PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT Tk.II
UDAYANA
Jln.PB Sudirman No.1 Denpasar
Telp.(0361)228061,228068
Fax.(0361)246356
Email:rumahsakitudayana@yahoo.com

Form ini digunakan mencatat pelaksanaan edukasi pada saat pasien masuk perawatan

Kolom Nama ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi

Kolom Umur ditulis umur pasien saat ini

Ditulis pangkat pasien sesuai kepangkatan pada TNI/swasta bagi
Pangkat
pasien umum
Ruangan Ditulis sesuai tempat perawatan pasien
ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang disediakan
Kolom No. RM
(8 digit)
Kolom Penjelasan 1. Lingkari sesuai dengan edukasi yang di berikan dan bila pilihan
tidak tercantum pada tuliskan, maka ditulis pada kolom titik –titik
yang tersedia.
2. Penjelasan disesuaikan dengan hasil asesmen / pengkajian
kebutuhan edukasi (form 6a).
3. Pada kolom pertama, penjelasan yang disampaikan oleh dr.
Spesialis atau DPJP, harus ditandatangani dan dicap oleh DPJP
(siapapun dokter yang memberi edukasi).
4. Kolom nutrisi diisi oleh nutrisionis (daftar nutrisionis sudah
terjadwal untuk tiap ruangan), dan untuk hari sabtu, minggu,
serta hari libur edukasi tentang nutrisi dilakukan pada hari senin.
5. Khusus untuk point 3, manajemen nyeri dibagi 3 kriteria, bila:
a. Skala nyeri 0-3: non farmakologi (tindakan mandiri
perawat)
b. Skala nyeri 4-7: farmakologi (kolaboratif dengan tim
medis)
c. Skala nyeri ≥ 7-10: kolaboratif dengan tim manajemen
nyeri (ketua dr. Sandi L. Sp. S.)
6. Kolom rehab medik diisi bila pasien membutuhkan konsultasi
(edukasi dilakukan sesuai kebutuhan dan konsultasi DPJP)
kepada bagian rehab medik.
7. Pada kolom perawat, bukan diisi dengan diagnosa tapi diisi
dengan masalah yang berkaitan dengan diagnosa atau diisi
sesuai dengan masalah yang ditemukan.
8. Untuk bagian farmasi, edukasi dilakukan hanya point a-c (sudah
terdelegasi).
9. Informasi yang diinginkan oleh pasien & keluarganya, diisi sesuai
 kebutuhan pasien dan keluarga, mis: jam besuk, hak dan
kewajiban, dll.
10. Bila edukasi tidak diisi atau tidak dibutuhkan, diberi tanda strip (-)
besar.
Kolom metode/durasi Diceklis sesuai dengan metoda edukasi yang digunakan
Kolom keterangan & Diceklis sesuai dengan kemampuan yang dicapai pasien/keluarga
evaluasi pasien
Kolom tanggal Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan

Durasi Diisi dengan lama pelaksanaan edukasi

Diisi paraf dan nama jelas pasien/keluarga yang menerima
Kolom paraf/nama
penyuluhan
pasien/keluarga
Diisi paraf dan nama edukator yang memberi sesuai profesi pada
kolom yang sesuai, misalnya : dokter spesialis/DPJP di kolom 1.
dan perawat /bidan di kolom 5.
Kolom paraf/nama edukator
Bila sudah mengisi dan masih perlu penjelasan lebih dari 1 kali,
bukti edukasi ditulis pada form catatan edukasi dan perencanaan
pulang terintegrasi