Ceklist Syariah - MI

Standar Syariah Akses Ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (SSA
No.
Standar STANDAR Elemen Penilaian DOKUMEN BUKTI
1 Rumah sakit menetapkan standar 1. Adanya regulasi untuk

prosedur operasional penerimaan yang
penerimaan, bimbingan dan memuat nilai-nilai Islam
pemulangan pasien
2 Adanya Proses yang

berkesinambungan dan
koordinasi asuhan
spiritual pasien
R
D
3 Prosedur Persiapan
pemulangan
W
4 Prosedur pemulangan
pasien dan
tindaklanjutnya
R
W
5 Pasien pulang dibekali
buku bimbingan
Keislaman
R
2 Rumah Sakit menetapkan proses 1 Rumah Sakit R

transfer pasien internal dan menetapkan regulasi
eksternal yang dilakukan secara proses transfer pasien
kaidah syariah yang dilakukan secara
syariah
2 Rumah sakit R
menyediakan pelayanan
transportasi sesuai
kaidah syariah
D
O
W
3 Ada bukti pelayanan D
transportasi syariah
O
TOTAL
Aturan pemberian skor :

0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20%
5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79%
10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Keterangan Dokumen Bukti

R = Regulasi (Peraturan, Keputusan, Edaran, Pedoman, Panduan, Program, SPO)
D = Dokumen Bukti ( Surat, laporan, catatan asuhan pasien/Form Rekam Medik, TOR, dan dokumen lain yang me
W= Wawancara sesuai topik standar dan elemen penilaian
S = Simulasi sesuai topik standar dan elemen penilaian
O= Observasi melalui telusur ke lapangan (unit pelayanan dan atau unit kerja) sesuai topik standar dan elemen p
akit dan Kontinuitas Pelayanan (SSARK)
Nilai
DOKUMEN BUKTI Perolehan Standar
( 0 - 5 - 10)
Regulasi tentang skrining penerimaan dan
pendaftaran memuat nilai nilai Islam
SPO tentang tentang skrining dan pendaftaran

pasien
10
1. Form Informasi pelayanan spiritual yang
tersedia
2. Akad Ijarah (di pendaftaran atau Kasir)
3. General Concent (terkait layanan Syariah)
4. Alur pasien yang membutuhkan layanan

spiritual
Regulasi tentang proses yang ber
kesinambungan dan koordinasi asuhan
spiritual, meliputi :
1. Prosedur pelaksanaan koordinasi layanan
spiritual
2. Kriteria pasien yang memerlukan 10
kesinambuhan asuhan spiritual
Bukti pencatatan di form rekam medis
Regulasi tentang rencana pemulangan

(Discharge planning) termasuk kriteria pasien
yang membutuhkan pelayanan spiritual
SPO tentang kebutuhan pemulangan pada

pasien yang rencana pemulangannya kompleks
(Discharge planning) termasuk kriteria pasien
yang membutuhkan pelayanan spiritual 10
Bukti implementasi discharge planning memuat

kondisi spiritual yang membutuhkan layanan
spiritual berkesinambungan
Staf medis
Staf keperawatan
Regulasi tentang kriteria pemulangan pasien
yang masih membutuhkan pelayanan spiritual
SPO pemulangan pasien

10
Staf medis
staf Keperawatan
Regulasi pemberian buku bimbingan

kerohanian
SPO penyerahan buku bimbingan kerohanian

10
• Contoh buku bimbingan kerohanian

• Bukti tanda terima buku kerohanian
Regulasi tentang proses transfer pasien sesuai

kaidah syariah yang memuat penunjukan staf
dalam pendampingan transfer pasien
SPO Transfer Pasien yang memuat penunjukan

staf yang mendampingi
10
Regulasi terkait pelayanan transportasi sesuai

kaidah syariah
Prosedur pelayanan transportasi meliputi :

• SPO pemakaian ambulance
• SPO perawatan rutin mobil ambulance
• SPO pembersihan ambulance
infeksius/najis
• SPO pembersihan ambulance non 10
infeksius/najis
Bukti maintenance ambulance

Observasi ke ambulance
Wawancara dengan staf
Bukti perjalanan ambulance
10
Telusur ambulance dengan kelengkapan audio
Islami di mobil ambulance
0 80
a dengan 80%
Program, SPO)
ekam Medik, TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
u unit kerja) sesuai topik standar dan elemen penilaian

Standar Syariah Asesmen Pelayanan (SSAP)
No.
Standar Standar Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan 1 RS menetapkan regulasi tentang asesmen R 1

asesmen spiritual bagi spiritual IGD/rawat jalan dan rawat inap
pasien untuk mendapatkan
data keagamaan dan 2
kebutuhan layanan spiritual 3
pasien.
2 Prosedur asesmen tambahan spiritual R 1
IGD/rawat jalan dan rawat inap
2
3
3 Prosedur asesmen ulang spiritual R 1
IGD/rawat jalan dan rawat inap
2
3
4 Ada bukti pelaksanaan asesmen spiritual pasien D/ 1
IGD dan rawat jalan W/O
2
1
2
3
5 Ada bukti pelaksanaan asesmen pasien rawat D/ 1
inap W/O
5 Ada bukti pelaksanaan asesmen pasien rawat D/
inap W/O
2
1
2
3
2 Rumah sakit 1 Penjagaan aurat pasiensaat pengambilan R 1
menyelenggarakan spesimen darah di laboratorium
pelayanan laboratorium
sesuai prinsip syariah
2
W/S
2 Pengambilan spesimen di laboratorium secara R 1
syariah
W 2
3 Pengukuran mutu standar pelayanan minimal D/W 1

tentang membaca Basmalah saat memulai
tindakan dan Hamdalah selesai tindakan
2
3 Rumah sakit 1 Menjaga aurat pasien saat pemeriksaan R 1
menyelenggarakan radiologi
pelayanan radiologi sesuai
prinsip syariah
2
W/ 1
S/O 2
2 Pemeriksaan radiologi tertentu (seperti HSG, R 1
USG Transvaginal, Ureterografi, Cystografi, dan
lain-lain) diupayakan sesuai dengan gender
2
D
3 Memasukkan mutu standar pelayanan minimal R
tentang membaca Basmalah saat memulai
tindakan dan Hamdalah selesai tindakan
D/W
TOTAL


D = Dokumen Bukti ( Surat, laporan, catatan asuhan pasien/Form Rekam Medik, TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
O= Observasi melalui telusur ke lapangan (unit pelayanan dan atau unit kerja) sesuai topik standar dan elemen penilaian
en Pelayanan (SSAP)
Nilai
TELUSUR Perolehan Standar
( 0 - 5 - 10)
Regulasi tentang asesmen awal spiritual pasien 10
Regulasi tentang asesmen tambahan spiritual pasien

Regulasi tentang asesmen ulang
spiritual pasien
SPO asesmen tambahan spiritual pasien IGD 10
SPO asesmen tambahan spiritual pasien rawat jalan

SPO asesmen tambahan spiritual pasien rawat inap
SPO asesmen ulang spiritual pasien IGD 10
SPO asesmen ulang spiritual pasien rawat jalan

SPO asesmen ulang spiritual rawat inap
Form dan Bukti implementasi asesmen awal di rekam medis 10
IGD dan rawat jalan
Form dan bukti implementasi asesmen tambahan di rekam
medis IGD dan rawat jalan
Form dan Bukti Implementasi asesmen ulang pada rekam
medis IGD dan rawat jalan
DPJP
Perawat poli
Kepala/staf rekam medis
Form dan Bukti implementasi asesmen awal di rekam medis 10
IGD dan rawat inap
10
Form dan bukti implementasi asesmen tambahan di rekam

medis IGD dan rawat inap
Form dan Bukti Implementasi asesmen ulang pada rekam
medis IGD dan rawat inap
DPJP
Kepala/staf rawat inap
Kepala/staf rekam medis
Regulasi Pelayanan pasien di laboratorium sesuai syariah 10
SPO Pengambilan specimen darah

Kepala/staf laboratorium
SPO Pengambilan spesimen sperma di laboratorium 10
Wawancara dengan staf tentang prosedur pengambilan

spesimen sperma laboratorium
Sensus harian mutu – laporan mutu 10

Regulasi pelayanan laboratorium sesuai kaidah syariah 10
SPO Pelayanan pasien di laboratorium

Kepala/staf laboratorium
Baju pemeriksaan pasien sesuai syariah disediakan oleh RS

Regulasi Pelayanan pasien di radiologi sesuai kaidah Syariah 10
SPO Pelayanan pasien di radiologi

Catatan Rekam Medis Pasien
SPO Pelayanan di radiologi dengan membaca basmalah dan 10
hamdalah
Sensus harian mutu – laporan mutu

staf radiologi
0 110
men lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
dar dan elemen penilaian

STANDAR SYARIAH PELAYA
No.
STANDAR Elemen Penilaian
Standar
1 Rumah sakit menetapkan 1.

kebijakan dan prosedur
terhadap pelayanan pasien
risiko tinggi dan tahap
terminal 2
2 Rumah sakit menjamin 1

kehalalan, higienitas,
keamanan makanan dan terapi
nutrisi yang diberikan kepada
pasien 2
4
3 Rumah sakit menjamin adanya 1
upaya untuk menjaga aurat
pasien,pelayanan sesuai jenis
kelamin dan memelihara dari 2
unsur ikhtilath.
pasien,pelayanan sesuai jenis
kelamin dan memelihara dari 2
unsur ikhtilath.
4 Rumah sakit menjamin upaya 1

