakukan secara teratur
yang disesuaikan dengan frekwensi penggunaan instrumen tersebut.

Tabel 1 : Peralatan Medik (minimal) Klinik Kecantikan Estetika Tipe

Pratama dan Tipe Utama
Peralatan medik (minimal) Tipe Pratama Tipe Utama
1 Peralatan facial
- Manual + +
- Mekanik + +
- Elektrik + +
2 Peralatan perawatan badan
- Manual + +
- Mekanik ± +
- Elektrik ± +
3 Alat timbang badan + +
4 Meteran
- Tinggi badan + +
- Lingkar badan + +
5 Alat Sterilisasi
- Sterilsasi basah + +
- Sterilisasi kering ± +
- Autoclave - +
6 Peralatan elektrik akupuntur ± ±
7 Meja dan lampu Operasi / tindakan - +
8 Peralatan operasi / tindakan - +
9 Laser / IPL ± +
10 Dermabrator/Mikrodermabrator ± +
11 Sedot lemak - ±

9
12 Electric Cauter ± +
13 Skin analyzer + +
14 Dental Unit ± ±
15 Panaromic röntgen - ±
16 Peralatan implant apa? Gigi? - ±
17 Lampu Wood + +
Catatan : + artinya harus ada
- artinya tidak harus ada
± artinya dapat ada atau tidak ada

E. TENAGA PELAKSANA DI KLINIK KECANTIKAN ESTETIKA

Jenis dan jumlah tenaga pelaksana di Klinik Kecantikan Estetika adalah

sebagai berikut : (lihat tabel 2. dibawah ini)

Tabel 2. Tenaga Pelaksana (minimal) di Klinik Kecantikan Estetika

Tipe Pratama dan Tipe Utama

Tenaga Pelaksana Klinik Kecantikan Estetika

(minimal orang) Pratama Utama
1 Customer service 1 1
2 Administrasi 1 2
3 Junior Beautician 1 2
4 Senior Beautician ±1 1
5 Aesthetician/Cosmetologist ±1 1
6 Perawat 1 2
7 Dokter 1 3
8 Dokter gigi ±1 ±1
9 Dokter spesialis - ±1
10 Dokter gigi spesialis - ±1
11 Asisten Apoteker ±1 1
12 Apoteker ±1 1
Catatan : - artinya harus tidak ada
± artinya dapat ada atau tidak ada

Tenaga medik hanya diperbolehkan melakukan tindakan medik sesuai

standar kompetensi dan kewenangan yang dimilikinya.

Tenaga medik tersebut harus mempunyai surat izin praktek sesuai

dengan UUPK no. 29, yakni satu izin praktek untuk satu Klinik Kecantikan
Estetika. Mengundang dokter yang kompeten hanya untuk melakukan
tindakan khusus tidak diizinkan.

10
 Dokter yang bekerja sebagai tenaga pelaksana di Klinik Kecantikan Estetika
dapat merangkap sebagai penanggung jawab teknis Klinik Kecantikan Estretika
tersebut.

Klinik Kecantikan Estetika dapat mempekerjakan tenaga kerja asing.

Penggunaan tenaga kerja asing harus mengacu pada peraturan perundangan
yang berlaku.

F. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TENAGA PELAKSANA

1. PENANGGUNG JAWAB TEKNIS

1.1. Menyusun rencana kerja dan kebijaksanaan teknis Klinik Kecantikan

Estetika
1.2. Menentukan pola dan tata cara kerja
1.3. Memimpin pelaksanaan kegiatan Klinik Kecantikan Estetika
1.4. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi kegiatan Klinik
Kecantikan Estetika
1.5. Merencanakan, melaksanakan & mengawasi kegiatan mutu pelayanan

2. Tenaga Medik (Dokter/Dokter gigi/Dokter Spesialis/Dokter gigi Spesialis)

2.1. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik dengan penuh

tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
2.2. Melaksanakan pelayanan medik sesuai standar prosedur operasional,
standar pelayanan minimal, tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan
oleh pimpinan/penanggung jawab teknis Klinik Kecantikan Estetika.
2.3. Membuatkan rekam medik yang baik dan lengkap serta dapat
dipertanggung jawabkan.
2.4. Melaksanakan upaya pelayanan medik sesuai standar profesi dan
mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
2.5. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik Kecantikan
Estetika.

3. Tenaga Beautician (Junior/Senior Beautician, Aesthetician/Cosmetologist)

Junior Beautician = Penata Kecantikan, Senior Beautician = Ahli Kecantikan

3.1. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan kecantikan dengan

penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
3.2. Melaksanakan pelayanan kecantikan sesuai standar prosedur operasional,
standar pelayanan minimal, tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan
oleh pimpinan/penanggung jawab teknis Klinik Kecantikan Estetika.
3.3. Membuatkan catatan-catatan pelayanan kecantikan yang perlu pada
lembaran dalam rekam medik secara baik dan lengkap serta dapat
dipertanggung jawabkan.

11
 3.4. Melaksanakan upaya pelayanan kecantikan sesuai standar profesi dan
mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
3.5. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik Kecantikan
Estetika.
3.6. Melaksanakan dan menjaga keselamatan Klinik Kecantikan Estetika
meliputi keamanan dan kebersihan alat dan ruangan serta pencegahan
pencemaran lingkungan.

4. Perawat

4.1. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan keperawatan dengan

penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
4.2. Melaksanakan pelayanan keperawatan sesuai standar prosedur
operasional, standar pelayanan minimal, tata kerja dan kebijakan yang
telah ditetapkan oleh pimpinan/penanggung jawab teknis Klinik
Kecantikan Estetika.
4.3. Membuatkan catatan-catatan pelayanan keperawatan pada lembaran
dalam rekam medik secara baik dan lengkap serta dapat dipertanggung
jawabkan.
4.4. Melaksanakan upaya pelayanan keperawatan sesuai standar profesi dan
mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
4.5. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik Kecantikan
Estetika.
4.6. Melaksanakan dan menjaga keselamatan Klinik Kecantikan Estetika
meliputi keamanan dan kebersihan alat dan ruangan serta pencegahan
pencemaran lingkungan.

5. Apoteker

5.1. Bertanggung jawab penuh atas seluruh kegiatan kefarmasian di Klinik

Kecantikan Estetika.
5.2. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan kefarmasian dengan
penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
5.2. Melaksanakan pelayanan kefarmasian sesuai standar prosedur
operasional, standar pelayanan minimal, tata kerja dan kebijakan yang
telah ditetapkan bersama-sama dengan pimpinan/penanggung jawab
teknis Klinik Kecantikan Estetika.
5.3. Membuatkan catatan-catatan yang perlu secara baik dan lengkap serta
dapat dipertanggung jawabkan.
5.4. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian sesuai standar profesi dan
mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
5.5. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik Kecantikan
Estetika.

12
6. Asisten Apoteker

6.1. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan kefarmasian dengan

penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
6.2. Melaksanakan pelayanan kefarmasian sesuai standar prosedur
operasional, standar pelayanan minimal, tata kerja dan kebijakan yang
telah ditetapkan oleh Apoteker dan pimpinan/penanggung jawab teknis
Klinik Kecantikan Estetika.
6.3. Membuatkan catatan-catatan yang perlu secara baik dan lengkap serta
dapat dipertanggung jawabkan.
6.4. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian sesuai standar profesi dan
mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
6.5. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik Kecantikan
Estetika.
6.6. Melaksanakan dan menjaga keselamatan Klinik Kecantikan Estetika
meliputi keamanan dan kebersihan alat dan ruangan serta pencegahan
pencemaran lingkungan.

7. Tenaga Administrasi

7.1. Melaksanakan pekerjaan adminstrasi dengan penuh tanggung jawab

sesuai dengan tugas yang diberikan.
7.2. Membantu melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik
Kecantikan Estetika.

8. Customer Service

8.1. Melaksanakan pekerjaan kehumasan dengan penuh tanggung jawab

sesuai dengan tugas yang diberikan.
8.2. Membantu melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik
Kecantikan Estetika.

