LEMBAR ASUHAN GIZI

Kelas :
Paralel
K2

LEMBAR ASUHAN GIZI

PRAKTIKUM DIETETIKA PENYAKIT DEGENERATIF (GIZ 324)

Kelompok C

Miftah Nur Hasanah I14180007

Athifah Putri Rialdi I14180010
Rita Mala I14180028
Gina Mustika I14180039
Chandra Nur M I14180083
Milania Fransiska C I14180087
Indri Dhia C I14180090

Nilai :
 Kamar :
No.RM : 20012003
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 10 Februari 1987
Usia : 34 tahun
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORM SKRINING GIZI

(Berdasarkan Malnutrition Screening Tools/ MST)

Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0 (√)
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1 (√)

Total Skor 1

3. Pasien dengan diagnosis khusus ? Ya √ Tidak

(Kondisi khusus : pasien anak, pasien dengan penurunan imunitas, penyakit ginjal kronik, penyakit ginjal
kronik hemodialisis, geriatri, kanker, kanker kemoterapi, luka bakar, Diabetes Mellitus, penurunan fungsi
ginjal berat, sirosis hepatis, transplantasi, cidera kepala berat, pneumonia berat, stroke, bedah digestif,
patah tulang pinggul, PPOK, transplantasi sumsum tulang, dll)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli gizi.

Sudah dibaca dan diketahui oleh Ahli gizi √ Ya Tidak

Catatan:
Jumlahkan nilai skor dua pertanyaan diatas
- Skor 0 – 1 Risiko malnutrisi rendah
- Skor 2 – 3 Risiko malnutrisi sedang
- Skor 4 – 5 Risiko malnutrisi tinggi

(Nama dan TTD Perawat) (Nama dan TTD Ahli Gizi)

 Kamar :
No.RM : 20012003
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 10 Februari 1987
Usia : 34 tahun
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Formulir Asuhan Gizi

Diagnosis Medis : Preeklampsia sedang (beresiko berat)

ASESMEN GIZI
Antropometri
AD-1.1.1 BB : 75 kg (BBI : 54 kg) Lingkar Lengan Atas : 26 cm
AD-1.1.2 TB : 160 cm Tinggi Lutut : Tidak diukur
2
AD-1.1.5 IMT: 29,3 kg/m
Status Gizi : Obese I (WHO Asia Pasifik 2004)

Biokimia
Domain Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
BD-1.12.4 Protein urin (g/hari) 0,3 3–3,5a Normal
BD-1.12.5 Volume urin (mL/hari) 500 <400a Normal
Sumber : a) Rolfes et al. (2011)

Klinis
Domain Pemeriksaan* Hasil Nilai Normal Interpretasi
o
PD-1.1.9 Suhu tubuh ( C) - 36,5– 37,5a N/A
PD-1.1.9 Tekanan darah (mmHg) 165/100 <120/80b Hipertensi stage 2
PD-1.1.9 Denyut nadi (×/menit) 95 60–100 a Normal
PD-1.1.9 Laju napas (×/menit) 19 12–20 a Normal
Sumber : a) Nelms et al. (2010) b) HHS (2003)

Fisik
Domain Pemeriksaan Hasil
PD-1.1.1 Kesadaran Compos mentis
PD-1.1.1 Lemas +
PD-1.1.8 Pucat +
PD-1.1.5 Mual +
PD-1.1.5 Muntah +
PD-1.1.5 Nyeri pada lambung +
PD-1.1.7 Kejang-kejang +
Riwayat Gizi
Alergi makanan
Telur N/a Lainnya:-
Susu/ Produk olahan N/a
Gluten / gandum N/a
Udang N/a
Ikan N/a
Kacang-kacangan N/a

Pola Makan /SMRS : Os memiliki kebiasaan makan yang buruk yaitu mengonsumsi makanan tinggi
lemak seperti jeroan, gulai kambing, dan gorengan serta Os jarang mengonsumsi sayur. Os rutin
mengonsumsi susu dan suplemen multivitamin ibu hamil.