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai Syariah
2
5 Rumah sakit memberikan 1

pelayanan penatalaksanaan
nyeri secara syariah

pelayanan kesehatan ibu dan
bayi secara syariah
6 Rumah sakit memberikan
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi secara syariah

pelayanan reproduksi Islami
TOTAL


D = Dokumen Bukti ( Surat, laporan, catatan asuhan pasien/Form Rekam Medik, TOR, dan dokumen lain yang
O= Observasi melalui telusur ke lapangan (unit pelayanan dan atau unit kerja) sesuai topik standar dan elem
STANDAR SYARIAH PELAYANAN ASUHAN PASIEN (SSPAP)
Elemen Penilaian DOKUMEN
Ada regulasi pelayanan syariah pasien risiko tinggi

R
Ada bukti pelaksanaan Pendampingan psikospiritual pasien HD,

HIV, Kanker stadium lanjut D
W
Ada regulasi tentang edukasi pelayanan ruhani klinik pasien TB
R
Ada bukti pelaksanaan pendampingan psikospiritual pada pasien TB
D
W
Pendampingan spiritual bagi pasien koma
R
W
S
Regulasi tentang proses pengadaan, pengolahan, dan pengemasan R
bahan makanan dan minuman sesuai dengan konsep syariah
Produk kemasan yang digunakan tersertifikasi halal D
Penyimpanan, pengolahan dan pendistribusian makanan dan R

minuman dilakukan sesuai syariah
W
D
Bukti sertifikat halal
Rumah sakit melakukan penjagaan pada aurat pasien, ikhtilath dan R
khalwat
Ibu menyusui dijamin penjagaan auratnya selama menyusui R
Ibu menyusui dijamin penjagaan auratnya selama menyusui
Busana pasien diupayakan menutup aurat selama perawatan di R

rumah sakit
Pemeriksaan dan tindakan terhadap pasien diupayakan sesuai jenis R

kelamin
O W
Pemasangan kateter urin sesuai dengan jenis kelamin R
W
Pemeriksaan pasien diupayakan untuk menghindari terjadinya R
ikhtilat
O W
Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi dan bedah sesuai R
kaidah syariah
Pasien operasi dijamin penjagaan auratnya selama di ruang operasi R
O S
W
Staf mengingatkan/membimbing shalat kepada pasien sebelum R
operasi
O W
Staf dan pasien berdoa sebelum operasi sebagai wujud ikhtiar dan R
tawakal kepada Allah SWT O
Penjadwalan operasi tidak melewati waktu salat fardlu sehingga R
tidak perlu menjama' shalat, kecuali emergency
D
Rumah sakit menyediakan pelayanan penatalaksanaan nyeri secara R
syariah meliputi a dan b
D
S
Rumah sakit menyediakan pelayanan kesehatan maternal dan
neonatal sesuai kaidah syariah R
O
Ibu hamil diberikan edukasi tentang fiqih ibu hamil dan R
didokumentasikan dalam rekam medis D
W
Ibu melahirkan diberikan edukasi tentang fiqih melahirkan dan R
didokumentasikan dalam rekam medis D
W
Ibu menyusui diberikan edukasi tentang fiqih menyusui termasuk R
menyusui bukan anak kandung D
W
Staf memberikan edukasi tentang fiqih keluarga berencana kepada R
ibu pasca melahirkan D
Rumah sakit memberikan pelayanan kontrasepsi sebagai salah satu R
pelayanan reproduksi yang Islami
Pasien diberikan informasi terkait dengan pelayanan kontrasepsi D

dan pelayanan fertilitas sesuai dengan kaidah syariah
O
TOTAL
dap elemen penilaian kurang dari 20%

dap elemen penilaian 20% hingga 79%
adap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
utusan, Edaran, Pedoman, Panduan, Program, SPO)

poran, catatan asuhan pasien/Form Rekam Medik, TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
tandar dan elemen penilaian
dar dan elemen penilaian
ke lapangan (unit pelayanan dan atau unit kerja) sesuai topik standar dan elemen penilaian
YANAN ASUHAN PASIEN (SSPAP)
Nilai
DOKUMEN BUKTI Perolehan
( 0 - 5 - 10)
Regulasi tentang pelayanan syariah pasien risiko tinggi ; HD, HIV, Kanker Stadium Lanjut,
kanker stadium lanjut SPO tentang pelayanan syariah pasien risiko tinggi
Bukti implementasi dalam rekam medis tentang pendampingan psikospiritual pada pasien
HD, HIV, Kanker Stadium Lanjut
DPJP, Bina ruhani/PPA lain sesuai regulasi
Regulasi tentang proses pendampingan/edukasi psikospiritual pasien TB
SPO pendampingan psikospiritual pasien TB
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pendampingan/edukasipsikospiritual pada
pasien TB
DPJP, Bina ruhani/PPA lain sesuai regulasi
Regulasi tentang pendampingan spiritual pasien koma SPO pendampingan
spiritual pasien koma
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pendampingan psikospiritual pada pasien
koma
Bina ruhani
PPA lain sesuai regulasi
Regulasi tentang proses pengadaan, pengolahan, dan pengemasan bahan makanan dan
minuman sesuai dengan konsep syariah
SPO pengadaan, pengolahan, dan pengemasan bahan makanan dan minuman
Dokumen bukti bahwa produk kemasan yang digunakan di gizi menggunakan produk yang
telah tersertifikasi halal resmi dari LPPOM MUI
Dokumen bukti produk kritis non kemasan yang digunakan di gizi tersertifikasi halal
Regulasi tentang penyimpanan, pengolahan, dan pendistribusian makanan dilakukan sesuai

syariah
SPO penyimpanan, pengolahan, dan pendistribusian makanan
Lihat bukti implementasi di lapangan bahwa proses penyimpanan, pengolahan, dan

pendistribusian makanan dan minuman dilakukan sesuai syariah
Petugas gizi
Dokumen bukti bahwa gizi/dapur rumah sakit telah tersertifikasi halal LPPOM MUI dan
Sistem Jaminan Halal
Regulasi tentang prosedur penjagaan aurat pasien, ikhtilat, dan khalwat
SPO penjagaan aurat pasien, ikhtilat, dan khalwat
Regulasi rumah sakit tentang ibu menyusui diberikan edukasi tentang tata cara menjaga
aurat selama menyusui
SPO edukasi tentang tata cara menjaga aurat selama menyusui
Lihat pelaksanaan pemberian edukasi pemakaian busana menyusui dan fasilitas yg dimiliki
Rumah sakit menyediakan ruang laktasi bagi ibu menyusui
Regulasi rumah sakit tentang busana pasien yang sesuai dengan kaidah syariah baik di ruang
rawat, ruang bersalin, ruang bedah, dan bagi ibu menyusui
SPO pemakaian busana pasien yang sesuai dengan kaidah syariah baik di ruang rawat, ruang
bersalin, ruang bedah, dan bagi ibu menyusui
Lihat pelaksanaan pemberian edukasi pemakaian busana menyusui dan fasilitas yg dimiliki
Regulasi rumah sakit untuk mengupayakan pemeriksaan dan tindakan terhadap pasien oleh
staf klinis sesuai jenis kelamin (terutama untuk prosedur kritis pemasangan EKG,
pemasangan kateter, pemeriksaan di anggota tubuh yg termasuk aurat) dan jika tidak
tersedia dibuat mekanisme khusus
lihat pelaksanaan pemeriksaan pasien dan fasilitas yg dimiliki
Wawancara dengan staf dan pasien
Regulasi rumah sakit bahwa staf klinis yang melakukan pemasangan kateter urin harus
sesuai dengan jenis kelamin pasien
Dokumen bukti bahwa kateter urin dipasang oleh staf yang mempunyai jenis kelamin yang
sama dengan pasien (indikator mutu)
Wawancara dengan petugas
Regulasi rumah sakit tentang pemeriksaan pasien tanpa ikhtilat
SPO pemeriksaan pasien tanpa ikhtilat
lihat pelaksanaan pemeriksaan pasien tanpa ikhtilat dan lihat fasilitas rumah sakit
Regulasi tentang pelayanan anestesi dan bedah sesuai dengan kaidah syariah
SPO pelayanan anestesi dan bedah sesuai dengan kaidah syariah
Regulasi rumah sakit tentang pemakaian hijab pasien operasi
SPO pemakaian hijab pasien operasi
lihat dan wawancara pelaksanaan pemakaian dan penjagaan hijab pasien operasi (busana
khusus pasien operasi)
Regulasi tentang mengingatkan/mendampingi shalat pasien sebelum operasi
lihat dan wawancara pelaksanaan mengingatkan shalat pada pasien sebelum operasi
Regulasi tentang prosedur berdoa sebelum operasi

lihat pelaksanaan doa sebelum operasi dan fasilitas di rumah sakit
Regulasi tentang rumah sakit bahwa dalam menjadwalkan operasi elektif tidak melewati
waktu shalatfardlu, sehingga tidak perlu menjama' shalat, kecuali emergency
Dokumen bukti jadwal operasi tidak melewati waktu shalatfadlu, indikator mutu
Regulasi tentang penatalaksanaan nyeri kolaborasi secara medis dan psikospiritual
Bukti implementasi manajemen nyeri juga dilakukan secara psikospiritual