G. Obat-obatan di Klinik Kecantikan Estetika

Klinik Kecantikan Estetika dapat memiliki satu sarana farmasi, yang digunakan
untuk menyimpan obat-obatan dan bahan medik habis pakai yang diperlukan
dalam rangka pelaksanaan pelayanan kecantikan/estetika medik, juga untuk
mengolah, meracik dan mengedarkan obat-obatan oral dan topikal (kecuali
obat-obatan golongan narkotik) kepada para pasien dengan resep dari tenaga
medis (dokter/dokter gigi/dokter spesialis/dokter gigi spesialis) yang bekerja di
klinik tersebut.
Sarana farmasi yang berada dalam Klinik Kecantikan Estetika tidak boleh
melayani resep yang berasal dari tenaga medis yang bekerja di luar klinik
tersebut.
Sarana farmasi ini wajib dipimpin oleh seorang apoteker, yang bertanggung
jawab atas seluruh kegiatan kefarmasian didalam klinik.

13
H. Lain-lain

Kepemilikan Klinik Kecantikan Estetika diperbolehkan secara :

1. Perorangan
2. Badan usaha yang sah secara hukum (Perseroan Terbatas, yayasan atau
koperasi)

Penanggung jawab Klinik Kecantikan Estetika harus membuat daftar nama-

nama tenaga medis yang bekerja di klinik tersebut.
Klinik Kecantikan Estetika wajib membantu program pemerintah di bidang
pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Iklan yang dilakukan oleh Klinik Kecantikan Estetika tidak boleh bertentangan
dengan etika profesi medis dan norma yang berlaku dalam masyarakat serta
peraturan perundangan yang berlaku.

14
 BAB III

TATA CARA PERIZINAN KLINIK KECANTIKAN ESTETIKA

Izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan

Kabupaten / Kota dengan tata cara sebagai berikut :

A. Izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika

baru

Pengelola Klinik Kecantikan Estetika melengkapi persyaratan sbb:

1. Surat permohonan dari pemilik / pimpinan Klinik Kecantikan Estetika

2. Akte pendirian Klinik Kecantikan Estetika berbadan hukum atau KTP (untuk
kepemilikan perorangan)
3. Fotokopi NPWP
4. Fotokopi Sertifikat tanah dan IMB
5. Fotokopi Surat Persetujuan Tetangga, sedangkan untuk Klinik Kecantikan
Estetika tipe Utama diperlukan Izin gangguan/HO dari Pemerintah
Kabupaten/Kota
6. Fotokopi perjanjian pemusnahan/pengelolaan limbah medik dengan tempat
yang memiliki pengolahan limbah medik yang memenuhi syarat
7. Fotokopi surat perjanjian sewa menyewa (minimal 2 tahun)
8. Penanggung jawab teknis medis :
- Surat Pengangkatan sebagai Penanggung jawab teknis medik
- Surat Pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medik
- Fotokopi KTP setempat
- Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter (legalisasi oleh Konsil Kedokteran
Indonesia)
- Fotokopi Surat Izin Praktik
- Fotokopi Sertifikat pendidikan dan pelatihan ilmu kecantikan / estetik
medik minimal 96 jam yang masih berlaku (5 tahun terakhir)
9. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku yang ditanda-
tangani oleh pemilik dan penanggung jawab teknis medis
10. Daftar tarif dan jenis pelayanan
11. Daftar peralatan
12. Peta lokasi dan denah bangunan / ruangan
13. Daftar obat kosmetik, obat-obatan dan implan yang digunakan
14. SOP (Standar Operation Prosedur) yang ditanda-tangani oleh penanggung
jawab teknis medis
15. Mempunyai Ikatan Kerjasama dengan RS Rujukan (untuk Klinik Kecantikan
Estetika tipe Utama)
16. Blanko rekam medis dan Inform consent

15
17. Daftar ketenagaan :
17.1. Dokter / Dokter gigi
- Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter (legalisasi oleh Konsil
Kedokteran Indonesia)
- Fotokopi Surat Izin Praktik
- Fotokopi Sertifikat pendidikan dan pelatihan ilmu kecantikan /
estetik medik minimal 96 jam yang disahkan Kolegium organisasi
profesi terkait, yang masih berlaku (5 tahun terakhir)
17.2. Dokter spesialis / dokter gigi spesialis
- Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter (legalisasi oleh Konsil
Kedokteran Indonesia)
- Fotokopi Surat Izin Praktik
17.3. Perawat
- Fotokopi Surat Izin Perawat
- Fotokopi Surat Izin Kerja untuk perawat
17.4. Beautician / Aesthetician / Cosmetologist
- Fotokopi Surat Izin Kerja sebagai Junior Beautician atau Senior
Beautician atau Aesthetician / Cosmetologist (lihat pedoman
salon kecantikan)
17.5. Apoteker
- Fotokopi KTP setempat
- Fotokopi Surat Izin Kerja / Surat Penugasan Apoteker
- Surat Pengangkatan sebagai penanggung jawab sarana farmasi
- Surat Pernyataan Apoteker hanya melayani resep asal dalam
klinik dan tidak melayani resep asal luar klinik serta tidak
melayani obat-obatan golongan narkotika
17.6. Asisten Apoteker
- Fotokopi Surat Izin Kerja Asisten Apoteker

Perpanjangan izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika

1. Izin penyelenggaraan berlaku untuk masa waktu 5(lima) tahun
2. Persyaratan perpanjangan izin : sama seperti pengurusan izin baru dengan
melampirkan izin penyelenggaraan yang lama.
3. Permohonan perpanjangan izin harus dilakukan selambat-lambatnya 3 (tiga)
bulan sebelum habis masa izin Klinik Kecantikan Estetika.

Pergantian nama dan lokasi Klinik Kecantikan Estetika

Persyaratan sama seperti pengurusan izin baru

Peningkatan atau perubahan tipe Klinik Kecantikan Estetika

Persyaratan sama seperti pengurusan izin baru

Pergantian penanggung jawab teknis medik Klinik Kecantikan Estetika

16
 Persyaratan : Surat permohonan tentang penggantian penanggung jawab
teknis medik dengan melampirkan persyaratan sebagaimana
disebut pada A. 10 dan 11 diatas.
B. Tata Cara Permohonan izin Klinik Kecantikan Estetika

1. Permohonan izin Klinik Kecantikan diajukan Pemilik/Pimpinan Klinik

Kecantikan Estetika kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dengan menggunakan contoh Formulir Model KC-1;
2. Dengan menggunakan formulir KC-2 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja setelah menerima
permohonan (Berkas lengkap), menugaskan Tim Dinas Kesehatan untuk
melakukan pemeriksaan setempat terhadap kesiapan Klinik Kecantikan
Estetika untuk melakukan kegiatan;
3. Tim Dinas Kesehatan kabupaten/Kota selambat-lambatnya 6 (enam) hari
kerja setelah penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
melaporkan hasil pemeriksaan setempat dalam bentuk Berita Acara
Pemeriksaan.
4. Dalam jangka waktu 12 (dua belas) hari kerja setelah diterima laporan hasil
pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada nomor 3 memenuhi
persyaratan, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengeluarkan izin
penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika.
5. Dalam hal hasil pemeriksaan Tim Dinas Kesehatan dimaksud pada nomor 3
masih belum memenuhi syarat, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dalam waktu 12 (dua belas) hari kerja mengeluarkan surat penundaan;
6. Terhadap Surat Penundaan sebagaimana dimaksud dalam nomor 5,
Pemilik/Pimpinan Klinik Kecantikan Estetika diberi kesempatan untuk
melengkapi persyaratan yang belum dipenuhi selambat-lambatnya dalam
jangka waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat penundaan,
7. Terhadap permohonan izin Klinik Kecantikan Estetika yang ternyata tidak
memenuhi persyaratan dimaksud tersebut diatas, maka Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dalam jangka waktu selambat-lambatnya
selama 12 (dua belas) hari kerja wajib mengeluarkan Surat Penolakan
disertai dengan alasan -alasannya.

C. Sertifikasi

1. Beautician/Aesthetician/Cosmetologist
 Memiliki sertifikat / ijazah / diploma kursus/pelatihan yang relevan/sah
yang dikeluarkan oleh Departemen Pendidikan Nasional / Institusi
pendidikan yang telah diakui secara international.
 Sertifikat Tata Kecantikan Kulit tingkat Terampil yang dikeluarkan oleh
Departemen Pendidikan Nasional wajib dimiliki oleh seorang Junior
Beautician (Penata Kecantikan). Seorang Senior Beautician (Ahli
kecantikan) wajib memiliki sertifikat Tata Kecantikan Kulit tingkat Mahir
yang dikeluarkan oleh Departemen Pendidikan Nasional. Diploma dari

17
 lembaga pendidikan international CIDESCO diperlukan untuk seorang
yang bekerja sebagai Aesthetician / Cosmetologist.
 Beautician / Aesthetician / Cosmetologist wajib mengikut perkembangan
ilmu dan teknologi kecantikan / estetika melalui seminar / simposium /
kursus, yang dibuktikan dengan sertifikat.
 Sertifikat / ijazah / diploma harus selalu dipasang / disimpan di Klinik
Kecantikan Estetika.

