INSPEKSI/PEMERIKSAAN

RS. Sri Pamela Medika Nusantara

LINGKUNGAN FISIK
Nama Ruang : Ruang Rambung

Jumlah Tempat Tidur : ___________ buah

Tanggal Pemeriksaan : __________ / Mei / 2017

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai Standar Keterangan
Baik Rusak
1 Atap Fisik atap Kuat, tidak membahayakan  
Warna cat atap Bersih  
Talang Baik  
Listplang Baik  
 2. Dinding Fisik Dinding Baik  
  Cat dinding Bersih  
 3. Pintu Kusen Baik  
  Daun Pintu Baik, tidak bunyi  
  Kunci Baik  
Engsel Baik  
Grendel Baik  
Door Closer Baik  
 4. Jendela Kusen Baik  
  Kaca Bersih  
Engsel Baik  
Grendel Bak  
5 Lantai/Keramik Warna Baik  
6. Kamar Mandi Closet Baik  
Wastafel Baik, lancar  
Shower Mandi Baik, tidak bocor  
Kran Air Air mengalir, tidak bocor  
Shower Cebok Baik, tidak bocor  
Pegangan Pasien Belum Ada  
Bel Panggil Baik  
Saluran Pembuangan Baik  

Petugas/Kepala Ruang, Petugas IPS,

Kinoi AMK Teti Romauli Sitorus