Staf mensimulasikan manajemen nyeri secara medis dan psikospiritual
Regulasi tentang pelayanan kesehatan maternal dan neonatal di rumah sakit sesuai dengan
kaidah syariah
SPO tentang pelayanan maternal neonatal di rumah sakit sesuai dengan kaidah syariah
Regulasi tentang edukasi fiqih ibu hamil
Dokumen bukti edukasi dan alat edukasi tentang fiqih ibu hamil
Staf Klinis, Pasien Ibu Hamil
Regulasi tentang edukasi fiqih ibu melahirkan
Dokumen bukti edukasi dan alat edukasi tentang fiqih ibu melahirkan
Staf Klinis, Pasien Ibu melahirkan
Regulasi tentang edukasi fiqih ibu menyusui
Dokumen bukti edukasi dan alat edukasi tentang fiqih ibumenyusui
Staf Klinis, Pasien Ibu menyusui
Regulasi tentang edukasi fiqih keluarga berencana
Dokumen bukti edukasi fiqih keluarga berencana
Regulasi rumah sakit tentang pelayanan kontrasepsi dan prosedur fertilitas sesuai kaidah
syariah sebagai salah satu pelayanan reproduksi Islam
SPO pelayanan kontrasepsi dan fertilitas sesuai kaidah syariah
Dokumen bukti pasien telah diberikan informasi/edukasi tentang kontrasepsi dan fertilitas
sesuai kaidah syariah
lihat pelaksanaan pemberian edukasi tentang kontrasepsi dan fertilitas
0
ng merupakan bukti dari implementasi standar)
men penilaian
Standar
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
280
SSPO (STANDAR SYARIAH PELAYANAN
No.
Standar
1 Rumah sakit mengupayakan 1. Regulasi tentang pemilihan dan R

formularium obat tidak mengandung penggunaan obat yang halal
unsur bahan yang diharamkan
2 Ada bukti rumah sakit telah

melakukan pengkajian kehalalal- D
haraman obat yang tersedia
O
W
3 Ada alasan penggunaan obat
dengan kandungan bahan yang D
diharamkan yang digunakan di
rumah sakit
O
W
4 Bukti rapat koordinasi KFT (Komite
Farmasi Terapi) dan komite D
syariah,ada rekomendasi dari
komite syariah W
5 Informed consent syariah, dalam

penggunaan obat dengan
kandungan bahan yang
diharamkan D
W
2 Rumah sakit melengkapi dokumen 1 Rumah sakit menetapkan pada R
pendukung dalam pemberian obat dokumen apa saja dicantumkan
kepada pasien dengan memuat nilai- pesan-pesan agama
nilai Islam
2 Ada bukti termuatnya pesan-pesan D

agama pada dokumen yang
ditetapkan
3 Petugas rumah sakit memberikan obat 1 Ada regulasi tentang pemberian R
kepada pasien disertai penyampaian obat, edukasi, dan konseling
pesan-pesan agama memuat pesan pesan agama
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian D

obat dengan pesan pesan agama O
3 Ada bukti pelaksanaan edukasi
obat dengan pesan pesan agama D
S
4
Ada bukti pelaksanaan Konseling D
dengan pesan pesan agama
S
TOTAL


NDAR SYARIAH PELAYANAN OBAT)
Nilai
DOKUMEN BUKTI Perolehan ( Standar
0 - 5 - 10)
Regulasi tentang pemilihan dan penggunaan obat yang halal
Regulasi tentang penggunaan obat yang mengandung bahan yang diharamkan
dengan alasan yang sesuai syari’ah
10
SPO pemberian informed consent dalam penggunaan obat dengan kandungan
bahan yang diharamkan
Bukti pelaksanaan Pengkajian halal haram obat

Bukti Formularium Obat disusun melalui proses pengkajian halal haram
Lihat pada almari/rak ; obat obat yang tersedia adalah obat-obat yang tidak 10
mengandung bahan yang diharamkan kecuali dengan alasan sesuai hasil kajian
Kepala instalasi farmasi
Komite syariah
Ada daftar obat dengan kandungan bahan yang diharamkan
Dicantumkan alasan adanya obat yang diharamkan dan diperbolehkan
digunakan
Lihat almari/rak obat ; Obat dengan kandungan bahan yang diharamkan diberi 10
tanda khusus
Kepala instalasi farmasi
Komite syariah
Implementasi rapat koordinasi KFT dan komite syariah, dengan disertai
rekomendasi dari komite syariah
10
Komite syariah
Ketua KFT/kepala instalasi farmasi
Implementasi informed consent dalam penggunaan obat dengan kandungan
bahan yang diharamkan
10
Staf medis
Regulasi pemuatan pesan-pesan agama pada kemasan obat
10
Resep/copy resep, etiket/label obat, plastik pembungkus memuat pesan-pesan

agama
10
Regulasi tentang pemberian obat, edukasi dan konseling
SPO penyerahan obat 10
SPO edukasi
SPO konseling
Bukti pelaksanaan pemberian obat disertai pesan agama
10
Lihat proses pemberian obat oleh Staf farmasi
Bukti pelaksanaan proses edukasi disertai penyampaian pesan agama
Materi edukasi obat dengan pesan pesan agama 10
Ketua/Staf farmasi
10
Bukti pelaksanaan proses konseling disertai penyampaian pesan agama
Simulasi proses pemberian obat oleh Staf farmasi
TOTAL 0 110
edik, TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
rja) sesuai topik standar dan elemen penilaian

Standar Syariah Pelayanan dan Bimbingan Keroha
No.
Standar Elemen Penilaian
Standar
1 Rumah sakit memberikan bimbingan 1 Ada regulasi tentang bimbingan rohani Islam
rohani Islam kepada pasien kepada pasien sesuai dengan kondisi spiritual
yang dihadapi pasien
2 Ada bukti pelaksanaan bimbingan rohani Islam

kepada pasien
2 Rumah sakit memberikan pelayanan 1 Ada regulasi bahwa rumah sakit menyediakan
pendampingan kepada pasien yang pelayanan pendampingan rohani pada pasien
mempunyai permintaan khusus dengan permintaan khusus
2 Ada bukti pelaksanaan pendampingan rohani

pada pasien dengan permintaan khusus
3 Rumah sakit menyediakan upaya 1 Ada regulasi bahwa rumah sakit menyediakan
pelayanan penatalaksanaan ruqyah pelayanan ruqyah syar'iyyah pada kasus yang
syar'iyyah dinilai membutuhkan
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan ruqyah

syar'iyyah
4 Rumah sakit memberikan pelayanan pada 1 Ada regulasi bahwa rumah sakit menyediakan
akhir kehidupan secara syariah pelayanan pada akhir kehidupan secara syariah
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan talqin pada

pasien sakaratul maut
3 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan

pelayanan sakaratul maut
5 Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Ada regulasi bahwa rumah sakit menyediakan
Jenazah secara syariah pelayanan pasien meninggal secara syariah
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan jenazah
secara syariah
3. Rumah sakit menyediakan pelayanan

pengawetan jenazah secara syariah
4. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pengawetan

jenazah
TOTAL


Bimbingan Kerohanian (SSPBK)
Telusur
Nilai Perolehan Standar
( 0 - 5 - 10)
R Regulasi tentang bimbingan rohani pasien 10
muslim yang memuat tentang identifikasi
kondisi spiritual pasien
SPO bimbingan rohani pasien muslim yang
memuat tentang identifikasi kondisi spiritual
pasien
D Bukti dalam RM tentang implementasi 10

intervensi spiritual
Lihat proses implementasi intervensi

O kerohanain
1. Petugas bina rohani

W 2. Pasien/keluarga
R Regulasi tentang pelayanan pendampingan 10

rohani pada pasien dengan permintaan khusus
SPO tentang pelayanan pendampingan rohani

pada pasien dengan permintaan khusus
D Bukti implementasi prosedur pendampingan 10

rohani pada pasien dengan permintaan khusus
1. Petugas bina rohani

2. Pasien/keluarga
W
R Regulasi tentang pelayanan ruqyah syar'iyyah 10
SPO pelayanan ruqyah syar'iyyah
D Bukti implementasi di rekam medis atau 10

laporan pendampingan pasien dengan ruqyah
syar'iyyah
1. Bina Ruhani
W 2. Petugas lain sesuai regulasi
R Regulasi tentang pendampingan pasien pada 10

akhir kehidupan (end of life care) dengan talqin
SPO Pendampingan pasien pada akhir

kehidupan (end of life)
D Bukti implementasi pendampingan/bimbingan 10

talqin
Bina Rohani
W
PPA lain sesuai regulasi
S
D Bukti laporan indikator mutu 10
1. Bina Rohani
W 2. Komite Syariah
R Regulasi tentang pelayanan syariah dan 10

keterlibatan keluarga dalam pengelolaan
jenazah muslim yang meninggal
SPO tentang pelayanan pasien meninggal

D Bukti implementasi pelayanan jenazah secara 10
syariah dengan melibatkan keluarga
Lihat fasilitas kamar jenazah
O Bina Rohani dan Petugas Ruang Jenazah
W
S
R Regulasi tentang pengawetan jenazah secara 10

syariah
SPO tentang peayanan pengawetan jenazah
D Bukti implementasi tata laksana pelayanan 10

pengawetan jenazah
Bina Rohani dan Petugas ruang jenazah

W
0 130
n dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
ik standar dan elemen penilaian