Recall SMRS :
Kecukupan asupan energi dan zat gizi

SMRS
Domain Zat Gizi Kebutuhan
Asupan % Interpretasi
FH-1.1.1.1 Energi 2684 340 12,7 Kurang
FH-1.5.2.1 Protein 135,0 7,1 5,3 Kurang
FH-1.5.1.1 Lemak 59,6 2,5 4,2 Kurang
FH-1.5.1.2 Lemak Jenuh 17,9 2,6 14,5 Kurang
FH-1.5.3.1 Karbohidrat 402,6 70,0 17,4 Kurang
FH-1.5.4.1 Serat 34,0 1,4 4,1 Kurang
FH-1.6.2.11 Cairan 2600 347,2 13,4 Kurang
FH-1.6.2.7 Natrium 400,00 43,41 10,9 Kurang
Sumber : Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi (WNPG) (2012)
Perkiraan Kebutuhan Gizi
Domain Perhitungan Hasil
CS 1.1 Kebutuhan energi = AMB x Faa x Fsb = 1419 × 1,2 × 1,4 2684 kkal
CS 2.2 Kebutuhan protein = 1,8c gram × BBa = = 1,8 gram × 75 135 gram
CS 2.1 Kebutuhan lemak = 20% × energi total/9 = 20% × 2684 kkal/9 59,6 gram
Lemak jenuh = 6%d × energi total/9 = 6% × 2684/9 g 17,9 gram
CS 2.3 Kebutuhan karbohidrat = 55% × energi total/4 = 60% × 2684 402,6 gram
kkal/4
CS 3.1 Air = 1.500 + (20 mL/kg × 55 kg) = 1.500 + 1.100 2600 mL
CS 2.4 Serat = 30e gram + Keb. Ibu hamile = 30 + 4 34 gram
CS 4.2.7 Na = dibatasi 400 mg f 400 mg
Sumber :
a e
Fa = bed rest (Suryani et al. 2018) AKG (2019)
b f
Fs = stress ringan (Suryani et al. 2018) DRG I (Almatsier 2004)
c
Diet tinggi protein (Almatsier 2004)
d
Almatsier (2004)
AMB = (10 x BB kg) + (6.25 x TB cm) – (5 x U tahun) – 161
= [10 (75) + 6,25 (160) − 5(34) - 161
= 1419 kkal (Mifflin)
 Riwayat Personal
Os merupakan seorang wanita (CH-1.1.2) berusia 34 tahun (CH-1.1.1) yang bekerja sebagai
karyawati di perusahaan swasta Jakarta (CH-3.1.1). Os dirawat di Rumah Sakit Harapan Sehat kelas 1.

Riwayat Penyakit
Riwayat penyakit terdahulu : Os pernah menglami Preeklamsia sebelumnya
Riwayat penyakit sekarang : Os didiagnosis medis mengalami Preeklampsia serang (resiko berat)
Riwayat penyakit keluarga : Ayah dan Ibu Os didiagnosis menderita diabetes dan kolesterol sejak
3 tahun yang lalu

Terapi Medis
Os diberikan terapi medis berupa metildopa 2x250 mg, furosemide 1x40 mg, dan ranitidine
2×150 mg
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan keluhan mual, muntah, dan nyeri pada lambung yang
ditandai dengan asupan SMRS Os kurang, yaitu energi 12.7%, protein 5.3%, lemak 4.2%, lemak
jenuh 14.5%, karbohidrat 17.4%, serat 4.1%, cairan 13.4% dan natrium 10.9%.

NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium berkaitan dengan adanya gangguan fungsi ginjal akibat preeklampsia
yang ditandai oleh adanya protein pada urin Os sebesar 300 mg/24 jam.

