No : /1.02.0.00.0.00.01.

0004 DAFTAR : Pembayaran belanja jasa Honorarium atau pembahas moderator, pembawa acara dan panitia -
honorarium pengajar /fasilitator/instruktur/Narasumber pada kegiatan Pendidikan/ pelatihan/
M.A : 1.02.02.2.02.26.5.1.02.02.01.0003 seminar/ orientasi/ workshop/ pertemuan sepesifikasi pengajar fasilitator status S2 Puskesmas
Tahun : 2022 Kejuruan Muda Tanggal 25 Mei tahun 2022 Rincian terlampir.

No Nama Jabatan Volume Unit Cost Jumlah Kotor PPH 21 (15%) Jumlah (Rp) Tanda Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 12

1 dr.H.M.Nur Fajri, M.Kes 2 Rp 450,000 Rp 900,000 Rp 135,000 Rp 765,000 1.

Nip.

Tujuh ratus enam puluh lima

JUMLAH Rp 900,000 Rp 135,000 Rp 765,000
ribu rupiah

Kepala Puskesmas Kejuruan Muda Lunas dibayar

Bendahara Dana Kapitasi JKN

Hj. Ns. Muliyani, S.Kep Ainun Mardiah, Amd.Keb

Nip. 19680315 198903 2 002 Nip. 19770514 200701 2 005
 No.
: /1.02.0.00.0.00.01.0004

MA : 1.02.02.2.02.26.5.1.02.02.01.0003
Tahun : 2022

TANDA PENERIMAAN

Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu / Dana Kapitasi JKN Puskesmas Kejuruan Muda
Uang banyaknya : Sembilan ratus ribu rupiah
Yaitu : Pembayaran belanja jasa Honorarium atau pembahas moderator, pembawa acara dan
panitia - honorarium pengajar /fasilitator/instruktur/Narasumber pada kegiatan
Pendidikan/ pelatihan/ seminar/ orientasi/ workshop/ pertemuan sepesifikasi
pengajar fasilitator status S2 Puskesmas Kejuruan Muda Tanggal 25 Mei tahun 2022
Rincian terlampir.

Setuju dibayar
Kepala Puskesmas Kejuruan Muda
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Ns. Muliyani, S.Kep

Nip. 19680315 198903 2 002

Kejuruan Muda, 25 Mei 2022

Terbilang Rp 900,000 Yang menerima
Barang2/pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Nama : dr.H.M.Nur Fajri, M.Kes
Diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Pekerjaan :
___________________________20_______ Alamat :

Lunas dibayar
Bendahara Dana Kapitasi JKN

Ainun Mardiah, Amd.Keb

Nip. 19770514 200701 2 005