STANDAR SYARIAH KOMUNIKASI EDUKASI (SSKE)
No. STANDAR Elemen Penilaian Telu

Standar
1 Rumah sakit memberikan pendidikan 1. Ada regulasi tentang pendidikan R
keislaman kepada pasien dan keluarga keislaman pasien dan
mengenai proses penyembuhan keterlibatan keluarga dalam
penyakit proses penyembuhan pasien
2. Materi edukasi pasien dan peran D

serta keluarga dalam proses
penyembuhan pasien
3. Implementasi edukasi Islami O

bagi pasien dan keluarga pasien
2 Rumah sakit menyediakan 1 Rumah Sakit menyediakan dan R

perpustakaan yang memuat literatur mengelola perpustakaan yang
Islam memuat literature Islam
O
2 Rumah sakit menyediakan R
bacaan Islami untuk pasien dan
keluarga
O
3 Implementasi peminjaman buku R
perpustakaan oleh petugas
rumah sakit, peneliti,
pendidik,mahasiswa, pasien dan
keluarga
O
W
3 Penyelesaian keluhan, konflik atau 1. Rumah Sakit menjalankan R

perbedaan pendapat secara syariah penyelesaian keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat
secara syariah
2 Implementasi penyelesaian D
komplain secara syariah
O S
4 Pendidikan dan pelatihan membantu 1. Rumah Sakit menjalankan R

pemenuhan kesehatan secara Islami pendidikan dan pelatihan
yang berkelanjutan dari pasien menggunakan komunikasi sesuai
kaidah syariah kepada pasien
dan keluarganya
2 Pelaksanaan komunikasi O
kepada pasien dan
keluarganya
W S
5 Edukasi keislaman kepada 1. Rumah sakit menjalankan R

pengunjung program edukasi keislaman
untuk pengunjung dan
masyarakat
2. Materi edukasi keislaman untuk O

pengunjung dan masyarakat
3 Pelaksanaan kegiatan edukasi D

keislaman untuk pengunjung
dan masyarakat (media,
pelaksanaan dan materi)
Jumlah


UNIKASI EDUKASI (SSKE)
Telusur Nilai Perolehan Standar

( 0 - 5 - 10)
Regulasi tentang pendidikan keislaman pasien dan
keterlibatan keluarga dalam proses
penyembuhan pasien
10
SPO tentang pendidikan pasien dan keluarga

memuat nilai nilai Islam
Materi edukasi pasien dan peran serta keluarga
dalam proses penyembuhan pasien:
- Buku/leaflet tentang fikih pasien
- Form rekam medis tentang pencatatan
pendidikan pasien dan keterlibatan keluarga
10
Bukti implementasi di rekam medis tentang

edukasi pasien dan keluarga pasien
10
1. Staf Klinis
2. Pasien dan keluarga
Regulasi tentang perpustakaan rumah sakit

memuat literatur islam
SPO tentang peminjaman buku perpustakaan

oleh petugas rumah sakit
SPO peminjaman buku oleh peneliti, pendidik dan

mahasiswa
10
Literatur Islami di ruang perpustakaan

SPO peminjaman buku oleh pasien dan
keluarga
10
Majalah/buku/bacaan Islami untuk pasien
dan keluarganya
Register/laporan peminjaman buku
perpustakaan oleh petugas rumah sakit,
peneliti, pendidik,mahasiswa, pasien dan
keluarga
Ruang Perpustakaan
1. Staf Perpustakaan
2. Staf Terkait
3. Pasien dan keluarga 10
Ruang Perpustakaan
1. Staf Perpustakaan
2. Staf Terkait
Regulasi tentang penyelesaian keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat secara
Syariah
10
SPO tentang penyelesaian keluhan, konflik atau

perbedaan pendapat secara syariah
Bukti laporan Penyelesaian Komplain melibatkan
pasien/keluarga
Implementasi prosedur Penyelesaian komplain
secara syariah
10
1. Staf klinis
2. Custimer Service/Humas
3. Staf Terkait
Regulasi tentang pendidikan dan pelatihan

menggunakan komunikasi sesuai kaidah syariah
kepada pasien dan keluarganya
10
SPO tentang pendidikan dan pelatihan kepada

pasien dan keluarganya
Implementasi prosedur komunikasi kepada pasien
dan keluarganya
10
1. Staf Klinis
2. Staf Terkait
Regulasi tentang edukasi keislaman untuk

pengunjung dan masyarakat
Program kerja pemberian edukasi keislaman

untuk pengunjung dan masyarakat 10
poster, sign, leaflet dan lainnya terkait materi

edukasi pengunjung / masyarakat
10
Bukti Laporan pelaksanaan program edukasi

keislaman pengunjung
Bukti laporan kegiatan edukasi

keislaman/penyuluhan masyarakat
10
1. Staf PKRS
2. Staf Terkait
3. Pengunjung
0 130
TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
suai topik standar dan elemen penilaian

Standar Syariah Manajemen Organisasi (SSMO)
No.
Standar
1 Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik rumah 1. D

sakit dapat dibuktikan dengan kelengkapan Perijinan Badan Hukum Pemilik RS
dokumen
2. D
Pemilik mayoritas beragama Islam
3. Struktur Organisasi dan tata kelola D
(SOTK) Pemilik
W
4. Pembiayaan Pemilik dari sumber D
yang tidak bertentangan dengan
syariah
W
2 Dewan Pengawas Syariah (DPS) ditetapkan oleh 1. Pemilik menetapkan DPS, dan R
pemilik untuk mengawasi operasional rumah mereka yang bertanggung jawab
sakit didalamnya diidentifikasi dengan
jabatan atau nama
2. Struktur organisasi DPS dan tata D
kelolanya diuraikan dalam
dokumen tertulis
3 DPS menyusun program kerja D

W
4 Implementasi Program Kerja DPS D
W
5 DPS membuat Laporan ke Pemilik D
W
6 Bukti Tindak Lanjut dari RS atas D
temuan DPS W
3 Corporate By Laws yang di dalamnya memuat 1. Corporate by laws memuat R
aspek syariah ditetapkan oleh pemilik ketentuan pelayanan dan
manajemen dilaksanakan secara
syariah
2 Mereka yang memegang jabatan D

sebagai direksi rumah sakit
seluruhnya beragama Islam
3 Komitmen pengelolaan rumah R

sakit sesuai prinsip Syariah
dilaksanakan oleh Pengelola
rumah sakit
4 Rumah sakit menetapkan visi dan misi yang 1. Pemilik menetapkan visi dan misi R
memuat Islam secara eksplisit rumah sakit yang di dalamnya
memuat ISLAM secara eksplisit
W
5 Rumah sakit menetapkan komite syariah untuk 1. Pengelola menetapkan Komite R
memastikan operasional pelayanan di rumah syariah dan mereka yang
sakit sesuai syariah bertanggung jawab didalamnya
diidentifikasi dengan jabatan atau
nama
2. Struktur organisasi Komite Syariah D

dan tata kelolanya diuraikan
dalam dokumen tertulis
3. Komite Syariah menyusun D

program kerja dan melakukan
evaluasi serta tindaklanjutnya
4. Komite syariah terlibat dalam D

memberikan rekomendasi
terhadap setiap regulasi di Rumah
Sakit
6 Rumah sakit menetapkan struktur bidang 1. Pengelola menetapkan bidang R

kerohanian dalam struktur organisasi dan tata kerohanian atau bentuk lain, dan
kerja rumah sakit mereka yang bertanggung jawab
didalamnya diidentifikasi dengan
jabatan atau nama
2. Struktur organisasi bidang D

kerohanian dan tata kelolanya
diuraikan dalam dokumen tertulis
3. Bidang kerohanian menyusun D

7 Rumah Sakit menetapkan lembaga ketakmiran 1. Pengelola menetapkan lembaga R

masjid untuk menjalankan fungsi ketakmiran masjid/mushala , dan
dakwah dan pemakmuran masjid/mushala mereka yang bertanggung jawab
didalamnya diidentifikasi dengan
jabatan atau nama
2. Struktur organisasi lembaga D

ketakmiran dan tata kelolanya
diuraikan dalam dokumen tertulis
3. Lembaga ketakmiran D
masjid/mushala menyusun
8 Rumah sakit menetapkan pedoman tentang kode 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan R
etik rumah sakit syariah kebijakan pemberlakuan kode etik
rumah sakit syariah
2. Kode etik rumah sakit Syariah D

diimplementasikan dalam bentuk
program kerja rumah sakit,
beserta evaluasi dan
tindaklanjutnya W
9 Rumah sakit menyelenggarakan akad syariah 1. Rumah sakit memiliki kebijakan R
akad syariah
2. Akad antara rumah sakit dengan D
Sumber Daya Insani rumah sakit

pasien

pemasok alat kesehatan dan alat
laboratorium

pemasok obat dan logistik

lembaga keuangan, asuransi,
pendidikan, sosial dan lembaga
lain
Jumlah


Organisasi (SSMO)
Nilai Perolehan
Telusur Standar
( 0 - 5 - 10)
Perijinan badan hukum pemilik rumah

sakit 10
Bukti kepemilikan rumah sakit mayoritas
beragama Islam 10
Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK)
pemilik 10
Pemilik atau representasi pemilik
Bukti kontrak kerja sama dengan
lembaga keuangan syariah/pihak lain
dengan akad syariah 10
SK Penetapan Pemilik tentang DPS RS
Syariah 10
Rekomendasi DPS dari DSN-MUI
DPS dimunculkan dalam struktur
organisasi dan memiliki SOTK 10
Bukti Program Kerja DPS