NB 1.7 Pemilihan makanan yang tidak sesuai kebutuhan berkaitan dengan kurang terpaparnya informasi
terkait edukasi gizi yang ditandai dengan kebiasaan Os yaitu mengonsumsi makanan tinggi lemak
dan jarang mengonsumsi sayur.

INTERVENSI GIZI
Tujuan
1. Meningkatkan asupan oral Os sesuai dengan asupan zat gizi dengan memenuhi kebutuhan energi,
protein, lemak, karbohidrat, serat, cairan, dan natrium secara bertahap dimulai dari 65% dengan makanan
berkonsistensi lunak.
2. Memperbaiki nilai pemeriksaan laboratorium Os sehingga kadar protein dalam urin menjadi
normal.
3. Meningkatkan pengetahuan gizi Os mengenai Pesan Gizi Seimbang (PGS) terutama pada poin
nomor 2 yang berkaitan dengan konsumsi buah dan sayur serta poin nomor 5 terkait pembatasan gula,
garam, dan lemak dalam bentuk poster dan leaflet.

Syarat Diet
1. Diberikan energi cukup sebesar 1745 kkal dari 65% kebutuhan total yang telah ditambahkan 300
kkal
2. Diberikan protein cukup sebesar 65% dari kebutuhan protein total yaitu 88 g
3. Diberikan lemak cukup sebesar 65% dari kebutuhan lemak total yaitu 38.7 g
4. Diberikan lemak jenuh sebesar 65% dari kebutuhan lemak jenuh total yaitu 11.6 g
5. Diberikan karbohidrat cukup sebesar 65% dari kebutuhan karbohidrat total yaitu 261.7 g
6. Diberikan serat sebesar 22.1 g
7. Diberikan cairan sebesar 1690 ml
8. Diberikan natrium sebesar 400 mg
9. Makanan diberikan dalam bentuk makanan lunak dengan frekuensi 3 kali makan pokok dan
2 kali makan selingan

Perhitungan Zat Gizi Intervensi

Kebutuhan energi = 65% × 2684 kkal
= 1745 kkal
Kebutuhan protein = 65% × 135 gram
= 88 gram
Kebutuhan lemak = 65% × 59,6 gram
= 38,7 gram
Kebutuhan lemak jenuh = 65% × 17,9 gram
= 11,6 gram
Kebutuhan karbohidrat = 65% × 402,6 gram
= 261,7 gram
Kebutuhan serat = 65% × 34 gram
= 22,1 gram
Kebutuhan cairan = 65% × 2600 gram
= 1690 gram
Kebutuhan natrium = 400 mg (Diet Rendah Garam I)
Implementasi
 (ND-1.2) Pemberian makanan/diet
(ND-1.4) Preskripsi diet
Os diberikan diet pre-eklamsia II 1.719 kkal; protein 79,3 gram; lemak 38,5 gram; karbohidrat
254,8 gram; cairan 2.641 mL; serat 15,2 gram; dan natrium 434,85 mg. Diet dalam bentuk
makanan lunak (bubur) dengan frekuensi 3 kali makan 2 kali selingan diberikan melalui oral

