AHLI MUDA

memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data
1 dasar/lanjut; dasar individu dengan hasil pemeriksaan penunjang, riwayat
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

melakukan pendidikan kesehatan pada individu tentang perilaku

hidup bersih dan sehat, menjaadi role model dalam menjalankan
2 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien; perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai agen
pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan sehat

Memberikan bimbingan kepada perawat baru atau perawat yang

3 melakukan preseptorship dan mentorship; lebih rendah jenjangnya tentang asuhan dan pelayanan
keperawatan

Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan Mendata apa saja hambatan pasien dalam berkomunikasi
4 kemudian berkomunikasi dengan pasien dengan menggunakan
masalah komunikasi teknik dan strategi komunikasi yang tepat

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan ketua tim atau perawat primer berperan dalam mengelola asuhan
5
keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer; keperawatan beberapa pasien yang menjadi tanggung jawabnya

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan
6 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan
pelaksanaan pelayanan keperawatan; perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

melaksanakan evidence based practice dalam rangka menggunakan hasil penelitian dan temuan berdasarkan fakta
yang ada di lapangan sebagai acuan dalam melaksanakan
7 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan asuhan keperawatan yang ditunjukkan dengan adanya laporan
pengembangan pelayanan keperawatan; hasil asuhan, laporan penelitian atau karya ilmiah

Mengatur dan mengelompokkan kegiatan pelayanan keperawatan

8 mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan; untuk bisa dilaksanakan secara efektif dan efisien

Menentukan/menetapkan metoda pemberian asuhan

melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan pada setiap unit/ruangan sesuai dengan analisa dan
9
keperawatan; metoda mana yg akan digunakan (metoda tim, kasus, perawatan
primer)

Menetapkan sistem penilaian kinerja perawat serta menjalankan

10 melakukan penilaian kinerja perawat; kegiatan penilaian kinerja perawat secara berjenjang kepada
perawat (khusus untuk pengelola keperawatan : mulai dari Karu, )

melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan Melaksanakan program mutu klinik pelayanan keperawatan
meliputi pengumpulan data, analisa dan tindak lanjut atau upaya
11 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian perbaikan (khusus untuk pengelola keperawatan : mulai dari Karu,
terhadap pelayanan keperawatan; )

Membuat rencana monev pelayanan keperawatan meliputi topik,

melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan jadwal dan sasaran monev serta melakukan monev berdasarkan
12
keperawatan; rencana yang telah dibuat, serta tindak lanjut terhadap hasil
monev ( mulai dari Karu)
Logbook 3 10 v v v v v

Logbook 3 10 v v v v v v

Logbook 2 5 v v v v

FC. Pengkajian
Keperawatan dan 2 5 v v v v
Diagnosa

Logbook 3 10 v v v v v

Logbook 2 5 v v v v v v v

Laporan Hasil
Analisa Data dan
Tindak Lanjut/
1 1 v v v v
PDSA

Logbook 2 5 v v v v v v

Logbook 2 5 v v v v v v

FC. Formulir
Penilaian Kinerja yg 3 10 v v v v v
sudah diisi

FC. Laporan Mutu

Pelayanan
Keperawatan di
1 5 v v v v v
Ruangan

FC. Laporan
Movev, Supervisi
Pelayanan
2 5 v v v v v v
Keperawatan
PANDUAN PENILAIAN
Hasil Verifikasi Hasil
Bobot
No Komponen Kelulu
memadai valid asli terkini Nilai
san

1 Komponen Utama 80% Lulus

Kegiatan pelayanan
√ √ √ √ Tidak
2
Lulus
Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%
a.     Sertifikat Pelatihan √
b.     Karya Pengembangan Profesi
c.     Penghargaan yang relevan bidang
kesehatan
100%

Komponen Utama (U) : ………………………….x 80% =

Komponen Tambahan (T) : ………………………….x20% =

TOTAL NILAI (U+T) : ………………………………

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen utama dan 20% dari
komponen tambahan
*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a dan/atau, b dan/atau c)