2. Dokter / Dokter gigi

 Memiliki sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang kecantikan (estetika
penampilan) medik minimal 96 jam yang diselenggarakan oleh institusi
pendidikan nasional / international atau organisasi profesi terkait dan
Sertifikat dari institusi pendidikan/pelatihan luar negeri harus mendapat
pengesahan dari Departemen Pendidikan Nasional.  disesuaikan
dengan usulan di bab terdahulu diganti menjadi:
 Memiliki kompetensi untuk melakukan pelayanan medik yang terkait
dengan kecantikan (estetika penampilan) setelah mengikuti pendidikan
dan pelatihan bidang kecantikan (estetika penampilan) medik minimal 96
jam yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional /
international atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah
serta dibuktikan dengan sertifikat sesuai pedoman P2KB IDI. Sertifikat
dari institusi pendidikan luar negeri harus mendapat pengesahan dari
Kolegium organisasi profesi terkait.
 Materi pendidikan dan pelatihan tersebut hanya mencakup untuk
tindakan medis terbatas di Klinik Kecantikan Estetika.

 Sertifikat pendidikan dan pelatihan kecantikan/estetika medik minimal 96

jam ini hanya berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun sejak dikeluarkan dan
harus diperbaharui dalam rangka mengikuti perkembangan ilmu dan
teknologi kecantikan/estetika medik, selain sertifikat
seminar/simposium.sesuai pedoman P2KB IDI.
 Sertifikat pendidikan dan pelatihan kecantikan/estetika medik minimal 96
jam yang berlaku pada saat pengurusan perizinan adalah sertifikat
didapatkan dalam 5 (lima) tahun terakhir.
 Diberikan masa peralihan 2 (dua) tahun sejak pedoman ini diterbitkan,
para dokter/dokter gigi wajib memiliki sertifikat pendidikan dan pelatihan
kecantikan/estetika medik minimal 96 jam.
 Selama masa peralihan tersebut, para dokter/dokter gigi dapat
mengurus perizinan dengan melampirkan bukti sertifikat pendidikan dan
pelatihan kecantikan/estetika medik tanpa ada batasan lama waktu
pendidikan dan pelatihan.
 Sertifikat harus selalu dipasang / disimpan di Klinik Kecantikan Estetika.

18
 Bab BAB IV

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Kegiatan pencatatan dan pelaporan di Klinik Kecantikan Estetika merupakan

suatu proses untuk mendapatkan data dan informasi yang dibutuhkan untuk
kepentingan operasional penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika pada
umumnya. Oleh karena itu data dan informasi yang dihasilkan harus akurat, tepat
waktu, dan dapat dipercaya.

4.1 Pencatatan

Adapun pencatatan yang diperlukan pada Klinik Kecantikan Estetika meliputi :

A. Rekam Medik

Rekam Medik merupakan data-data medik pasien tertulis, yang dapat

dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum. Oleh Karena itu
setiap pasien yang memerlukan tindakan kecantikan/estetik medik harus
memiliki rekam medik yang diisi secara singkat tetapi lengkap. Rekam
Medik harus disimpan sedemikian rupa sehingga tidak dapat dilihat atau
dibaca oleh orang yang tidak berhak, seperti oleh pasien lainnya, karena itu
sebaiknya disimpan di lemari tersendiri, tetapi mudah diambil kembali bila
diperlukan.

Rekam Medik menjelaskan keterangan / informasi yang cukup, akurat dan

lengkap tentang :
1. Identitas (nama, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, pekerjaan)
2. Anamnesa
3. Perjalanan penyakit
4. Hasil pemeriksaan klinis yang ditemukan
5. Hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan
6. Dokumentasi hasil pemeriksaan
7. Diagnosis penyakit dan rencana terapi
8. Terapi dan tindakan medik yang diberikan serta
proses pengobatan
9. Rujukan
10. Rencana tindak lanjut
11. Persetujuan tindakan medik (pada tindakan
medik yang berisiko tinggi / memerlukan biaya mahal dll. )
12. Hal-hal penting lainnya :
- Asupan pendapat dari sejawat lain “second opinion” bila ada

19
 - Tindakan operasi yang pernah dilakukan.
- Alergi terhadap obat/zat tertentu
- Lembaran untuk catatan keperawatan dan catatan
pelayanan oleh beautician/aesthetician/cosmetologist

B. Informed Consent /Persetujuan tindakan medik

Informed Consent adalah persetujuan untuk tindakan medik yang akan
dilakukan tenaga medik terhadap pasien. Persetujuan diberikan oleh pasien
setelah yang bersangkutan mendapat penjelasan secara lengkap dari
tenaga medik yang sekurang-kurangnya mencakup :
- Diagnosis dan tata cara tindakan medik
- Tujuan tindakan medik yang dilakukan
- Alternatif tindakan lain dan resikonya
- Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
- Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
Informed consent / Persetujuan tindakan medik dilakukan secara tertulis
untuk kasus-kasus yang memerlukan :
1. Tindakan medik yang berisiko tinggi
2. Tindakan medik invasif (operatif)
3. Memerlukan biaya mahal

Format Informed Consent : dapat dibuat oleh Organisasi Profesi

4.2. Pelaporan dan laporan tribulanan

Jenis pelaporan tribulanan yang harus diberikan oleh Klinik Kecantikan

Estetika kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang selanjutnya
meneruskannya ke Dinas Kesehatan Propinsi dan Direktorat Pelayanan
Medik Dasar Dirjen Yanmed DepKes R.I. sebagai berikut : (Lihat Tabel 3 :
Laporan Triwulan)

20
 Tabel 3 : Laporan Triwulan Klinik Kecantikan Estetika

4.2.1. Laporan Kasus Penyakit menurut golongan umur

Golongan Umur (tahun)

No Kasus Penyakit 0–5 >5 – 15 > 15 - 40 >40 - 60 > 60
1. Akne
2. Parut Akne
3. Hiperpigmentasi
4. Penuaan Kulit
5. Nevus
6. Keratosis Seboroik
7. Veruka / Kutil
8. Bau badan
9. Hiperhidrosis
10. Selulit
11. Stretch Mark
12. Kerontokan rambut
13. Ketombe
14. Keloid
15. Tatto
16. Hirsutisme
17. Obesitas
18.
19.
20.

21
4.2.2. Laporan Kasus Penyakit menurut jenis kelamin

Jenis Kelamin
No Kasus Penyakit Laki-laki Perempuan
1. Akne
2. Parut Akne
3. Hiperpigmentasi
4. Penuaan Kulit
5. Nevus
6. Keratosis Seboroik
7. Veruka / Kutil
8. Bau badan
9. Hiperhidrosis
10. Selulit
11. Stretch Mark
12. Kerontokan rambut
13. Ketombe
14. Keloid
15. Tatto
16. Hirsutisme
17. Obesitas
18.
19.
20.

22
4.2.3. Laporan tindakan medik menurut golongan umur

Golongan Umur (tahun)

No Tindakan Medik 0 - >5 - >15 - >40 - > 60
5 15 40 60
1. Facial
- manual
- mekanik
- elektrik
2. Perawatan badan
- manual
- mekanik
- elektrik
3. Dermabrasi
4. Mikrodermabrasi
5. Chemical Peeling
- Superfisial
- Medium
- Deep
6. Dengan Laser
7. Dengan IPL
8. Dengan LHE
9. Dengan Cauter
10. Filler Augmentasi
11. Mesoterapi
12. Tindakan operasi
1. ………………..
2………………….
3. dst
13. Liposuction
14. Suntik Botox
15. Implan
16.
17.
18.

