No.

Formulir :
PESANTREN TAHFIZH DAARUL QUR'AN BANDUNG KEP-F-01
Tgl. Berlaku : 01
LEMBAR EVALUASI BULANAN
Sep - 12 Des
CAPAIAN ASPEK PEMBINAAN SANTRI Ed/Rev : 0 / 0

Nama Santri : Azhar Fairuz

Kamar/ Kelas : 09/VII-A
Periode Penilaian : 01 September - 12 Desember 2020
Divisi : Kepengasuhan

NO. URUT INDIKATOR ASPEK PEMBINAAN NILAI

A. AKHLAK
Implementasi 5S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)
1 Teramati 3 aspek 5S terpenuhi dengan istiqamah
1
2 Teramati 4 aspek 5S terpenuhi dengan istiqamah 2
3 Teramati 5 aspek 5S terpenuhi dengan istiqamah
Menjaga ucapan dari kata-kata yang tidak baik (celaan, kasar, menghina, berbohong, dll)
1 Perlu diarahkan dalam menjaga ucapan (ditemukan kurang dari 10x santri tidak menjaga ucapan)
2
2 Perlu diingatkan dalam menjaga ucapan (ditemukan kurang dari 7x santri tidak menjaga ucapan) 1
3 Sudah terbiasa menjaga ucapan (ditemukan kurang dari 3x santri tidak menjaga ucapan)

B. ILMU
Ilmu Kemandirian (kesesuaian materi kebersihan kamar, kasur, lemari, lantai, jendela, dll)
1 Paham Teori dan perlu diarahkan untuk dipraktekkan
3
2 Paham Teori dan perlu diingatkan agar dipraktekkan 1
3 Paham Teori dan sudah terbiasa di praktekkan
Ilmu Psikologi / Kepribadian ( kesesuaian materi tentang cita-cita, semangat berprestasi, dll)
1 Paham Teori dan perlu diarahkan untuk dipraktekkan
4
2 Paham Teori dan perlu diingatkan agar dipraktekkan 1
3 Paham Teori dan sudah terbiasa dipraktekkan

C. UBUDIYAH
Pelaksanaan Ibadah wajib
1 <85% melaksanakan shalat berjamaah di masjid
5
2 85 % s.d 90% melaksanakan shalat berjamaah di masjid 2
3 > 90% melaksanakan shalat berjamaah di masjid
Pelaksanaan Ibadah Sunnah (shalat tahajud dan dhuha)
1 <85% melaksanakan shalat sunnah
6
2 85 % s.d 90% melaksanakan shalat sunnah 2
3 > 90% melaksanakan shalat sunnah

D. EKSPLORASI / PENGEMBANGAN DIRI

Percaya Diri
1 Penilaian dalam agenda Muhadlarah/ Apel Pagi/ Upacara/ Aktivitas Ubudiyah, dll antara 70 - 80
7
2 Penilaian dalam agenda Muhadlarah/ Apel Pagi/ Upacara/ Aktivitas Ubudiyah, dll antara 81 - 90 1
3 Penilaian dalam agenda Muhadlarah/ Apel Pagi/ Upacara/ Aktivitas Ubudiyah, dll antara 91 - 100
Kreativitas
1 Penilaian dalam agenda Muhadlarah/ Apel Pagi/ Upacara/ Aktivitas Ubudiyah, dll antara 70 - 80
8
2 Penilaian dalam agenda Muhadlarah/ Apel Pagi/ Upacara/ Aktivitas Ubudiyah, dll antara 81 - 90 1
3 Penilaian dalam agenda Muhadlarah/ Apel Pagi/ Upacara/ Aktivitas Ubudiyah, dll antara 91 - 100
Keberanian
1 Penilaian dalam agenda Muhadlarah/ Apel Pagi/ Upacara/ Aktivitas Ubudiyah, dll antara 70 - 80
9
2 Penilaian dalam agenda Muhadlarah/ Apel Pagi/ Upacara/ Aktivitas Ubudiyah, dll antara 81 - 90 2
3 Penilaian dalam agenda Muhadlarah/ Apel Pagi/ Upacara/ Aktivitas Ubudiyah, dll antara 91 - 100
 NO. URUT INDIKATOR ASPEK PEMBINAAN NILAI

A. AKHLAK
E. ORGANISASI / KEPEMIMPINAN
Memiliki Jiwa Kepemimpinan
1 Perlu diarahkan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab individu serta organisasi
10
2 Perlu diingatkan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab individu serta organisasi 1
3 Sudah terbiasa dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab individu serta organisasi
Bertanggungjawab terhadap Tugas Individu dan Tugas Bersama
1 Perlu diarahkan dalam melaksanakan tugas individu dan bersama
11
2 Perlu diingatkan dalam melaksanakan tugas individu dan bersama 1
3 Sudah terbiasa dalam melaksanakan tugas individu dan bersama

TOTAL NILAI 15

Kesimpulan Jenjang Santri : Makbul

Catatan :
a. Motivasi dan Peningkatan
1.
2.
b. Ketidakdisiplinan :
No Jenis Pelanggaran Ketidakdisiplinan Kategori Tindaklanjut
1.
2.
3.
c. Kesehatan :
No Hari/ Tanggal Keluhan Kesehatan Tindaklanjut
1.
2.
3.
4.

Diketahui Oleh Disetujui Oleh Dibuat Oleh

Achmad Fauzi, S.Pd.I., M.Pd. Dindin Ahma Toharudin, S.E. M Batama Rizki O
(Kepala Kepengasuhan) (Koordinator Asrama) (Pembina Kamar)

Penjelasan : Kriteria Jenjang : Total Nilai

1. Diarahkan : adalah santri melaksanakan aktivitas setelah dicontohkan 1. Makbul 11 s.d 17
2. Diingatkan : adalah santri melaksanakan aktivitas setelah diingatkan 2. Jayyid 18 s.d 25
3. Terbiasa : adalah santri melaksanakan aktivitas sebelum ada perintah 3. Mumtaz 25 s.d 33