Mengetahui,
Penguji Uji Kompetensi

(………………………………………………………………..)
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG MAHIR

Nama Peserta Uji :

NIP :
Pangkat/Gol :
Asal Instansi :
Nomor Ujian :

BUKTI PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME TARGET
Dokumen KOMP M V A T
N
melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
1 Logbook 3 10
melakukan upaya preventif;
FC.
Catatan
2 memberikan oksigenasi kompleks; Keperawat
3 10
an
FC.
Catatan
3 memberikan nutrisi enteral; Keperawat
3 10
an
FC.
Catatan
4 memberikan nutrisi parenteral; 3 10
Keperawat
an

FC.
melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan
5 5 20
asuhan keperawatan; Keperawa
tan

FC.
Catatan
6 melakukan perawatan luka; Keperawat
3 10
an
FC.
melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
7 3 5
darurat/bencana/kritikal; Keperawat
an

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan FC.

Catatan
8 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah Keperawat
3 10
minor) pada tahap pre-operasi; an

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan FC.

Catatan
9 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah Keperawat
3 10
minor) pada tahap post-operasi; an

melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan Mencakup

10 format 3 10
keperawatan; diatas

mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan

FC. Format
11 pada individu dalam rangka melakukan upaya Pengkajian
3 5
promotif;

Fc.
Catatan
12 melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi; Keperawat
2 5
an

PANDUAN PENILAIAN
Hasil Verifikasi Hasil
Bobot
No Komponen Kelulu
memadai valid asli terkini Nilai
san

1 Komponen Utama 80% Lulus

Kegiatan pelayanan √ √ √ √ Tidak

2
Lulus
Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%
a.     Sertifikat Pelatihan √
b.     Karya Pengembangan Profesi
c.     Penghargaan yang relevan bidang
kesehatan
100%

Komponen Utama (U) : ………………………….x 80% =

Komponen Tambahan (T) : ………………………….x20% =

TOTAL NILAI (U+T) : ………………………………

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen utama dan 20% dari
komponen tambahan
*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a dan/atau, b dan/atau c)

Mengetahui,
Penguji Uji Kompetensi
(………………………………………………………………..)
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG PERTAMA

Nama Peserta Uji :

NIP :
Pangkat/Gol :
Asal Instansi :
Nomor Ujian :

BUKTI PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME TARGET
Dokumen N KOMP M V A T
melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 individu; FC. Format CPPT 3 10

memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

2 dasar/lanjut; Logbook 2 5

FC. Format CPPT

3 merumuskan diagnosa keperawatan pada individu; (catatan 3 10
Keperawatan)

merumuskan tujuan keperawatan pada individu

FC. Catatan
4 dalam rangka menyusun rencana tindakan Keperawatan
3 10
keperawatan;

merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga

FC. Catatan
5 dalam rangka menyusun rencana tindakan Keperawatan
3 10
keperawatan;

menetapkan tindakan keperawatan pada individu

FC. Catatan
6 dalam rangka menyusun rencana tindakan Keperawatan
3 10
keperawatan;
melakukan pendidikan kesehatan pada individu
7 Lembar Edukasi 3 10
pasien;
8 melakukan preseptorship dan mentorship; Logbook 2 5
melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan
9 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook 3 10
primer;
melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
10 Logbook 3 20
asuhan keperawatan;

mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari

FC. Catatan
11 arteri, cvp dalam rangka tindakan keperawatan Keperawatan
2 5
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien;

FC. Catatan
12 memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi; Keperawatan
2 5

FC. Catatan
13 Melakukan perawatan luka Keperawatan
2 5

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

14 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam LAPORAN 3 10
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

PANDUAN PENILAIAN
Hasil Verifikasi Hasil
Bobot
No Komponen Kelulu
memadai valid asli terkini Nilai
san