23
4.2.4. Laporan tindakan medik menurut jenis kelamin

Jenis Kelamin
No Jenis Tindakan Medik Laki-laki Perempuan
1. Facial
- manual
- mekanik
- elektrik
2. Perawatan badan
- manual
- mekanik
- elektrik
3. Dermabrasi
4. Mikrodermabrasi
5. Chemical Peeling
- Superfisial
- Medium
- Deep
6. Dengan Laser
7. Dengan IPL
8. Dengan LHE
9. Dengan Cauter
10. Filler Augmentasi
11. Mesoterapi
12. Tindakan operasi
1. ………………..
2………………….
3. dst
13. Liposuction
14. Suntik Botox
15. Implan
16.
17.
18.

24
 BAB V

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN KLINIK KECANTIKAN ESTETIKA

A. Pembinaan

Dalam rangka terselenggaranya Klinik Kecantikan Estetika yang bermutu,

profesional dan pemberian perlindungan kepada masyarakat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku perlu dilakukan pembinaan,
baik terhadap para pimpinan / penanggung jawab Klinik Kecantikan Estetika
maupun terhadap para tenaga medik dan tenaga pelaksana lainnya yang
memberi kegiatan pelayanan di Klinik Kecantikan Estetika.

Pembinaan diarahkan untuk:

1. Meningkatkan mutu pelayanan Klinik Kecantikan Estetika.
2. Melindungi masyarakat atas pelayanan/tindakan medik yang diterimanya.
3. Memberikan kepastian hukum bagi masyarakat dan dokter serta pimpinan
Klinik Kecantikan Estetika.

Pembinaan terhadap penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika dilakukan

oleh pemerintah pusat (Departemen Kesehatan, Konsil Kedokteran Indonesia),
pemerintah daerah (Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota) dan organisasi profesi terkait sesuai dengan tugas dan
kewenangan masing-masing.

Dalam rangka pembinaan terhadap tenaga medik yang memberi pelayanan

medik di Klinik Kecantikan Estetika dapat dilakukan audit medik oleh organisasi
profesi terkait dan atau bekerja sama dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Cara-cara pembinaan yang diberikan dapat dalam bentuk :

1. Penyuluhan (Komunikasi Informasi dan Motivasi)
2. Penataran / Pelatihan
3. Supervisi

B. Pengawasan

25
Adalah kegiatan untuk memastikan dan menjamin bahwa tujuan dan kegiatan
penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika akan dan telah terlaksana sesuai
dengan kebijakan, rencana, dan peraturan perundangan yang berlaku.

Pengawasan ini berguna untuk melindungi semua pihak supaya tetap menjaga
kualitas layanannya, sehingga bila terdapat ketidaksesuaian segera dapat
diketahui dan diintervensi.
Pengawasan dilakukan terhadap seluruh tenaga pelaksana, jenis pelayanan,
metode pelayanan, kemampuan keamanan peralatan (kalibrasi), bahan,
bangunan dan sarana pendukung lainnya.
Pengawasan dilaksanakan oleh pemerintah pusat (Departemen Kesehatan,
Konsil Kedokteran Indonesia), pemerintah daerah (Dinas Kesehatan Propinsi
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota) sesuai dengan tugas dan kewenangan
masing-masing dan dapat berkoordinasi dengan organisasi profesi terkait.

Agar pengawasan dapat berhasil guna dan berdayaguna, hasil pengawasan

harus dijadikan bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk:

a.) Menghentikan dan meniadakan kesalahan, penyimpangan, penyelewengan

dan ketidak-tertiban dalam penyelenggraan Klinik Kecantikan Estetika.
b.) Mencegah terulangnya kembali kesalahan, penyimpangan dan
penyelewengan, serta ketidak-tertiban dalam pelayanan medik di Klinik
Kecantikan Estetika.
c.) Mencari pemecahan dan cara yang lebih baik dalam meningkatkan kegiatan
pelayanan medik di Klinik Kecantikan Estetika.
d.) Perpanjangan izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika.

Dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan dapat dibentuk satu tim

khusus, yang minimal terdiri dari unsur Dinas Kesehatan ( Propinsi / Kabupaten
/ Kota ) dan organisasi profesi terkait, dengan tugas dan wewenang sebagai
berikut :

1. Memberikan pembinaan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Klinik

Kecantikan Estetika.
2. Memberi himbauan, teguran atau peringatan kepada tenaga medik dan
tenaga pelaksana lainnya yang memberikan upaya pelayanan kesehatan
tidak sesuai dengan standar perizinan yang berlaku, peringatan diberikan
paling banyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu 1 (satu) bulan dan bila
tidak menunjukkan adanya perbaikan sikap, direkomendasikan untuk
pencabutan izin praktik/kerja.
3. Merekomendasikan penundaan perpanjangan izin praktik/kerja.
4. Merekomendasikan pencabutan izin praktik/kerja.
5. Merekomendasikan untuk wajib mengikuti pendidikan atau pelatihan.

26
 6. Merekomentasikan pencabutan izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan
Estetika untuk jangka waktu tertentu (sementara) atau menetap
(selamanya)

C. Sanksi adminstratif dan Sanksi Disiplin

Menteri Kesehatan, Ketua Konsil Kedokteran Indonesia, Kepala Dinas

Kesehatan Propinsi dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat
memberikan sanksi baik secara administratif maupun disiplin sesuai
kewenangan masing-masing kepada pemilik/penanggung jawab Klinik
Kecantikan Estetika serta tenaga pelaksananya (tenaga medik & non medik)
yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam pedoman
ini.

Sanksi administratif dan sanksi disiplin dapat berupa :

1. Pemberian peringatan tertulis
2. Pencabutan surat izin praktik / kerja
3. Pencabutan surat tanda registrasi
4. Pencabutan izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika secara
sementara (untuk jangka waktu tertentu) atau menetap (selamanya)
5. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan yang
diakui pemerintah

Tata cara pemberian sanksi administrasi dan sanksi disiplin dilakukan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku dan juga dapat dilakukan setelah
mendapat rekomendasi dari organisasi profesi terkait.

D. Ketentuan Pidana

Kepada pelanggar terhadap ketentuan-ketentuan dalam pedoman ini, baik

pemilik/penanggung jawab/pelaksana dan tenaga medik & non medik, yang
memenuhi unsur pidana dapat dikenakan sanksi pidana sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.

27
 Bab BAB VI

MONITORING DAN EVALUASI

Pelaksanaan penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika menjamin adanya

pelayanan dengan aman, bermanfaat, bermutu dan nyaman, sesuai standar yang
berlaku, dan harus diusahakan secara terus menerus (kontinyu).

Kriteria yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah sebagai berikut :

A. Adanya rencana tertulis untuk pengendalian mutu

B. Program pengendalian mutu, meliputi :

1. Pelayanan medik di Klinik Kecantikan Estetika terhadap prosedur yang
telah disepakati/ditetapkan
2. Kinerja seluruh tenaga pelaksana pelayanan, baik tenaga medik maupun
tenaga non medik
3. Proses dan hasil pelayanan yang menyangkut teknik pelaksanaan dan ada
tidaknya keluhan klien/pasien, adanya side effect atau gejala sampingan,
kecelakaan/cidera dan sebagainya.

C. Kegiatan pengendalian mutu meliputi hal sebagai berikut:

1. Pemantauan : Pengumpulan informasi secara rutin tentang beberapa
hal yang penting dalam pelayanan Klinik Kecantikan
Estetika.
2. Pengkajian : Hasil informasi yang dikumpulkan perlu dilakukan
pengkajian untuk mengidentifikasi masalah dan rencana
mengatasinya.
3. Tindakan : Bila ada masalah dan kemungkinan untuk dilakukan
tindakan perlu dilakukan.
4. Evaluasi : Efektifitas tindakan yang telah diambil perlu dinilai untuk
dimanfaatkan dalam jangka panjang.
5. Umpan balik : Hasil kegiatan di komunikasikan kepada staf secara teratur.

D. Daftar hadir dan risalah pertemuan dalam pemantauan dan evaluasi disimpan
dengan memuat secara rinci hasil pengendalian mutu.

28
E. Penanggung jawab Klinik Kecantikan Estetika melaporkan secara periodik
kegiatan monitoring dan evaluasi ini setiap 6 bulan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

PENUTUP

Demikian pedoman ini dibuatkan dan diharapkan dapat menjadi acuan bagi pihak-
pihak yang berkepentingan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
khususnya di bidang kecantikan/estetika medik.

Akhir kata pedoman ini diharapkan dapat memberikan perlindungan kepada

masyarakat pemberi dan pemakai jasa Klinik Kecantikan Estetika.