Intervensi Diet
Os diberikan diet pre-eklampsia II, dengan prinsip rendah garam dan tinggi protein. Makanan
diberikan dalam bentuk lunak (bubur). Diet diberikan secara bertahap melalui jalur oral sebanyak 3 kali
makan utama dan 2 kali makan selingan yang memenuhi sekitar 65% tingkat kebutuhan harian yaitu
sebesar 1.719 kkal; protein sebesar 79,3 gram; lemak sebesar 38,5 gram; karbohidrat sebesar 254,8 gram;
cairan sebesar 2.641 mL, serat 15,2 gram dan natrium sebesar 434,85 mg. Makanan diberikan dalam
porsi sedang dengan frekuensi makan 3 kali makan utama dan 2 kali selingan. Oleh karena itu, pemilihan
bahan makanan harus memperhatikan keragaman bahan makanan sehingga seluruh kebutuhan energi dan
zat gizi Os dapat terpenuhi. Berikut merupakan distribusi satuan penukar dalam sehari yang disajikan
pada Tabel 6.
Tabel 6 Pembagian sp sehari
Golongan bahan makanan SP Pagi Selingan I Siang Selingan II Malam
Karbohidrat 3 0,5 0 0,75 0,75 1
Protein hewani rendah 2,5 0 0 1 0 1,5
lemak
Protein hewani lemak 2 1,5 0 0,5 0 0
sedang
Protein nabati 4 1 1,25 0,5 0 1,25
Sayuran A 0,25 0 0 0 0 0,25
Sayuran B 1,75 0 0 1 0 0,75
Buah 2,5 0,5 0,5 1 0 0,5
Susu tanpa lemak 0,5 0 0,5 0 0 0
Susu rendah lemak 1,5 0,5 0 0 0,5 0,5
Minyak 0,5 0 0 0,5 0 0
Gula 4 0 1 2 0 1
 Tabel 7 Susunan makanan Os berdasarkan DBMP
Bahan Berat Kandungan Gizi
Waktu Menu URT BDD
makanan (g) E (kkal) P (g) L (g) KH(g) Air (g) Serat (g) Na(mg)
Makan Bubur
havermout 100 23 88 2,0 0,0 20,0 11,5 0,4 11,27
Pagi havermout 3 sdm
20,8% daging sapi 1 ptg
daging sapi 100 35 75 7,0 5,0 0,0 24,2 0,0 29,05
07.00 cincang sdg
rolade tempe 2 ptg sdg 100 50 75 5,0 3,0 7,0 27,7 0,7 4,50
tempe telur 1/2 btr 100 28 38 3,5 2,5 0,0 20,8 0,0 39,76
smoothies anggur 10 bh 100 83 25 0,0 0,0 6,0 76,6 1,0 0,00
anggur susu sapi 1/2 gls 100 100 63 3,5 3,0 5,0 88,3 0,0 36,00
Air mineral Air mineral 1 gls 100 200 0 0,0 0,0 0,0 200,0 0,0 0,00
Subtotal konsumsi makan pagi 363 21,0 13,5 38,0 449,0 2,1 120,58
Selingan Bubur kacang
2 1/2 sdm 100 25 94 6,3 3,8 8,8 3,9 1,9 10,50
1 kacang hijau hijau
11,8% gula 1 sdm 100 13 50 0,0 0,0 12,0 0,7 0,0 0,13
susu skim
09.00 1/2 gls 100 100 38 3,5 0,0 5,0 90,5 0,0 38,00
cair
Buah jeruk manis 1 bh sdg 100 55 25 0,0 0,0 6,0 48,0 0,8 2,20
Air air 1 gls 100 200 0 0,0 0,0 0,0 200,0 0,0 0,00
Subtotal selingan 1 206 9,8 3,8 31,8 343,0 2,6 50,83
Makan bubur bubur
siang beras beras 1 1/2 gls 100 300 131 3,0 0,0 30,0 210,0 0,3 1,50
26,1% ayam ayam tanpa
cincang kulit 1 ptg sdg 100 40 50 7,0 2,0 0,0 22,4 0,0 43,60