1 Komponen Utama 80% Lulus

Kegiatan pelayanan
√ √ √ √ Tidak
2
Lulus
Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%
a.     Sertifikat Pelatihan √
b.     Karya Pengembangan Profesi
c.     Penghargaan yang relevan bidang
kesehatan
100%

Komponen Utama (U) : ………………………….x 80% =

Komponen Tambahan (T) : ………………………….x20% =

TOTAL NILAI (U+T) : ………………………………

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen utama dan 20% dari
komponen tambahan
*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a dan/atau, b dan/atau c)

Mengetahui,
Penguji Uji Kompetensi

(………………………………………………………………..)
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG MUDA

Nama Peserta Uji :

NIP :
Pangkat/Gol :
Asal Instansi :
Nomor Ujian :

BUKTI PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME TARGET
Dokumen N KOMP M V A T
memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
1 dasar/lanjut; Logbook 3 10

melakukan pendidikan kesehatan pada individu

2 Logbook 3 10
pasien;
3 melakukan preseptorship dan mentorship; Logbook 2 5
Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien FC. Catatan
4 dengan masalah komunikasi keperawatan
2 5

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan

5 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook 3 10
primer;

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

6 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam Logbook 2 5
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka Laporan Hasil Analisa

7 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan Data dan Tindak Lanjut/ 1 1
pengembangan pelayanan keperawatan; PDSA

8 mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan; Logbook 2 5

melakukan sistem/metode pemberian asuhan

9 Logbook 2 5
keperawatan;

FC. Formulir Penilaian

10 melakukan penilaian kinerja perawat; Kinerja yg sudah diisi
3 10

melakukan program mutu klinik pelayanan FC. Laporan Mutu

keperawatan dalam rangka melakukan Pelayanan
11 1 5
pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan Keperawatan di
keperawatan; Ruangan

melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan FC. Laporan Movev,

12 Supervisi Pelayanan 2 5
keperawatan; Keperawatan

PANDUAN PENILAIAN
Hasil Verifikasi Hasil
Bobot
No Komponen Kelulu
memadai valid asli terkini Nilai
san

1 Komponen Utama 80% Lulus

Kegiatan pelayanan
√ √ √ √ Tidak
2
Lulus
Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%
a.     Sertifikat Pelatihan √
b.     Karya Pengembangan Profesi
c.     Penghargaan yang relevan bidang
kesehatan
100%

Komponen Utama (U) : ………………………….x 80% =

Komponen Tambahan (T) : ………………………….x20% =

TOTAL NILAI (U+T) : ………………………………

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen utama dan 20% dari
komponen tambahan
*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a dan/atau, b dan/atau c)

Mengetahui,
Penguji Uji Kompetensi

(………………………………………………………………..)
PANDUAN PENILAIAN
Hasil Verifikasi Hasil
Bobot
No Komponen Kelulu
memadai valid asli terkini Nilai
san

1 Komponen Utama 80% Lulus

√ √ √ √
Kegiatan pelayanan
Tidak
2
Lulus
Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%
a.     Sertifikat Pelatihan √

b.     Karya Pengembangan Profesi

c.     Penghargaan yang relevan

bidang kesehatan
100%

Komponen Utama (U) : ………………………….x 80% =

Komponen Tambahan (T) : ………………………….x20% =

TOTAL NILAI (U+T) : ………………………………

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen utama dan 20% dari
komponen tambahan
*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a dan/atau, b dan/atau c)

Mengetahui,
Penguji Uji Kompetensi

(………………………………………………………………..)
 DAFTAR ISI PENCAPAIAN KOMPETENSI PUSKESMAS

NO KOMPETENSI HALAMAN
1
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut;
2 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

3 melakukan preseptorship dan mentorship;

4 Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan masalah komunikasi

5 melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai

ketua tim/perawat primer;

6 melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan dalam rangka melaksanakan

fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka melakukan kegiatan

7
peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan;

8 mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan;

9 melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan;

10 melakukan penilaian kinerja perawat;

melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan dalam rangka melakukan

11
pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan keperawatan;
12 melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan keperawatan;