10
Program Kerja DPS
Bukti Pelaksanaan Program DPS
10
Pelaksanaan program DPS
Bukti Laporan DPS
10
Laporan DPS
Bukti Tindak Lanjut
10
Tindak Lanjut RS atas temuan DPS
Corporate by laws RS memuat unsur a
s/d f
10
Bukti seluruh direksi rumah sakit

beragama Islam dan melalui proses
seleksi 10
Bukti Rumah Sakit dikelola sesuai prinsip

syariah meliputi Regulasi dibidang
Pelayanan, SDM, Keuangan, Pemasaran 10
dan Fasilitas
Bukti Visi dan misi rumah sakit memuat

Islam secara eksplisit
10
Direktur RS
SK Direktur tentang komite syariah
rumah sakit
10
Komite syariah dimunculkan dalam

struktur organisasi dan memiliki SOTK
10
Bukti program kerja komite Syariah dan

pendokumentasian, pelaksanaan,
10
Ketua dan atau anggota Komite
Syariah
Bukti surat rekomendasi yang diterbitkan

Komite Syariah terhadap regulasi di
Rumah Sakit (Pelayanan dan 10
Manajemen)
Kebijakan Direktur tentang bidang

kerohanian atau bentuk lain yang di
tetapkan oleh rumah sakit
10
Bidang kerohanian dimunculkan dalam

struktur organisasi dan memiliki SOTK,
atau bentuk lain tetapi berada dalam
tanggung jawab SOTK RS 10
Bukti program kerja bidang kerohanian

dan pendokumentasian pelaksanaan,
10
Penanggung jawab bidang

kerohanian
SK Direktur tentang lembaga ketakmiran
masjid/mushala rumah sakit
10
SOTK Lembaga ketakmiran

masjid/mushala
10
Bukti program kerja Lembaga ketakmiran
masjid/mushala dan pendokumentasian
pelaksanaan, evaluasi serta 10
tindaklanjutnya
Pimpinan rumah sakit menetapkan

pemberlakuan kode etik rumah sakit
syariah
10
Bukti sosialisasi buku kode etik rumah
sakit
Bukti program kerja rumah sakit yang
berpedoman pada kode etik rumah sakit
Syariah 10
Wawancara dengan staf Etik RS
Pedoman/Panduan tentang akad Syariah
10
Bukti dokumen kontrak kerja sama
antara rumah sakit dengan SDI rumah
sakit sesuai dengan akad Syariah 10

antara rumah sakit dengan pasien sesuai 10
dengan akad syariah
antara rumah sakit dengan pemasok alat
kesehatan dan alat laboratorium sesuai
dengan akad syariah 10

antara rumah sakit dengan pemasok
obat dan logistik sesuai dengan akad 10
syariah

antara rumah sakit dengan Lembaga
keuangan, asuransi, pendidikan, social
dan lembaga lain sesuai dengan akad 10
syariah
0 320
, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)

topik standar dan elemen penilaian
Standar Syariah Manajemen Mutu (SSMM)
No.
Standar Elemen Penilaian
Standar
1 RS menetapkan kebijakan dan 1 Regulasi tentang pemeliharaan aqidah, R

pedoman mutu yang memuat ibadah, akhlak dan muamalah melalui
tenatng opemeliharaan agidah, aktifitas keagamaan
ibadah dan muamalah (Q.S. Al
Baqarah: 208 )
2 RS memberlakukan indikator mutu R

standart pelayanan minimal RS Syariah
3 Rumah sakit memberlakukan indikator R

mutu wajib syariah (Islamic Library of
Measure)
4 Terdapat bukti pencatatan dan R

pelaporan indiklator mutu syariah
D
5 Terdapat bukti bahwa data dilaporkan D

menyimpang dilakukan analisis dan
perbaikan secara berkelanjutan sampai
tercapai perbaikan yang efektif
perbaikan secara berkelanjutan sampai
tercapai perbaikan yang efektif
D
2 Adanya sistem pelaporan 1 Rumah sakit memiliki regulasi tentang R
insiden keselamatan pasien jenis dan sistem pelaporan IKPS yang R
syariah terkait aqidah, ibadah, meliputi poin a sampai dengan c dalam
akhlak dan muamalah. maksud dan tujuan.
D
W
2 Rumah sakitmenindaklanjuti R
laporanmenindaklanjuti laporansesuai
dengan grading IKPS
R
3 rumah sakit melakukan proses design

dan redesaign berdasarkan
rekomendasi dari analisa IKPS smapai
tercapainya perbaikan yang efektif D
D
3 Adanya sistim manajemen 1 Rumah sakit memiliki program R
risiko syariah terkait aqidah, manajemen risiko yang meliputi
ibadah, akhlak dan aqidah, ibadah, akhlak dan muamalah
muamalah. R
2 Rumah sakit melakukankajian program D

islamisasi sesuai prioritas risiko dengan
metode FMEA minimal 1 x/ th
TOTAL

men Mutu (SSMM)
Nilai
Materi Telusur Perolehan standar
( 0 - 5 - 10)
1). Kebijakan tentang upaya
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sesuai prinsip syariah melalui
pemeliharaan aqidah, ibadah,
akhlak dan muamalah.
10
2). pedoman mutu memuat tentang
indikator mutu RS, Syariah yang
terdiri dari poin (a) dan (b) pada
maksud dna tujuan
1).Prosedur pelayanan syariah

(standar pelayanan minimal RS
Syariah )
2). Kamus PROFIL Indikator Mutu 10

SPM Syariah
3). Staf memahami indikator mutu
SPM RS. Syariah
1). Prosedur pelayanan syariah
tentang indikator mutu wajib
syariah (Islamic Library of measure)
10
2). Kamus profil indikator mutu
wajib syariah
3). Staf memahami indikator mutu
wajib syariah
1). SPO Pencatatan dan pelaporan
indikator mutu
2). Implementasi pencatatan dan
pelaporan indikator mutu RS
Syariah yang dilaporkan oleh penjab
di unit terkait melalui mekanisme 10
pelaporan di RS
3). Adanya bukti checklist harian

dari setiap judul indiklator mutu RS.
Syariah
1).Implementasi analisis pelaporan

indikator mutu syariah,
impelemntasi capaian tiga bulanan
di buat sesuai hasil analisis hasil
capaian
10
2). Bukti adanya tindak lanjut/ 10
perbaikan (PDSA) dari indikatopr
mutu yang belum mencapai target
berdasarkan hasil analisis
3). Bukti monitoring perbaikan

1). Kebijakan tentang IKPS.
2)Pedoman/SPO Pelaporan IKPS
10
3). Bukti laporan IKPS.
4). Staf memahami IKPS dan alur
pelaporannya.
1)Regulasi tentang tindak lanjut
IKPS
2). Panduan/ prosedur investigasi
sederhana & RCA
3). Bukti pembahasan IKPS sesuai
dengan grading-nya (Investigasi 10
Sederhana/RCA
4). Bukti upaya perbaikan (design

dan redesign) berdasaran
rekomendasi Investigasi
Sederhana/RCA
1). Implementasi design dan

redesign berdasarkan rekomendasi
analisa.
10
2) Bukti monitoring terhadap
proses design dan redesign
1). Panduan tentang manajemen
risiko
2). program tentang manajemen
risiko meliputi manajemen risiko
syariah terkait aqidah, ibadah dan
muamalah
10
3). adanya daftar risiko syariah pada

semua unti kerja
4). Adanya monitoring risiko Syariah
pada semua unit kerja
1). Impelemntasi kajian tentang
program islamisasi rumah sakit
minimal 1 tahun 1 kajian FMEA
10
2). Bukti monitoring dari

rekomendasi hasil kajian
0 100
Medik, TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
erja) sesuai topik standar dan elemen penilaian

Standar Syariah Manajemen
NO STDR STANDAR DAN EP ELEMEN PENILAIAN
1 Rumah sakit memiliki tata 1. Proses rekrutmen staf sesuai dengan R
kelola modal insani secara perencanaan dan pola ketenagaan R
syariah dalam rekrutmen,
pengembangan dan D
pengelolaan karir staf 2. Seleksi penerimaan staf diselenggarakan
sesuai prinsip syariah D
w
3. Penempatan staf harus memperhatikan
kompetensi dan sesuai prinsip syariah
4. RS bekerjasama dengan Institusi Pendidikan

