SUPERVISI INSTALASI FARMASI DALAM PELAYANAN KEFARMASIAN

BULAN :

RUANG LINGKUP SUPERVISI TGL/ JAM TEMUAN

PENYIMPANAN OBAT /
ALKES DIRUANGAN
√ Ada identitas pasien ditiap
lemari/kotak obat pasien

√ Cek jumlah sisa obat

pasien apakah jumlahnya
sesuai dengan intruksi
pemakaian obat

√ Lemari/kotak obat pasien

ditempatkan pada lokasi
yang aman

√ Suhu penyimpanan obat /

alkes (<28º)

√ Suhu kulkas penyimpanan

obat dipantau (2-8ºC)

√ Tempat penyimpanan
obat / alkes tidak
bercampur

√ Obat multidose yang

masih akan dipakai lagi
diberi label yang isinya
(jam buka, nama petugas
ruangan). Masa
kadaluarsa maksimal
setelah obat dibuka : 24
jam (sediaan obat dalam
spuit), 28 hari (injeksi, vial,
Infus, apabila tertutup
dengan parafim), 3 bulan
(syrup)

√ Nama obat, dosis,

frekuensi, rute/cara
LEMBAR MONITORING
DAFTAR OBAT HARIAN pemakaian diisi
(DPO)

EMERGENCY √ Ada paraf pemberi obat

KIT/TROLLEY
√ Ada double check dua
petugas untuk obat HAM

√
√ Ada daftar obat dan
kedaluarsa pada trolley /
kotak emergency

√ Trolley/kotak emergency
diletakkan ditempat yang
mudah diakses petugas
dan aman dari pencurian

√ Trolley / kotak emergency

terkunci /tersegel dan
selalu

√ Trolley / kotak emergency

dalam keadaan bersih,
tidak digunakan untuk
menyimpan barang lain

√ Tidak ada obat / alkes

kadaluarsa dan rusak di
dalam trolly / kotak
emergency, obat / alkes
mendekati 3 bulan obat
/alkes tersebut mencukupi
di Instalasi Farmasi (stock
apotik dan gudang) maka
harus diganti.

√ Penggantian obat/alkes
emergency yang dipakai
oleh dokter/perawat
dicatat dalam form
supervisi / penggunaan
trolly

√ Penggantian kunci
disposable yang telah
dirusak juga tercatat
dalam form supervisi/
penggunaan trolley

√
 √ Obat/alkes emergency
yang digunakan
dokter/perawat harus
digantikan dalam waktu
1x24 jam melalui
peresepan sesuai SPO
penggunaan trolley

HIGH ALERT
MEDICATION DAN
√ Ada
LASA
daftar obat HAM &
LASA (HAM/LASA)
√ Obat HAM terlabel
√ Obat HAM ditempatkan
tersendiri (kotak /
plastic/label merah)

Supervisi
M PELAYANAN KEFARMASIAN DI

TINDAK LANJUT SUPERVISOR SUPERVISI

…....................., ….......................
Supervisor
 SUPERVISI INSTALASI FARMASI DALAM PELAYANAN KEFARMASIAN

RUANG LINGKUP SUPERVISI TGL/ JAM TEMUAN

PENYIMPANAN OBAT /
ALKES DIRUANGAN
√ Ada identitas pasien ditiap
lemari/kotak obat pasien

√ Cek jumlah sisa obat

pasien apakah jumlahnya
sesuai dengan intruksi
pemakaian obat

√ Lemari/kotak obat pasien

ditempatkan pada lokasi
yang aman

√ Suhu penyimpanan obat /

alkes (<28º)

√ Suhu kulkas penyimpanan

obat dipantau (2-8ºC)

√ Tempat penyimpanan
obat / alkes tidak
bercampur

√ Obat multidose yang

masih akan dipakai lagi
diberi label yang isinya
(jam buka, nama petugas
ruangan). Masa
kadaluarsa maksimal
setelah obat dibuka : 24
jam (sediaan obat dalam
spuit), 28 hari (injeksi, vial,
Infus, apabila tertutup
dengan parafim), 3 bulan
(syrup)

√ Nama obat, dosis,

frekuensi, rute/cara
LEMBAR MONITORING
DAFTAR OBAT HARIAN pemakaian diisi
(DPO)

EMERGENCY √ Ada paraf pemberi obat

KIT/TROLLEY
√ Ada double check dua
petugas untuk obat HAM

√
√ Ada daftar obat dan
kedaluarsa pada trolley /
kotak emergency

√ Trolley/kotak emergency
diletakkan ditempat yang
mudah diakses petugas
dan aman dari pencurian

√ Trolley / kotak emergency

terkunci /tersegel dan
selalu

√ Trolley / kotak emergency

dalam keadaan bersih,
tidak digunakan untuk
menyimpan barang lain

√ Tidak ada obat / alkes

kadaluarsa dan rusak di
dalam trolly / kotak
emergency, obat / alkes
mendekati 3 bulan obat
/alkes tersebut mencukupi
di Instalasi Farmasi (stock
apotik dan gudang) maka
harus diganti.

√ Penggantian obat/alkes
emergency yang dipakai
oleh dokter/perawat
dicatat dalam form
supervisi / penggunaan
trolly

√ Penggantian kunci
disposable yang telah
dirusak juga tercatat
dalam form supervisi/
penggunaan trolley

√
 √ Obat/alkes emergency
yang digunakan
dokter/perawat harus
digantikan dalam waktu
1x24 jam melalui
peresepan sesuai SPO
penggunaan trolley

HIGH ALERT
MEDICATION DAN
√ Ada
LASA
daftar obat HAM &
LASA (HAM/LASA)

√ Obat HAM terlabel

√ Obat HAM ditempatkan
tersendiri (kotak /
plastic/label merah)

Supervisi
M PELAYANAN KEFARMASIAN DI

TINDAK LANJUT SUPERVISI SUPERVISOR

…..................., …...................
Supervisor