29
 LAMPIRAN
STANDAR PELAYANAN MEDIK
DI KLINIK KECANTIKAN ESTETIKA

1. Kasus : AKNE (JERAWAT) & PARUT AKNE

I. Tempat Pelayanan : KKE tipe Pratama KKE tipe Utama

II. Tenaga : Dokter (bersertifikat) Dokter (bersertifikat)
Dokter Spesialis sesuai
keahlian dan kewenangannya
III. Alat : Lampu periksa Lampu periksa
Kaca pembesar Kaca pembesar
Komedo ektraktor Komedo ektraktor
Disposible Syringe 1 cc
Electrosurgery
Bahan Peeling
Bahan Augmentasi
IV. Definisi : Akne vulgaris adalah peradangan kronis folikel polisebasea
yang ditandai adanya komedo, papul, pustule, nodul dan kista
pada tempat predileksi yaitu wajah, lengan atas, bahu, dada,
punggung bagian atas, yang sering terjadi pada masa remaja
Akne venenata adalah akne yang timbul akibat aplikasi kontak
bahan kimiawi ke kulit, misalnya kosmetik, klor, deterjen dan
lesi umumnya monomorf dan timbul di tempat kontak terjadi
V. Kriteria Diagnostik :
- Klinis : Usia umumnya remaja
Predileksi di lokasi sebore
Lesi komedo, papul, pustule, nodus, kista dan parut post akne
- Diagnosis banding : 1. Erupsi akneiformis
2. Folikulitis
3. Dermatitis perioral
VI. Penatalaksanaan :
1. Umum : - Perawatan kulit - Perawatan kulit
- Ekstraksi komedo - Ekstraksi komedo
- Pemberian kosmeseutikal - Pemberian kosmeseutikal

30
 2. Medikamentosa : - Obat topikal - Obat topikal
- Obat sistemik - Obat sistemik
3. Tindakan : - Konsultasi - Kortikosteroid intralesi
- Rujuk - Bedah listrik
- Peeling kimia superfisial
- Augmentasi
Catatan : KKE = Klinik Kecantikan Estetika

2. Kasus : HIPERPIGMENTASI (BERCAK HITAM)

I. Tempat Pelayanan : KKE tipe Pratama KKE tipe Utama

II. Tenaga : Dokter (bersertifikat) Dokter (bersertifikat)
Dokter Spesialis sesuai
keahlian dan kewenangannya
III. Alat : Lampu periksa Lampu periksa
Kaca pembesar Kaca pembesar
Bahan Peeling
Unit bedah listrik
IV. Definisi : Hiperpigmentasi adalah bercak kehitaman kulit akibat
peningkatan jumlah pigmen di dalamnya. Apabila pigmen yang
bertambah adalah melanin maka disebut sebagai
hipermelanosis. Yang paling sering adalah melasma yaitu yang
terdapat di wajah dan kadang di leher akibat pengaruh
hormonal, sinar matahari, kehamilan, genetik, obat dan
kosmetik
V. Kriteria Diagnostik :
- Klinis : Melasma ditandai dengan bercak coklat-hitam sentro fasial,
malar atau mandibular, simetris, irregular, batas tegas
- Diagnosis banding : 1. Hiperpigmentasi pasca inflamasi
2. Freckles
3. Lentigen
VI. Penatalaksanaan :
1. Umum : - Perawatan kulit - Perawatan kulit
- Scrub - Scrub
- Pemberian kosmeseutikal - Pemberian kosmeseutikal
2. Medikamentosa : - Obat topikal - Obat topikal
- Obat sistemik - Obat sistemik
3. Tindakan : - Konsultasi - Peeling kimia superfisial
- Rujuk - Bedah listrik

31
3. Kasus : PENUAAN KULIT (SKIN AGING)

I. Tempat Pelayanan : KKE tipe Pratama KKE tipe Utama

II. Tenaga : Dokter (bersertifikat) Dokter (bersertifikat)
Dokter Spesialis sesuai
keahlian dan kewenangannya
III. Alat : Lampu periksa Lampu periksa
Kaca pembesar Kaca pembesar
Bahan Peeling
Mikrodermabrasi
Augmentasi
Botox
Unit Laser
IV. Definisi : Penuaan kulit adalah terjadinya gejala penuaan (kerut,
gelambir, hiper dan hipopigmentasi) karena umut lanjut atau
penuaan dini (penuaan kulit yang terjadi sebelum waktunya)
akibat berbagai faktor luar terutama sinar ultraviolet dari
matahari
V. Kriteria Diagnostik :
- Klinis : Penuaan kulit terjadi di semua lokasi kulit terutama daerah
yang terpajan sinar matahari, wajah, leher dan lengan. Gejala
yang terlihat adalah kulit tipis, kendur, berkerut, bergelambir
dan bercak coklat dan putih milier dan lentikuler di tempat
tersebut
- Diagnosis banding :
VI. Penatalaksanaan :
1. Umum : - Perawatan kulit - Perawatan kulit
- Pemberian kosmeseutikal - Pemberian kosmeseutikal
2. Medikamentosa : - Obat topikal - Obat topikal
- Obat sistemik - Obat sistemik
3. Tindakan : - Konsultasi - Mikrodermabrasi
- Mikrodermabrasi - Peeling kimia superfisial
- Rujuk - Augmentasi
- Botox
- Laser nonablatif

32
4. Kasus : TUMOR KULIT (NEVUS, KERATOSIS SEBOROIK, VERUKA/KULIT)

I. Tempat Pelayanan : KKE tipe Pratama KKE tipe Utama

II. Tenaga : Dokter (bersertifikat) Dokter (bersertifikat)
Dokter Spesialis sesuai
keahlian dan kewenangannya
III. Alat : Lampu periksa Lampu periksa
Kaca pembesar Kaca pembesar
Unit bedah beku
Unit bedah listrik
IV. Definisi : Setiap tonjolan kulit yang tumbuh lambat atau cepat dengan
warna sama atau lebih hitam dari kulit sekitarnya dengan
ukuran kecil (menir) sampai besar (biji nangka) dengan
permukaan yang rata, kasar, berbenjol atau bergerigi
V. Kriteria Diagnostik :
- Klinis : Tumbuh benjolan pada kulit dalam jangka waktu lambat atau
cepat, warna sama atau berbeda dengan kulit sekitarnya,
umumnya tidak sakit dan tidak gatal
- Diagnosis banding : 1. Siringoma
2. Silindroma
3. Keratosis seboroik
4. Nevus pigmentosus
5. nevus lain
6. Keganasan kulit
VI. Penatalaksanaan :
1. Umum : - Diagnosis - Diagnosis
2. Medikamentosa : - -
3. Tindakan : - Konsultasi - Bedah listrik
- Rujuk - Bedah beku

33
5. Kasus : BAU BADAN & HIPERHIDROSIS

I. Tempat Pelayanan : KKE tipe Pratama KKE tipe Utama

II. Tenaga : Dokter (bersertifikat) Dokter (bersertifikat)
Dokter Spesialis sesuai
keahlian dan kewenangannya
III. Alat : Lampu periksa Lampu periksa
Kaca pembesar Kaca pembesar
Botox
Unit Iontoforesis
IV. Definisi : Bau badan adalah kelainan bau dari badan manusia yang
berasal dari mulut, hidung, anus, kemaluan dan terutama dari
ketiak yang berlebihan sehingga mengganggu bagi dirinya dan
terutama orang lain didekatnya
V. Kriteria Diagnostik :
- Klinis : Bau yang melebihi kadar normal manusia yang mengganggu
dan keringat yang berlebihan
- Diagnosis banding :
VI. Penatalaksanaan :
1. Umum : - Perawatan kulit - Perawatan kulit
- Pemberiaan kosmeseutikal - Pemberiaan kosmeseutikal
- Aromaterapi - Aromaterapi
2. Medikamentosa : - Obat topikal - Obat topikal
- Obat sistemik - Obat sistemik
3. Tindakan : - Rujuk - Botox
- Iontoforesis

34
6. Kasus : SELULIT ( CELLULITE )