Islam dalam rekrutmen staf D
2 Rumah sakit memiliki acuan 1. RS menyelenggarakan orientasi umum dan R
dalam pelaksanaan kegiatan khusus R
orientasi umum dan khusus
RS yang memuat nilai-nilai 2. Orientasi umum dan khusus yang diikuti oleh D
Islam seluruh staf memuat materi tentang nilai-nilai
Islam dan impementasinya dalam pelayanan di
3. Orientasi umum dan khusus
diimplementasikan dengan diikuti seluruh staf, D
dievaluasi dan ditindaklanjuti
3 Rumah sakit 1. Proses pengembangan kompetensi staf

mengembangkan kompetensi dikelola sesuai dengan prinsip syariah R
dan karir staf sesuai prinsip
syariah
D
2. Proses Kredensial dan Re- kredensial sesuai
prinsip syariah R
3. Proses pengelolaan jenjang karir staf dikelola

sesuai dengan prinsip syariah R
D
4 Rumah sakit memiliki tata 1. Rumah sakit menyelenggarakan aktivitas
kelola modal insani secara penerapan nilai-nilai islam bagi pegawai R
syariah dalampenentuan KPI,
penilaian kinerja dan sistem D
imbalan dan sanksi (reward D
and punishment)
4 Rumah sakit memiliki tata
kelola modal insani secara
syariah dalampenentuan KPI,
penilaian kinerja dan sistem
imbalan dan sanksi (reward
and punishment) 2. KPI umum dan khusus berbasis pada aktifitas
yang relevan dengan konsep maqashid syariah
R
D
3. Proses penilaian kinerja staf dikelola sesuai D
prinsip syariah W
4. Sistem imbalan dan sanksi dikelola sesuai R
dengan prinsip syariah D
5 Rumah Sakit menerapkan 1. Kode etik dokter rumah sakit syariah
kode etik dokter rumah sakit diberlakukan oleh pimpinan rumah sakit menjadi
syariah pedoman etik dalam pelayanan kedokteran R
D
2. Kode etik dokter rumah sakit syariah
diimplementasikan dalam pelayanan dokter di D
rumah sakit
6 Rumah sakit menerapkan 1. Pedoman perilaku perawat rumah sakit

pedoman perilaku perawat syariah diberlakukan oleh pimpinan rumah sakit
rumah sakit syariah menjadi pedoman etik dalam pelayanan R
keperawatan
D
2. Pedoman perilaku perawat rumah sakit
syariah diimplementasikan dalam pelayanan D
perawat di rumah sakit syariah
W
7 Rumah sakit menerapkan 1. RS menyelenggarakan budaya rumah sakit
budaya Rumah Sakit Islami Islami
R
2. Implementasi budaya rumah sakit Islami D
8 Rumah sakit menetapkan 1. Staf rumah sakit memiliki kompetensi dalam
kebijakan tentang hal fikih pasien R
kompetensi staf dalam hal
fikih pasien Landasan 2. Prosedur pelayanan syariah di rumah sakit
normatif khusus: didukung oleh staf yang kompeten dalam hal fikih D
pasien
S
3. Sertifikat kompetensi dalam hal fikih pasien
D
9 Rumah sakit melaksanakan 1. Ada kebijakan tentang pelatihan (training)
mandatory training staf
keagamaan bagi seluruh staf.
R
R
2. Rumah sakit menjalankan program training

yang bersifat wajib untuk seluruh staf dengan D
muatan kurikulum keagamaan
3. Materi mandatory training dibuat modul atau

paket materi
TOTAL


andar Syariah Manajemen Modal Insani (SSMMI )
MATERI TELUSUR
Pedoman Pengelolaan SDI

Penetapan pola ketenagaan
Perencanaan Ketenagaan
Bukti penyelenggaraan seleksi sesuai syariah
Dokumen Uraian tugas staf RS memuat kompetensi dan prinsip-prinsip syariah
kerja sama penyediaan tenaga dengan Institusi Pendidikan Islam
Pedoman Pengelolaan SDI

Panduan Orientasi Umum dan Khusus
Materi Orientasi yang memuat Nilai-nilai islam dan implementasi nya dalam pelayanan di rumah sakit
Laporan pelaksanaan orientasi
Evaluasi orientasi
Kebijakan/ Pedoman/Panduan pengembangan kompetensi sesuai syariah
(SPO) pengembangan kompetensi staf sesuai prinsip syariah
Implementasi pengembangan kompetensi staf sesuai prinsip syariah
Panduan dan SPO kredensial dan rekredensial sesuai prinsip syariah
Implementasi kredensial dan rekrendensial sesuai prinsip syariah
Panduan dan SPO jenjang karir staf sesuai prinsip syariah
Implementasi pengelolaan jenjang karir staf sesuai prinsip syariah
Kebijakan aktivitas keagamaan pegawai
Jadwal penyelenggaraan aktivitas penerapan nilai-nilai islam

laporan penyelenggaraan aktivitas penerapan nilai-nilai islam
Panduan penilaian kinerja Pegawai berbasis KPI memuat penilaian aktivitas Islam
SPO Penilaian kinerja berbasis KPI
Bukti Penilaian kinerja pegawai berbasis KPI

Wawancara staf
Panduan sistem imbalan dan sanksi dikelola sesuai prinsip syariah
Bukti penyelenggaraan jasa pelayanan berbasis remunerasi
Keputusan Direktur tentang pemberlakuan Kode Etik Rumah Sakit Syariah
Bukti sosialisasi Kode Etik Dokter
Bukti Implementasi kode etik dokter rumah sakit Syariah dalam Pelayanan dokter (buku panduan dokter di
rumah sakit syariah
Keputusan Direktur tentang pemberlakuan Kode Etik Rumah Sakit Syariah
Bukti sosialisasi pedoman perilaku perawat di rumah sakit

Implementasi pedoman perilaku perawat rumah sakit syariah dalam pelayanan keperawatan (log book
perawat)
Wawancara dengan staf keperawatan
Kebijakan rumah sakit tentang budaya RS Islami yang memuat tentang a dan b (a. Budaya
sholat berjamaah untuk karyawan muslim
b. Budaya berbusana Islami.
)
Bukti implementasi budaya rumah sakit Islami
Observasi budaya sholat berjamaah
Budaya busana Islami

Pedoman/Panduan tentang kompetensi staf dalam hal fiqh pasien
SPO tentang kompetensi staf dalam hal fikih pasien
Dokumen bukti Staf yang berkompeten dalam hal fikih pasien melakukan prosedur pelayanan ( RM
pelayanan sesuai prinsip syariah dalam lembar edukasi islami)
Simulasi pelaksanakan fiqh pasien
Bukti sertifikat Pelatihan Fiqih Pasien
Kebijakan pelatihan wajib (mandatory training) dengan materi pelatihan :

a. Pengenalan Maqasidh Syariah
b. Bimbingan salat bagi pasien
c. Bimbingan do`a pre operasi
d. Bimbingan Thaharah (air, wudhu, mandi dan tayamum )
e. Bimbingan talqin
f. Bimbingan hijab pasien
g. Bimbingan fikih Darah wanita
h. Komunikasi Islami
Bukti implementasi program mandatory training ( TOR, undangan, materi, notulen dan daftar hadir)
Wawancara staf tentang mandatory training
Modul mandatory training yang memuat materi
a. Pengenalan Maqasidh Syariah

b. Bimbingan salat bagi pasien
c. Bimbingan do`a pre operasi
d. Bimbingan Thaharah (air, wudhu, mandi dan tayamum )
e. Bimbingan talqin
f. Bimbingan hijab pasien
g. Bimbingan fikih Darah wanita
h. Komunikasi Islami
TOTAL
edik, TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
rja) sesuai topik standar dan elemen penilaian

Nilai Perolehan
Standar
( 0 - 5 - 10)
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0 260
STANDAR SYARIAH MANAJEMEN FASILIT
No.
Standar
1 Rumah sakit memperhatikan prinsip syariah

dalam penyediaan dan pengelolaan fasilitas
1
2 Rumah sakit memperhatikan prinsip syariah

dalam pengelolaan laundry dan sanitasi
lingkungan di rumah sakit 1
3
3 Regulasi pengelolaan sampah sisa jaringan
tubuh manusia secara syariah
4 Pengadaan sumber air sesuai dengan kaidah

syariah
5 Rumah sakit memiliki program pencegahan

dan pengendalian infeksi berdasarkan pada
ilmu pengetahuan terkini sesuai dengan 1
peraturan perundangan yang berlaku dan
standar sanitasi serta kebersihan sesuai
dengan syari’ah.
3
3
TOTAL


STANDAR SYARIAH MANAJEMEN FASILITAS (SSMF)
Elemen Penilaian DOKUMEN BUKTI
Rumah sakit menerapkan standarisasi fasilitas sesuai kaidah

syariah
R
Rumah sakit melakukan analisis kebutuhan fasilitas ibadah

pasien D
Rumah sakit menerapkan standarisasi ruang perawatan sesuai

D
kaidah syariah
Rumah sakit menyediakan sarana ibadah yang memadai D
Rumah Sakit menerapkan sanitasi sesuai prinsip syariah meliputi

R
(a) sampai dengan (e)
D
Pengelolaan laundry menggunakan Sistem Jaminan Halal
Laundry
O
Rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi pengelolaan

sanitasi secara berkala O
S
Rumah sakit melakukan pengelolaan sampah sisa jaringan tubuh
R
manusia secara syariah
Pemenuhan fasilitas pengelolaan sampah, darah / cairan tubuh

D
sisa jaringan dan organ secara syariah
Monitoring dan evaluasi pengelolaan sampah, darah / cairan

D
tubuh sisa jaringan dan organ secara syariah
Rumah sakit melakukan pengadaan dan pengelolaan sumber air

R
suci dan mensucikan
Uji coba kesucian air

O
Prosedur Cuci Tangan diawali dengan Basmalah dan diakhiri

R
dengan Hamdalah
Chemical untuk cuci tangan telah bersertifikat halal R
Keterlibatan seluruh staf dalam mendukung terlaksananya

prosedur cuci tangan
Keterlibatan seluruh staf dalam mendukung terlaksananya O
prosedur cuci tangan
W
TOTAL
nilaian kurang dari 20%

nilaian 20% hingga 79%
nilaian lebih atau sama dengan 80%
, Pedoman, Panduan, Program, SPO)

asuhan pasien/Form Rekam Medik, TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
men penilaian
nit pelayanan dan atau unit kerja) sesuai topik standar dan elemen penilaian
SSMF)
Nilai Perolehan
DOKUMEN BUKTI Standar
( 0 - 5 - 10)
Pedoman fasilitas rumah sakit sesuai

kaidah Syariah
10
Panduan tentang analisis kebutuhan
fasilitas ibadah
Bukti implementasi pemenuhan

fasilitas ibadah 10
Bukti implementasi pengaturan

bangsal dan penempatan pasien 10
sesuai gender
Bukti Implementasi penyediaan

sarana ibadah yang memadai dan
proporsional:
masjid/mushala utama dan mushala 10

setiap lantai
pemisahan tempat wudhu dan ruang
salat di masjid/mushala utama sesuai
gender
Kebijakan/pedoman pengelolaan
sanitasi sesuai prinsip syariah yang 10
memuat (a) sd (e)
Sertifikat SJH Laundry dari LPPOM