13.00 tahu kukus tahu 1/2 bj bsr 100 55 38 2,5 1,5 3,5 45,2 0,1 1,10
telur 1/2 btr 100 28 38 3,5 2,5 0,0 20,8 0,0 39,76
Sayur ca bayam 1/4 gls 100 25 6 0,3 0,0 1,3 23,4 0,3 4,00
wortel 1/2 gls 100 50 13 0,5 0,0 2,5 46,1 0,4 20,50
jagung 1/4 gls 100 25 6 0,3 0,0 1,3 15,9 0,2 1,25
minyak 1/2 sdt 100 3 25 0,0 2,5 0,0 0,0 0,0 0,00
Mix Juice Apel 1/2 bh sdg 100 43 25 0,0 0,0 6,0 36,2 1,1 0,86
Semangka 1/2 ptg bsr 100 90 25 0,0 0,0 6,0 82,9 0,4 6,30
madu 2 sdm 100 26 100 0,0 0,0 24,0 5,2 0,1 1,56
Air Air 1 gls 100 200 0 0,0 0,0 0,0 200,0 0,0 0,00
Subtotal makan siang 456 17,0 8,5 74,5 708,1 2,7 120,43
 Tabel 7 Susunan makanan Os berdasarkan DBMP (lanjutan)
Bahan Berat Kandungan Gizi
Waktu Menu URT BDD
makanan (g) E (kkal) P (g) L (g) KH(g) Air (g) Serat (g) Na(mg)
Selingan2 puree
ubi 3/4 bj sdg 100 101
11,1% ubi 131 3,0 0,0 30,0 74,9 1,0 3,03
15.00 susu sapi 1/2 gls 100 100 63 3,5 3,0 5,0 88,3 0,0 36,00
air air 1 gls 100 200 0 0,0 0,0 0,0 200,0 0,0 0,00
Subtotal selingan 2 194 6,5 3,0 35,0 363,2 1,0 39,03
Makan puree
kentang 2 bj sdg 100 210 175 4,0 0,0 40,0 175,1 1,1 14,70
malam kentang
28,6 % ikan 1 1/4 ptg
ikan tuna 100 60 75 10,5 3,0 0,0 43,8 0,0 39,60
panggang sdg
18.00 Pepes 2 1/2 ptg
tempe 100 63 94 6,3 3,8 8,8 34,8 0,9 5,67
tempe sdg
bening
labu siam 1/2 gls 100 50 13 0,5 0,0 2,5 46,2 3,1 1,50
labu siam
tomat 1/4 bh sdg 100 20 0 0,0 0,0 0,0 18,6 0,3 2,00
baby buncis 1/4 gls 100 25 6 0,3 0,0 1,3 22,4 0,5 2,00
Air ½ gls 100 100 0 0,0 0,0 0,0 100,0 0,0 0,00
pudding agar-agar 1/2 sdt 100 2 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,18
pepaya 1/2 bh bsr 100 55 25 0,0 0,0 6,0 47,7 0,9 2,20
gula 1 sdm 100 13 50 0,0 0,0 12,0 0,7 0,0 0,13
Air ½ gls 100 100 0 0,0 0,0 0,0 100,0 0,0 0,00
susu sapi susu sapi 1/2 gls 100 100 63 3,5 3,0 5,0 88,3 0,0 36,00
air air mineral 1/2 gls 100 100 0 0,0 0,0 0,0 100,0 0,0 0,00
Subtotal asupan makan malam 500 25,0 9,8 75,5 77,6 6,7 103,98
Total asupan sehari 1719 79,3 38,5 254,8 2641,0 15,2 434,85
Total kebutuhan sehari 1745 88,0 38,7 261,7 2600 22,1 400,00
Tingkat Kecukupan (%) 98 90,1 99,5 97,3 101,6 68,7 108,71
Edukasi Gizi
[E-1.4] Nutrition relationship to health/disease
Edukasi gizi diberikan kepada Os dengan menggunakan suatu media edukasi. Rencana edukasi gizi yang
akan diberikan sebagai berikut:
Hari, dan tanggal : Sabtu, 23 Januari 2021
Pukul : 16.00 – 16.30 WIB
Tempat : Klinik Gizi
Sasaran : Os yang mengalami preeklampsia
Materi/alat bantu : Dampak konsumsi berlebih makanan tinggi lemak bagi tubuh serta pentingnya
konsumsi sayur melalui media poster dan leaflet