I. Tempat Pelayanan : KKE tipe Pratama KKE tipe Utama

II. Tenaga : Dokter (bersertifikat) Dokter (bersertifikat)
Dokter Spesialis sesuai
keahlian dan kewenangannya
III. Alat : Lampu periksa Lampu periksa
Kaca pembesar Kaca pembesar
Alat massage Alat massage
IV. Definisi : Selulit adalah salah satu bentuk obesitas kulit akibat
peningkatan jaringan lemak subkutan yang ditandai dengan
gambaran kulit berbenjol mirip kulit jeruk (orange peel) atau
matras (mattress) di daerah paha, pinggang, bahu dan lengan
atas
V. Kriteria Diagnostik :
- Klinis : Orange peel, fenomena matras jika berbaring atau berdiri. Kulit
lembek, dingin dan pucat
- Diagnosis banding : Obesitas biasa
Striae (stretch mark)
VI. Penatalaksanaan :
1. Umum : - Perawatan kulit - Perawatan kulit
- Pemberiaan kosmeseutikal - Pemberiaan kosmeseutikal
- Diet Karbohidrat dan - Diet Karbohidrat dan
lemak lemak
- Olah raga - Olah raga
2. Medikamentosa : - - Obat topikal
- Obat sistemik
3. Tindakan : - Massage - Massage

35
7. Kasus : STRIAE ATROPHICAN (STRETCH MARK)

I. Tempat Pelayanan : KKE tipe Pratama KKE tipe Utama

II. Tenaga : Dokter (bersertifikat) Dokter (bersertifikat)
Dokter Spesialis sesuai
keahlian dan kewenangannya
III. Alat : Lampu periksa Lampu periksa
Kaca pembesar Kaca pembesar
IV. Definisi : Striae (stretch mark) adalah jaringan parut linier yang terjadi
akibat peregangan kulit yang besar dan cepat, misalnya
kegemukan, kehamilan atau hormonal dan genetik
V. Kriteria Diagnostik :
- Klinis : Lesi linier ukuran milimeter sampai sentimeter warna cerah
merah muda, agak menimbul, agak gatal dan halus. Lesi
terdapat di paha lateral, lumbosacral, gluteus, kelenjar
payudara, lengan atas (remaja), dinding perut, sisi badan
(wanita hamil), bahu, dada (binaragawan), tempat yang lain
(kortokosteroid topikal dan oral)
- Diagnosis banding : Selulit
VI. Penatalaksanaan :
1. Umum : - Perawatan kulit - Perawatan kulit
- Pemberiaan kosmeseutikal - Pemberiaan kosmeseutikal
2. Medikamentosa : - - Obat topikal
3. Tindakan : - Massage - Massage
- Rujuk

36
8. Kasus : KERONTOKAN RAMBUT ( EFLUVIUM )
I. Tempat Pelayanan : KKE tipe Pratama KKE tipe Utama
II. Tenaga : Dokter (bersertifikat) Dokter (bersertifikat)
Dokter Spesialis sesuai
keahlian dan kewenangannya
III. Alat : Lampu periksa Lampu periksa
Kaca pembesar Kaca pembesar
IV. Definisi : Kerontokan rambut adalah lepasnya rambut (efluvium) yang
lebih banyak dari normal (100 helai) akibat berbagai penyebab
baik dari dalam maupun luar
V. Kriteria Diagnostik :
- Klinis : Rambut rontok / lepas lebih dari 100 helai sehari
Test cabut (+)
- Diagnosis banding :
VI. Penatalaksanaan :
1. Umum : - Perawatan rambut - Perawatan rambut
- Pemberiaan kosmeseutikal - Pemberiaan kosmeseutikal
2. Medikamentosa : - - Obat topikal
- Obat sistemik
3. Tindakan : - Hair replacement - Hair replacement
- Rujuk - Hair transplant

9. Kasus : KETOMBE (DANDRUFF, PITRIASIS SIKA)

I. Tempat Pelayanan : KKE tipe Pratama KKE tipe Utama
II. Tenaga : Dokter (bersertifikat) Dokter (bersertifikat)
Dokter Spesialis sesuai
keahlian dan kewenangannya
III. Alat : Lampu periksa Lampu periksa
Kaca pembesar Kaca pembesar
IV. Definisi : Ketombe adalah kelainan pada kulit kepala berambut (scalp)
yang ditandai dengan adanya skuama abu-perak dalam jumlah
banyak, kadang disertai gatal dan umumnya simetris
V. Kriteria Diagnostik :
- Klinis : Skuama putih abu di scalp dengan rasa gatal dan kulit agak

37
 meradang. Lokasi umumnya simetris
- Diagnosis banding : Tinea capitis
Psoriasis vulgaris
Lupus eritematosus
VI. Penatalaksanaan :
1. Umum : - Perawatan rambut - Perawatan rambut
- Pemberiaan kosmeseutikal - Pemberiaan kosmeseutikal
2. Medikamentosa : - - Obat topikal
- Obat sistemik
3. Tindakan : - -
10. Kasus : KELOID

I. Tempat Pelayanan : KKE tipe Pratama KKE tipe Utama

II. Tenaga : Dokter (bersertifikat) Dokter (bersertifikat)
Dokter Spesialis sesuai
keahlian dan kewenangannya
III. Alat : Lampu periksa Lampu periksa
Kaca pembesar Kaca pembesar
IV. Definisi : Keloid adalah pertumbuhan tak lazim jaringan fibrosa, biasanya
setelah trauma, ditandai dengan makin besarnya jaringan parut
secara progresif melampaui batas trauma semula. Sering
disertai rasa gatal
V. Kriteria Diagnostik :
- Klinis : Tumor jaringan parut melebihi batas luka, merah, licin
mengkilat, keras kenyal dan agak gatal
- Diagnosis banding : Parut hipertrofik
Karsinoma planoselluler
VI. Penatalaksanaan :
1. Umum : - -
2. Medikamentosa : - - Obat topikal
3. Tindakan : - - Kortikosteroid intralesi
- Radioterapi
- Laser

11. Kasus : TATTO

I. Tempat Pelayanan : KKE tipe Pratama KKE tipe Utama

II. Tenaga : Dokter (bersertifikat) Dokter (bersertifikat)
Dokter Spesialis sesuai
keahlian dan kewenangannya
III. Alat : Lampu periksa Lampu periksa
Kaca pembesar Kaca pembesar
IV. Definisi : Tatto adalah tulisan atau lukisan yang terjadi akibat masuknya
zat warna ke dalam kulit (dermis), yang dilakukan dengan
sengaja atau tak sengaja (kecelakaan) dan menetap dalam kulit

38
V. Kriteria Diagnostik
:
- Klinis : Gambar atau tulisan dalam kulit yang menetap
- Diagnosis banding
:
VI. Penatalaksanaan :
1. Umum : - -
2. Medikamentosa : - -
3. Tindakan : - Dermabrasi
Bedah laser
Bedah kimia
Salubrasi
12. Kasus : HIRSUTISME / HIPERTRICHOSIS

I. Tempat Pelayanan : KKE tipe Pratama KKE tipe Utama

II. Tenaga : Dokter (bersertifikat) Dokter (bersertifikat)
Dokter Spesialis sesuai
keahlian dan kewenangannya
III. Alat : Lampu periksa Lampu periksa
Kaca pembesar Kaca pembesar
Unit kauter elektro
Unit laser
IV. Definisi : Bervariasi dan subyektif, tetapi secara umum adalah
pertumbuhan rambut yang berlebihan pada lokasi di luar skalp
dapat bersifat bawaaan atau didapat
V. Kriteria Diagnostik :
- Klinis : Rambut yang berlebihan pada tempat yang tidak diinginkan
misalnya wajah, lengan, tungkai dsb. Pasien umumnya wanita
- Diagnosis banding : Kelainan hormonal
Neoplasma tertentu (hiperandrogenisme, ovarium polikistik)
VI. Penatalaksanaan :
1. Umum : - Rujuk - Rujuk bila curiga kelainan
primer
2. Medikamentosa : - -
3. Tindakan : - Waxing, Shaving, plucking - Elektrolisis
- Chemical hair removers - Laser Hair removal

39
13. Kasus : KEGEMUKAN / KURUS

I. Tempat Pelayanan : KKE tipe Pratama KKE tipe Utama

II. Tenaga : Dokter (bersertifikat) Dokter (bersertifikat)
Dokter Spesialis sesuai
keahlian dan kewenangannya
III. Alat : Timbangan berat badan Timbangan berat badan
Meteran Meteran
IV. Definisi : Kegemukan adalah keadaan kelebihan berat badan dari berat
normal, sebaliknya kekurusan adalah kekurangan berat badan
dari berat normal. Berat normal adalah berat tubuh seseorang
yang disesuaikan dengan umur dan tinggi badannya
V. Kriteria Diagnostik :
- Klinis : Index Massa Tubuh : Normal = 18.5 – 24.9, Kurus < 18.5,
Gemuk > 25 overweight
- Diagnosis banding :
VI. Penatalaksanaan :
1. Umum : - Perubahan perilaku - Perubahan perilaku
- Diet - Diet
- Olah raga - Olah raga
2. Medikamentosa : - Obat oral - Obat oral
3. Tindakan : - Akupuntur - Akupuntur
- Sedot lemak (Kasus gemuk)

