No Tlpn/ Hp

Timestam Kunjunga Nama Alamat Yang Bisa

p Score n Nama Ibu NIK Suami Umur Ibu Lengkap Dihubungi GPA

Kp.Keran
ggan
Nur RT12/RW
2 1 Fadilah Aldi 17 tahun 05 89673744516 G1P0A0
 Faktor
HPHT Resiko LILA (CM)
(Hari TP Tinggi LILA (cm) Pemeriks
Pertama (Taksiran Usia (boleh Timbang Pemeriks aan
Haid Persalina Kehamila Keluhan pilih lebih berat Tinggi Tekanan aan Saat Sebelumn
Terakhir) n) n Saat Ini Saat Ini dari 1) badan Badan darah Ini ya

18 Resti
5/11/2021 12/8/2022 MINGGU T.A.K Usia,KEK 53 159 120/70 23 TDK
 Jika "YA" Jumlah
Berapa PMT
Reflex Presentas Jumlah Pemberia Yang Pemberia Yang
Gol Darah TFU (cm) Patella DJJ i Janin Janin n Fe Diberikan n PMT Diberikan

0+ 12 positip 136 kep 1 YA 30 YA 1 DUS

 Jika Ya
Tata Intervensi Tempat
Status Status Hasil laksana Temu Yang Rujukann
Imunisasi Gizi Tes Lab USG Diagnosa kasus Wicara Diberikan Dirujuk ya

Rencana
G1P0A0 Rujuk
Dgn Resti Spog dan
usia 17 memberik konsul
T3 KEK TDK thn + KEK an PMT ahli gizi
 Jika "Ya dan Aktif" Sebutkan Nomor BPJS
Jaminan
Pemberia Kesehata
n PMT n

Sedang di
YA Urus