MUI
10
Melihat proses laundry RS
Bukti monitoring dan evaluasi

berkala sesuai point (a) sd (e) :
Telusur ceklist pengelolaan 10

sanitasi
Telusur lapangan dan simulasi

teknis pembersihan
Pedoman/Panduan tentang
pengelolaan sampah sisa jaringan
tubuh manusia secara syariah
10
SPO tentang pengelolaan sampah sisa

jaringan tubuh manusia secara syariah
Bukti Implementasi pemenuhan

fasilitas pengelolaan sampah, darah /
10
cairan tubuh sisa jaringan dan organ
secara syariah
Implementasi monitoring dan

evaluasipengelolaan sampah, darah /
10
cairan tubuh sisa jaringan dan organ
secara syariah
Pedoman/Panduan tentang
pengadaan dan pengelolaan sumber
air suci mensucikan
10
SPO tentang pengadaan dan

pengelolaan sumber air suci dan
mensucikan
Bukti Monitoring kesucian air harian

oleh petugas
10
Bukti Verifikasi jaminan kesucian air
setiap 6 (enam) bulan oleh Komite
Syariah
Kebijakan Kebersihan Tangan
Pedoman Pelayanan PPI
10
Panduan Hand hygiene
SPO Kebersihan Tangan
kebijakan RS tentang penggunaan
chemical halal dalam program PPI
Pedoman/panduan pengadaan
10
cemical untuk kebersihan tangan
Bukti Implementasi penggunaan

chemical halal
Bukti Sosialisasi Kebersihan Tangan
10
Media Sosialisasi Kebersihan tangan
memuat bacaan Basmallah dan
hamdalah 10
Wawancara Staf
Simulasi kebersihan tangan sesuai
prinsip syariah
0 150
an bukti dari implementasi standar)

STANDAR SYARIAH MANAJEMEN PEMASARAN (SSMP)
No. Elemen Penilaian Materi /Bukti Telusur
Standar
1 Rumah Sakit memiliki kebijakan yang kebijakan / pedoman Tata kelola Pemasaran syariah yang
mengatur tentang pemasaran rumah memuat
a. :
sakit sesuai prinsip syariah yang memuat
point ( a) sd ( d)
b.
R
c.
d.
Rumah sakit menyelenggarakan Bukti Implementasi pemasaran rumah sakit sesuai prinsip
pemasaran sesuai prinsip syariah syariah.
D Contoh : surat penawaran, Perjanjian kerja sama
Rumah sakit memiliki produk /jasa a.

layanan sesuai prinsip syariah D
b.
Rumah sakit melakukan kerjasama Bukti kerjasama dengan pihak ketiga yang memuat akad
pelayanan kesehatan dengan pihak lain D syariah
menggunakan akad
2 Rumah sakit memiliki kebijakan tentang Kebijakan/Panduan promosi RS sesuai prinsip syariah yang
promosi sesuai prinsip syariah R memuat tentang etika promosi
RS Memiliki Progran Promosi sesuai Bukti implementasi program promosi sesuai prinsip Syariah
prinsip Syariah D
Media Promosi layanan rumah sakit D Daftar media Promosi RS :

tidak bertentangan prinsip Syariah *
D *
Pengelolaan media promosi sesuai D Bukti implementasi pengelolaan media promosi (Channel TV,
kaidah syariah Audio dan cetak)
3 Ada Kebijakan Rumah Sakit tentang R Panduan Hospital Social Responsibility

pengelolaan HSR sesuai dengan prinsip
syariah
Rumah Sakit memiliki [rogram tentang D Bukti implementasi program tentang HSR sesuai dengan prinsip
HSR sesuai dengan prinsip syariah Syariah
Monitoring evaluasi dan pelaporan D Bukti monitoring evaluasi dan pelaporan kegiatan HSR
kegiatan HSR
Monitoring evaluasi dan pelaporan D Bukti monitoring evaluasi dan pelaporan kegiatan HSR
kegiatan HSR
TOTAL


R SYARIAH MANAJEMEN PEMASARAN (SSMP)
Materi /Bukti Telusur Nilai Perolehan ( Standar

0 - 5 - 10)
kebijakan / pedoman Tata kelola Pemasaran syariah yang
memuat :
perencanaan pemasaran RS (bauran pemasaran) tidak
melanggar prinsip syariah
Pembuatan produk jasa/layanan tidak bertentangan
dengan syariah
10
Proses pemasaran sesuai dengan etika ( tidak ada riswah)
Penggunaan akad syariah dalam kerja sama dengan pihak

lain
SPO Penawaran Kerja sama
Bukti Implementasi pemasaran rumah sakit sesuai prinsip
syariah.
10
Contoh : surat penawaran, Perjanjian kerja sama
Daftar produk jasa/layanan rumah sakit sesuai prinsip

syariah
10
Bukti Persetujuan DPS, atas produk atau jasa layanan RS
Bukti kerjasama dengan pihak ketiga yang memuat akad

syariah 10
Kebijakan/Panduan promosi RS sesuai prinsip syariah yang

memuat tentang etika promosi 10
Bukti implementasi program promosi sesuai prinsip Syariah
10
Daftar media Promosi RS :

Media online (FB, WA, instaghram dll) 10
Media offline (brosur, leaflet, spanduk dll)
Bukti implementasi pengelolaan media promosi (Channel TV,
Audio dan cetak) 10
Panduan Hospital Social Responsibility

10
Bukti implementasi program tentang HSR sesuai dengan prinsip

Syariah 10
Bukti monitoring evaluasi dan pelaporan kegiatan HSR

10
Bukti monitoring evaluasi dan pelaporan kegiatan HSR
10
TOTAL 0 110
penilaian kurang dari 20%

penilaian 20% hingga 79%
n penilaian lebih atau sama dengan 80%
ran, Pedoman, Panduan, Program, SPO)

tan asuhan pasien/Form Rekam Medik, TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
elemen penilaian
men penilaian
n (unit pelayanan dan atau unit kerja) sesuai topik standar dan elemen penilaian
STANDAR SYARIAH MANAJEMEN AKUNTANSI KEUANGAN (S
No.
STANDAR Elemen Penilaian Telus
Standar
1 Rumah sakit memiliki tata 1 Tata kelola akuntansi dan keuangan syariah R
kelola akuntansi dan diberlakukan oleh pimpinan rumah sakit, yang
keuangan syariah. berisi tentang tata cara pengelolaan dan
pengakuan pendapatan, pengelolaan pada huruf
(a) sampai (g )sesuai kaidah syariah
2 Rumah sakit bekerjasama dengan lembaga D

keuangan syariah
2 Rumah sakit 1 Rumah sakit memiliki regulasi tentang R

menyelenggarakan perencanaan dan penganggaran yang
Rencana Kerja Anggaran mempertimbangkan unsur (a) sampai (g)
(RKA) yang disusun
berdasarkan kaidah
syariah
2 Adanya unit atau tim khusus yang menyusun D
Rencana Kerja Anggaran
3 Rumah Sakit memiliki Rencana Kerja Anggaran D

yang memuat alokasi dana untuk dakwah
(CSR/HSR)
D
W
3 Rumah sakit menetapkan 1 Rumah sakit memiliki regulasi tentang pentarifan R

pentarifan pelayanan yang mempertimbangkan unsur (a) sampai (d)
dengan
mempertimbangkan
sumber daya yang
dikeluarkan dan
kemampuan daya beli
2 Adanya unit atau tim khusus yang menangani D
pentarifan
3 Implementasi penyusunan tarif di rumah sakit D