14. Kasus : Bedah Kosmetik/Kecantikan/Estetika

I. Tempat Pelayanan : KKE tipe Pratama KKE tipe Utama

II. Tenaga : - Dokter Spesialis sesuai
keahlian dan kewenangannya
III. Alat : - Peralatan operasi / tindakan
IV. Definisi : Tindakan bedah invasif dengan tujuan untuk meningkatkan
estetika penampilan/kecantikan
V. Kriteria Diagnostik :
- Klinis :

40
 - Diagnosis banding :
VI. Penatalaksanaan :
1. Umum : - -
2. Medikamentosa : - -
3. Tindakan : - - Bedah invasif tanpa narkose

Format Perizinan

Model KC-1
Nomor :
Lampiran : 1(satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Klinik Kecantikan Estetika

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
……………………..
di-
……………………..

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Klinik Kecantikan
Estetika dengan tipe ……………………………….

Nama : Klinik Kecantikan Estetika ……………..

Alamat : Jalan ……………………………
Kelurahan ……………………..
Kecamatan …………………….
Kota/Kabupaten/Kotamadya ………………

Penanggung jawab teknis : ……………………………………………..

Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu :

1. Fotokopi kartu identitas diri / fotokopi akte pendirian badan hukum pemohon *)
2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan
3. Surat pernyataan kesanggupan Penanggung Jawab
4. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga pelaksana
5. Data kelengkapan bangunan
6. Data kelengkapan peralatan
7. Data Ketenagaan

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

-----------, -------------------------

41
 Metari Rp.6.000

(………………………..)
Pemohon
*) Coret yang tidak perlu

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …………………………
Model KC-1.1.
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………
Tahun lulus : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada :

Nama : Klinik Kecantikan Estetika……………………………….

Alamat : …………………………………………………….

Dimulai sejak Klinik Kecantikan Estetika ………………………….. tersebut

melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab teknis
pada Klinik Kecantikan Estetika lain.

Terlampir kami sampaikan :

1. Fotokopi Surat Keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga pelaksana pada
Klinik Kecantikan Estetika ………………………..
2. Fotokopi ijazah kesarjanaan / brevet keahlian
3. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang kecantikan/estetika medik

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

-----------------,---------------------
Yang membuat pernyataan

Metari Rp.6.000

42
 (…………………………)

Model KC-1.2.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………
Tahun lulus : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga pelaksana (…**………)

pada :

Nama : Klinik Kecantikan Estetika……………………………….

Alamat : …………………………………………………….

Dimulai sejak Klinik Kecantikan Estetika ………………………….. tersebut

melaksanakan kegiatan.

Terlampir kami sampaikan :

1. Fotokopi ijazah kesarjanaan / brevet keahlian
2. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang kecantikan/estetika medik

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

-----------------,---------------------
Yang membuat pernyataan

Metari Rp.6.000

(…………………………)

43
**) diisi jenis tenaga pelaksana : dokter / dokter gigi / dokter spesialis / dokter gigi
spesialis / junior beautician / senior beautician / aesthetician / cosmetologist /
perawat)

Model KC-1.3.
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………
Tahun lulus : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab sarana farmasi

pada :

Nama : Klinik Kecantikan Estetika……………………………….

Alamat : …………………………………………………….

Terhitung sejak tanggal …………………...

Kami menyatakan bahwa sarana farmasi yang berada di Klinik Kecantikan Estetika
……………… hanya melayani resep asal dalam klinik dan tidak melayani resep
asal luar klinik serta tidak melayani obat-obatan golongan narkotika.

Terlampir kami sampaikan :

- Fotokopi Surat Izin Kerja / Surat Penugasan Apoteker

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

-----------------,---------------------
Yang membuat pernyataan

Metari Rp.6.000

44
 (…………………………)

Model KC-1.4.

DATA KELENGKAPAN BANGUNAN KLINIK KECANTIKAN ESTETIKA ……….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………

Alamat : ………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan bangunan untuk :

Nama : Klinik Kecantikan Estetika…………………………….

Alamat : ………………………………………………….

Adalah sebagai berikut :

No. Jenis Kelengkapan Keterangan

-----------,--------------------------

(……………………….)
Pemohon

45
 Model KC-1.5.

DATA KELENGKAPAN PERALATAN KLINIK KECANTIKAN ……….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………

Alamat : ………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan peralatan yang dimiliki

Nama : Klinik Kecantikan Estetika…………………………….

Alamat : ………………………………………………….

Adalah sebagai berikut :

No. Jenis Peralatan Jumlah Nomor Register Keterangan

-----------,--------------------------

(……………………….)
Pemohon

46
 Model KC-2
Kop surat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA ……………………….

Jl. ………………………………………………… Telp………

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ….

membentuk dan menugaskan Tim Pemeriksa Lapangan, yang terdiri dari :

No Nama dan NIP Tim Pemeriksa Jabatan Tugas

1. Ketua Tim
2. Anggota
3. Anggota

Untuk : meninjau kesiapan dan memeriksa persyaratan-persyaratan dalam

rangka opersional Klinik Kecantikan Estetika………………… yang
berlokasi di
jalan : …………………………………………
Kelurahan………………….
Kecamatan…….

Waktu : ………………….

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : ………………………………………
Pada tanggal :…….…………………………..........
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota …….

47
 ………………………………………………………
NIP. ……………………………

Model KC-3

KOP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA …………………………
Jalan …………………………………………Telepon……….

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ….

Nomor : …………………….

Tentang

IZIN KLINIK KECANTIKAN ESTETIKA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………..

Membaca : Surat permohonan Saudara……….., Nomor : ……………. tanggal

………………. Untuk memperoleh Izin (Penggantian izin) Klinik
Kecantian Estetika ………..

Menimbang : Bahwa pemohon telah memenuhi persyaratan untuk melaksanakan

kegiatan Klinik Kecantikan Estetika……………………………

Mengingat : 1. Undang Undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

2. Undang Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : ……………… tentang
Pedoman Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Memberikan Izin (Penggatian Izin) Klinik Kecantikan Estetika kepada
Nama : Klinik Kecantikan Estetika……………………….
Alamat : Jl. …………………………………………
Kelurahan : …………………………………………….

48
 Kecamatan : …………………………………………….
Kota : …………………………………………….
Kabupaten/Kotamadya : …………………………….
Pemilik : …………………………………………….
Penanggung jawab : …………………………………….

Kedua : Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila Klinik Kecantikan Estetika
yang bersangkutan tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan

dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

Keempat : Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5(lima) tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali, apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan

Ditetapkan di : ………………………………………
Pada tanggal :…….…………………………..........
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota …….

………………………………………………………
NIP. ……………………………

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …………………………

49
 Model KC-3.1
Logo Pemerintahan Kabupaten/Kota

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTAMADYA ………………

DINAS KESEHATAN

SURAT IZIN
PENYELENGGARAAN KLINIK KECANTIKAN ESTETIKA
Nomor : ..................................................

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota............

Nomor : ........................

MENGIZINKAN
Kepada :
Nama : ............................................
Alamat : Jl. ........................................
Kelurahan ...........................
Kecamatan ..........................
Kabupaten / Kota ...............
Untuk menyelenggarakan :

KLINIK KECANTIKAN ESTETIKA

..................................................................................

Alamat : Jl. ........................................

Kelurahan ...........................
Kecamatan ..........................
Kabupaten / Kota ...............

Penanggung Jawab : dr. ..................................................................

Dikeluarkan di : ........................................
Pada tanggal : .......................................
Kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Foto 4 x 6 .............................................................

50
 ..........................................................
NIP. ...........................................

Berlaku sampai dengan tanggal : ..........................................

Model KC-4

Kop
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ……………….
Jalan ………………………………………………

Nomor : …………………
Lampiran :
Perihal : Penundaan Pemberian Izin Klinik Kecantikan Estetika

Yth.
………………………….
Jl. ……………………….
di-
…………………..

