FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

UPT PUSKESMAS CIKIJING DINAS KESEHATAN

Tanggal Penyelidikan : Pukul :

Tempat Penyelidikan :
Pelaksana :
Nama KK : Nama Penderita :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hubungan dengan penderita :

*Observasi Lapangan
Tempat Pemeriksaan / Saran dan
No Hasil Kunjungan
Nama KK Tindak Lanjut
1 2 3 4 5 6 Keterangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
* Keterangan:
1 Ventilasi rumah dilengkapi kawat kasa 4. Barang-barang bekas berserakan
2 Cahaya matahari masuk dalam rumah 5. Pohon menampung air di sekitar rumah
3 Baju bergantungan di dalam rumah 6. Tempat-tempat penampungan air ada jentik
 FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
UPT PUSKESMAS CIKIJING DINAS KESEHATAN

Tanggal Penyelidikan : Pukul :

Tempat Penyelidikan :

Nama KK : Nama Penderita :

Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hubungan dengan penderita :

OBSERVASI LAPANGAN
1. Apakah ventilasi rumah dilengkapi kawat kasa?
a. Ya b. Tidak
2. Cahaya matahari masuk dalam rumah?
a. Ya b. Tidak
3. Tempat-tempat penampungan air (gentong, tempayan, bak mandi, vas bunga, tempat
minum burung, talang) apakah ada jentik nyamuk?

a. Ya b. Tidak
4. Adakah barang-barang bekas seperti botol/gelas bekas, kaleng -kaleng, ban, dan lain -
lain berserakan?

a. Ya b. Tidak
5. Banyak baju bergantungan di dalam rumah?
a. Ya b. Tidak
6. Banyak pepohonan yang dapat menampung air sekitar rumah?
a. Ya b. Tidak
7. Barang-barang bekas seperti botol/gelas bekas, kaleng-kaleng, ban, dan lain-lain,
apakah ada jentik nyamuk?
a. Ya b. Tidak

KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah
1. Lingkungan :
2. Perilaku :

SARAN DAN TINDAK LANJUT

- Saran kepada pasien (klien), keluarga
- Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas
- Perlu koordinasi dengan program/sektor