Konseling Gizi
[C-1.1] Cognitive-Behavioral Theory
Rencana konseling gizi dilakukan untuk mengetahui perubahan perilaku Os. Konsultasi yang akan
diberikan kepada Os di antaranya memberikan memotivasi kepada Os untuk mengonsumsi sayur dan
mengurangi konsumsi asupan lemak. Konsultasi juga dilakukan mengajak Os untuk memiliki gaya hidup
lebih sehat dan mematuhi prinsip diet energi rendah yang telah direncanakan.

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Domain Parameter Evaluasi Pelaksanaan Target

AD-1.1.2 Antropometri Membandingkan Memantau berat Mencegah
berat badan dan badan Os secara terjadinya
status gizi Os periodik dua kali penurunan berat
sebelum dan dalam seminggu badan pada Os
sesudah diberikan
intervensi gizi
BD. 1.12.4 Biokimia Membandingkan Mengukur hasil Membantu
kadar protein pemeriksaan menurunkan
dalam urin Os biokimia Os kadar protein
sebelum dan melalui catatan dalam urin Os
setelah intervensi laboratorium setiap
gizi. kali pemeriksaan

PD.1.1.9 Klinis Membandingkan Memantau tanda- Mempertahankan

pemeriksaan klinis tanda klinis seperti laju napas dan
Os sebelum dan tekanan darah, denyut nadi Os
sesudah diberikan denyut nadi, dan agar tetap normal
intervensi gizi laju napas melalui (Laju napas = 12
catatan medis – 20 x/menit dan
setiap kali denyut nadi = 60
pemeriksaan – 100 x/menit)
serta menurunkan
tekanan darah Os
agar berada
dalam rentang
normal (< 120/80
mmHg)
 RENCANA MONITORING DAN EVALUASI (lanjutan)
Domain Parameter Evaluasi Pelaksanaan Target
PD-1.1.7 Fisik Membandingkan Memantau gejala Mempertahankan
PD-1.1.5 pemeriksaan fisik yang muncul kondisi kesadaran
PD-1.1.4 fisik Os sebelum pada Os seperti dan kondisi os yang
PD-1.1.8 dan sesudah kondisi kesadaran, sudah tidak lemas,
diberikan lemas, pucat, mual, pucat, muntah,
intervensi gizi muntah, nyeri pada nyeri pada
lambung, dan lambung, dan
kejang-kejang kejang-kejang
setiap kali hasil
pemeriksaan keluar

FH-1.1.1.1 Asupan Membandingkan Memberikan Memenuhi

FH-1.5.2.1 pemeriksaan asupan makanan kebutuhan gizi Os
FH-1.5.1.1 asupan Os berupa makanan sertameningkatkan
FH-1.5.3.1 sebelum dan lunak dan rendah kecukupan zat gizi
FH-1.5.4.1 sesudah garam melalui oral energi, protein,
FH-1.6.2.11 diberikan yang diberikan lemak, lemak
FH-1.6.2.7 intervensi gizi sebanyak 3 kali jenuh,karbohidrat,
menu utama dan 2 serat, cairan, dan
kali selingan. natrium sehingga
Kemampuan semua konsumsi
konsumsi Os akan makan Os dapat
dinilai melalui mencukupi
metode food kebutuhannya
weighing setiap hingga 100% yang
kali selesai makan dilakukan secara
bertahap
FH-4.1.1 Perilaku Membandingkan Memberikan Meningkatkan
pemeriksaan edukasi gizi pengetahuan Os
pengetahuan Os mengenai perilaku mengenai konsumsi
sebelum dan makan Os yang makanan yang
sesudah suka mengonsumsi cukup memenuhi
diberikan makanan tinggi kebutuhan gizi dan
intervensi gizi lemak dan jarang pentingnya
mengonsumsi mengonsumsi
sayuran melalui sayuran sesuai
pesan gizi pesan gizi
seimbang dengan seimbang sehingga
menggunakan Os dapat
media poster dan mempraktikannya
leaflet kepada Os dalam kehidupan
setiap 1 minggu sehari-hari
sekali