D
W
4 Rumah Sakit memiliki 1 Rumah sakit melayani pasien yang tidak mampu R
kebijakan dan mekanisme membayar dan menjalankan prosedur terkait
pengelolaan pasien yang keuangan terhadap pasien tersebut
tidak mampu membayar
2 Rumah sakit menangani dan mengelola D

administrasi atas kewajiban pasien yang tidak
mampu membayar
3 Rumah sakit menghapuskan kewajiban pasien yang D

tidak mampu membayar
5 Penyajian laporan 1 Pedoman akuntansi dan keuangan menyebutkan R

keuangan rumah sakit penggunaan Laporan keuangan didasarkan pada
mengacu pada standar standar laporan keuangan yang sesuai dengan
pelaporan keuangan bentuk organisasi (entitas) rumah sakit. R
syariah yang ditetapkan
oleh IAI.
D
2 Pedoman akuntansi dan keuangan menyebutkan R
penggunaan sebagian laporan keuangan berdasar
pada PSAK 101
D
3 Rumah Sakit melakukan pengelolaan terhadap R

dana kebajikan sesuai prinsip syariah
6 Rumah sakit melakukan 1 Rumah sakit memiliki kebijakan pengendalian dan R

pengendalian dan pengawasan keuangan sesuai prinsip syariah
pengawasan
(pemeriksaan) atas
pengelolaan keuangan
2 Keterlibatan Dewan Pengawas Syariah dalam D

pemeriksaan laporan keuangan dan akad sesuai
prinsip syariah.
7 Rumah Sakit 1 Rumah sakit dan atau staf melakukan pembayaran R

menghimpun dan ZIS
mentasharufkan Zakat,
Infaq, Shadaqah (ZIS)
2 Izin lembaga ZIS milik rumah sakit atau MoU atara D

rumah sakit dengan lembaga ZIS yang resmi
3 Bukti pembayaran ZIS rumah sakit dan atau staf D
4 Bukti penerimaan zakat dari mustahiq (bila D

disalurkan oleh rumah sakit)
5 Laporan penyaluran ZIS D
8 Rumah sakit 1 Rumah sakit melekukan pendokumentasian R
mendokumentasikan penerimaan dan penyaluran dana wakaf
penerimaan dan
penyaluran Wakaf dan
Hibah
2 Rumah sakit melekukan pendokumentasian R

penerimaan dan penyaluran dana hibah
D
TOTAL


KUNTANSI KEUANGAN (SSMAK)
Nilai Perolehan
Telusur Standar
( 0 - 5 - 10)
1. Kebijakan Keuangan 10
2. Pedoman Akuntansi dan Keuangan Syariah
memuat (a) sd (g)
3. Panduan / SPO
Bukti kerja sama rumah sakit dengan 10

lembaga keuangan syariah : cash
management dan pembiayaan
1. Daftar Bank Kerjasama penghimpunan

dana (funding) & Penyaluran dana (lending)
2. MoU kerjasama pembiayaan
Wawancara dengan Pimpinan
1. Panduan penyusunan rencana kerja dan 10

anggaran tahunan
2. SPO –SPO terkait dengan perencanaan
dan penganggaran
1. Surat penetapan unit atau tim khusus 10

yang menyusun Rencana Kerja Anggaran
2. Bukti usulan kegiatan dan anggaran dari

semua unit rumah sakit
1. Dokumen Rencana Kerja Anggaran 10
tahunan
2. Dokumen RAK untuk CSR/HSR
 Pimpinan
 Pejabat Keuangan
 Staf
Panduan penyusunan tarif Rumah Sakit 10
SPO terkait dengan penyusunan dan

penetapan tarif
1. Penetapan unit atau tim khusus yang 10
menyusun pentarifan rumah sakit
2. Bukti usulan unit kerja dalam penyusunan
dan penetapan tariff
3. Bukti proses penyusunan tarif
1. Buku Tarif Pelayanan yang disahkan oleh 10
direktur
10
2. Bukti Sosialisasi Tarif

3. Bukti kegiatan evaluasi tariff dan atau
Adanya usulan perubahan tarif dari unit
pelayanan
4. Bukti tindak lanjut evaluasi

 Pimpinan
 Pejabat Pelayanan
Panduan penanganan pasien tidak mampu 10
membayar
SPO tentang penanganan pasien yang tidak

mampu membayar
1. Bukti penanganan atas pasien tidak 10
mampu membayar
2. Bukti Akad Qard pasien tidak mampu

membayar
3. Dokumen pengelolaan administrasi atas
kewajiban pasien yang tidak mampu
membayar
 Pimpinan
 Staf
1. Bukti pelunasan dari pasien yang tidak 10
mampu membayar.
2. Bukti penghapusan hutang
3. Daftar pasien yang tidak mampu
membayar.
 Pimpinan
 Staf
1. Panduan Penyusunan Pelaporan Keuangan 10
Rumah Sakit
2. SPO mengenai Pelaporan Keuangan yang
mengatur bahwa bentuk laporan keuangan
yang disajikan mengacu pada standar
laporan keuangan yang sesuai dengan
bentuk organisasi (entitas) rumah sakit.
3. Bukti laporan keuangan syariah minimal

menyajikan bentuk laporan sesuai regulasi di
atas
Pedoman/panduan/SPO pengelolaan dana 10
kebajikan halal dan non halal
yaitu Bukti-bukti proses pengelolaan dana
kebajikan di luar infaq dan shadaqah, yaitu
denda dan bunga
yaitu: denda dan bunga

 Pimpinan
Pedoman/panduan/SPO pengelolaan dana 10
kebajikan halal dan non halal
Bukti-bukti proses pengelolaan dana

kebajikan di luar infaq dan shadaqah,
 Pimpinan
1. Kebijakan yang mengatur mengenai 10
pengendalian dan pengawasan atas
pengelolaan keuangan sesuai prinsip syariah
2. Pedoman pengawasan (audit) ketaatan

prosedur oleh DPS yang memuat (a) sd (d)
Bukti laporan kepatuhan atas laporan 10

keuangan RS dan akad sesuai prinsip syariah
secara berkala kepada manejemen
Bukti tindak lanjut manajemen menanggapi

hasil pengawasan
 Pimpinan
 Dewan Pengawas Syariah (DPS) rumah
sakit
Kebijakan/pedoman pembayaran ZIS rumah 10
sakit dan atau staf
SPO pembayaran ZIS rumah sakit dan atau

staf
Bukti perijinan Lembaga ZIS milik rumah sakit 10
atau MoU antara rumah sakit dengan
Lembaga ZIS yang resmi
Implementasi bukti pembayaran ZIS 10
Implementasi bukti penyaluran ZIS 10
Implementasi laporan penyaluran ZIS 10

Regulasi tentang wakaf 10
Bukti penerimaan dan penyaluran dana

wakaf
Regulasi tentang hibah 10
Bukti penerimaan dan penyaluran dana

hibah
0 230
dik, TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
) sesuai topik standar dan elemen penilaian

NO POKJA perolehan skor Maksimal Capaian
1 SSARK - 80 0%
2 SSAP - 110 0%
3 SSPAP - 280 0%
4 SSPO - 110 0%
5 SSPBK - 130 0%
6 SSKE - 130 0%
7 SSMO - 320 0%
8 SSMM - 100 0%
9 SSMMI - 260 0%
10 SSMF - 150 0%
11 SSMP - 110 0%
12 SSMAK 0 230 0%
Jumlah 0 2010 0%
0

Ceklist Syariah - MI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist Syariah - MI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Syariah Akses Ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (SSA

1 Rumah sakit menetapkan standar 1. Adanya regulasi untuk

2 Adanya Proses yang

2 Rumah Sakit menetapkan proses 1 Rumah Sakit R

Aturan pemberian skor :

Keterangan Dokumen Bukti

SPO tentang tentang skrining dan pendaftaran

2. Akad Ijarah (di pendaftaran atau Kasir)

3. General Concent (terkait layanan Syariah)

4. Alur pasien yang membutuhkan layanan

Bukti pencatatan di form rekam medis

Regulasi tentang rencana pemulangan

SPO tentang kebutuhan pemulangan pada

Bukti implementasi discharge planning memuat

SPO pemulangan pasien

Regulasi pemberian buku bimbingan

SPO penyerahan buku bimbingan kerohanian

• Contoh buku bimbingan kerohanian

Regulasi tentang proses transfer pasien sesuai

SPO Transfer Pasien yang memuat penunjukan

Regulasi terkait pelayanan transportasi sesuai

Prosedur pelayanan transportasi meliputi :

Bukti maintenance ambulance

u unit kerja) sesuai topik standar dan elemen penilaian

1 Rumah sakit menetapkan 1 RS menetapkan regulasi tentang asesmen R 1

3 Pengukuran mutu standar pelayanan minimal D/W 1

Aturan pemberian skor :

Keterangan Dokumen Bukti

Regulasi tentang asesmen tambahan spiritual pasien

SPO asesmen tambahan spiritual pasien rawat jalan

SPO asesmen ulang spiritual pasien rawat jalan

Form dan bukti implementasi asesmen tambahan di rekam

SPO Pengambilan specimen darah

Wawancara dengan staf tentang prosedur pengambilan

Wawancara dengan staf

SPO Pelayanan pasien di laboratorium

Baju pemeriksaan pasien sesuai syariah disediakan oleh RS

SPO Pelayanan pasien di radiologi

Sensus harian mutu – laporan mutu

men lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)

dar dan elemen penilaian

1 Rumah sakit menetapkan 1.

2 Rumah sakit menjamin 1

4 Rumah sakit menjamin upaya 1

5 Rumah sakit memberikan 1

6 Rumah sakit memberikan 1

7 Rumah sakit memberikan 1

Aturan pemberian skor :

Keterangan Dokumen Bukti

Elemen Penilaian DOKUMEN

Ada regulasi pelayanan syariah pasien risiko tinggi

Ada bukti pelaksanaan Pendampingan psikospiritual pasien HD,

Produk kemasan yang digunakan tersertifikasi halal D

Penyimpanan, pengolahan dan pendistribusian makanan dan R

Busana pasien diupayakan menutup aurat selama perawatan di R

Pemeriksaan dan tindakan terhadap pasien diupayakan sesuai jenis R

Pemasangan kateter urin sesuai dengan jenis kelamin R

Pasien diberikan informasi terkait dengan pelayanan kontrasepsi D

dap elemen penilaian kurang dari 20%

utusan, Edaran, Pedoman, Panduan, Program, SPO)

Regulasi tentang penyimpanan, pengolahan, dan pendistribusian makanan dilakukan sesuai

Lihat bukti implementasi di lapangan bahwa proses penyimpanan, pengolahan, dan

Regulasi tentang mengingatkan/mendampingi shalat pasien sebelum operasi