Menunjuk surat permohonan saudara nomor : ……………… tanggal …………

perihal Permohonan izin Klinik Kecantikan Estetika dan hasil pemeriksaan di
tempat oleh Tim Pemeriksa, ternyata masih ditemukan kekurangan sebagai berikut
1.
2.
3.
4.
5.

Berkenan dengan hal tersebut kepada saudara diberi kesempatan untuk

melengkapi kekurangannya dalam waktu 1(satu) bulan sejak tanggal surat ini.

Demikianlah agar dimaklumi.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………

51
 ………………………………..
NIP. ……………..

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat B ina Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …………………………
Model KC-5

Kop
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ……………….
Jalan ………………………………………………

Nomor : …………………
Lampiran :
Perihal : Penolakan Pemberian Izin Klinik Kecantikan Estetika

Yth.
………………………….
Jl. ……………………….
di-
…………………..

Menunjuk surat permohonan saudara nomor : ……………… tanggal …………

perihal Permohonan izin Klinik Kecantikan Estetika, dengan ini kami sampaikan
bahwa permohonan Saudara tidak dapat dikabulkan karena tidak memenuhi
persyaratan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.

Demikianlah agar dimaklumi.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………

52
 ………………………………..
NIP. ……………..

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …………………………
Model KC-6

Nomor : …………………
Lampiran :
Perihal : Pernyataan Siap Melakukan Kegiatan Klinik Kecantikan Estetika

Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota……………….
Jl. ……………………….
di-
…………………..

Menunjuk surat permohonan kami nomor : ……………… tanggal ………… dan

menunjuk Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : ……………….. tentang
Pedoman Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika, dengan ini kami laporkan
bahwa

Nama : Klinik Kecantikan Estetika…………………………..

Alamat : ………………………………………………..

Telah siap untuk melakukan kegiatan pelayanan kesehatan kecantikan/estetika

medik.

Demikianlah agar dimaklumi.

……………………………

53
 ………………………………..
Pemilik

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …………………………

Model KC-7

Nomor : …………………
Lampiran :
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Klinik Kecantikan Estetika

Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota……………….
Jl. ……………………….
di-
…………………..

Dengan ini kami sampaikan permohonan perpanjangan izin Klinik Kecantikan

Estetika untuk :

Nama : Klinik Kecantikan Estetika…………………………..

Alamat : Jalan..………………………………………..
Kelurahan ……………………………………
Kecamatan ………………………………….
Kota …………………………………………..
Kabupaten / Kotamadya ……………………

Penanggung jawab teknis : ………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan :

1. Fotokopi izin lama Klinik Kecantikan
2. Surat Pernyataan tidak mengalami perubahan

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

……………………………

54
 Meterai Rp.6.000
………………………………..
Pemohon

Model KC-7.1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….
Jabatan : Pemilik/Penanggung jawab ……………..….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Klinik Kecantikan Estetika

tidak mengalami perubahan :

1. Nama Klinik Kecantikan Estetika

2. Kepemilikan
3. Penanggung jawab teknis
4. Lokasi
5. Tipe Klinik Kecantikan Estetika

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

-----------------,---------------------
Yang membuat pernyataan

Metari Rp.6.000

(…………………………)

55
 Model KC-8

Kop
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ……………….
Jalan ………………………………………………

Nomor : …………………
Lampiran :
Perihal : Teguran ke ……(…….)

Yth.
Penanggung Jawab Teknis Klinik Kecantikan
…………………………………….
Jl. ……………………….
di-
…………………..

Dengan ini kami beritahukan bahwa berhubung Klinik Kecantikan Estetika yang
saudara pimpin ternyata telah melakukan pelanggaran sebagai berikut :

1.
2.
3.

Maka dengan ini kami sampaikan peringatan ke ……(……..)

Terhadap pelanggaran yang sama atau pelanggaran dalam bentuk lain dapat
dikenakan sanksi pencabutan izin.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………

56
 ………………………………..
NIP. ……………..

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …………………………
Model KC-9
Kop
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ……………….
Jalan ………………………………………………

Nomor : …………………
Lampiran :
Perihal : Perintah penghentian sementara
kegiatan pelayanan Klinik Kecantikan Estetika

Yth.
Penanggung Jawab Teknis Klinik Kecantikan Estetika
………………………….
Jl. ……………………….
di-
…………………..

Mengingat bahwa kepada saudara telah kami sampaikan peringatan dengan surat
kami,
1. Nomor ………………………… tanggal …………………..
2. Nomor ………………………… tanggal …………………..
3. Nomor ………………………… tanggal …………………..

Dan ternyata Saudara belum melakukan perbaikan atas pelanggaran yang

dilakukan maka dengan ini kami perintahkan kepada Saudara agar menghentikan
kegiatan pelayanan pada Klinik Kecantikan Estetika saudara terhitung mulai
tanggal surat ini.

Kepada Klinik Kecantikan Estetika Saudara, kami berikan kesempatan untuk

melaksanakan perbaikan-perbaikan dalam waktu selambat-lambatnya 3(tiga)
bulan.
Apabila dalam jangka waktu tersebut Saudara telah melaksanakan perbaikan-
perbaikan atas pelanggaran yang dilakukan, maka saudara diwajibkan untuk
melaporkan kepada kami guna memperoleh pertimbangan lebih lanjut.

57
Demikianlah agar dimaklumi.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………

………………………………..
NIP. ……………..
Tembusan : Kepada Yth.
1. Kepala Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …………………………
Model KC-10
Kop
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ……………….
Jalan ………………………………………………

Nomor : …………………
Lampiran :
Perihal : Pencabutan Perintah penghentian sementara
kegiatan pelayanan Klinik Kecantikan Estetika

Yth.
Penanggung Jawab Teknis Klinik Kecantikan Estetika
………………………….
Jl. ……………………….
di-
…………………..

Dengan ini kami sampaikan kepada Saudara bahwa perintah penghentian

sementara kegiatan pelayanan Klinik Kecantikan Estetika ……………….. tanggal
…………… kami nyatakan dicabut, atas pertimbangan sebagai berikut :

1. Laporan perbaikan yang telah dilaksanakan oleh Klinik Kecantikan Estetika

…………..………….. yang dilakukan dengan surat Nomor ………………
tanggal ……………

2. Laporan hasil pemeriksaan Tim Pemeriksaan Nomor ………… tanggal ………

Demikianlah agar dimaklumi.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………

58
 ………………………………..
NIP. ……………..

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …………………………

Model KC-11

KOP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA …………………………
Jalan …………………………………………Telepon……….

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ….

Nomor : …………………….

Tentang

PENCABUTAN IZIN KLINIK KECANTIKAN ESTETIKA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………..

Menimbang : a. Bahwa :
Nama : Klinik Kecantikan Estetika …………………………….
Alamat : Jl. ………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………….
Kota : ………………………………………………….
Kabupaten/Kotamadya : ……………………………………..

Ternyata telah melakukan pelanggaran ……………………. Dan

telah diberikan surat peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan surat
Nomor : ………………….. tanggal ………………………., Nomor :
…..……………………….. tanggal ………………………dan
Nomor : ……………………….. tanggal ………………………….,

b. bahwa Klinik Kecantikan Estetika………………….tersebut ternyata

tidak melaksanakan perbaikan sampai batas jangka waktu yang
ditetapkan, maka kepada Klinik Kecantikan Estetika……………….
tersebut perlu diberikan sanksi administratif.

59
Mengingat : 1. Undang Undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Undang Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : ……………… tentang
Pedoman Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Mencabut Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
……… Nomor…………….. tentang Izin Klinik Kecantikan
Estetika tanggal …………….. dan Surat Izin Penyelenggaraan
Klinik Kecantikan Estetika Nomor : …………….tanggal …………..
yang diberikan kepada :

Nama : Klinik Kecantikan Estetika……………………….

Alamat : Jl. …………………………………………
Kelurahan : …………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………….
Kota : …………………………………………….
Kabupaten/Kotamadya : …………………………….
Pemilik : …………………………………………….
Penanggung jawab : …………………………………….

Kedua : Untuk selanjutnya Klinik Kecantikan Estetika……………..tersebut

dilarang melaksanakan kegiatan pelayanan Klinik Kecantikan
Estetika.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : ………………………………………
Pada tanggal :…….…………………………..........
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota …….

………………………………………………………
NIP. ……………………………

Tembusan : Kepada Yth.

60
1. Kepala Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …………………………

61