PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA – KECAMATAN NUBATUKAN
Jln. Trans Lembata No. Telp ( 0383 ) 41344 – Lewoleba

LAPORAN KEGIATAN PENGAMBILAN SAMPEL AIR

DI KELURAHAN LEWOLEBA TIMUR

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / / VII / 2022

Surat Perjalanan Dinas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / / VII / 2022

Surat Perjalanan Dinas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / / VII / 2022

2. Tujuan : Untuk mengetahui atau memantau kualitas air dan perlakuan pengawetan sampel untuk parameter
yang akan diuji di laboratorium.

3. Hasil : Kegiatan pengambilan sampel air dilakukan oleh petugas kesehatan lingkungan/ sanitarian
Kegiatan puskesmas. Pada dasarnya kegiatan pengambilan sampel air perlakuannya secara steril. Kegiatan
dimaksud dilaksanakan di Kelurahan Lewoleba Timur pada tanggal, 26 Juli 2022, dengan volume
2 Sampel air . Hasil pengambilan sampel air seperti pada label berikut ini :

No Pengambilan Sampel Air Kran

1 Kode Sampel

2 Jenis Sampel

3 Lokasi Pengambilan Sampel

4 Tujuan Pemeriksaan
5 Pengambil Sampel

6 Tanggal Pengambilan Sampel

7 Jam

8 Pengirim Sampel

9 Parameter Pemeriksaan
10 Titik Sampel

4. Kesimpulan : Dari label di atas dapat disimpulkan bahwa telah dilakukan pengambilan sampel air di Kelurahan
Lewoleba Timur untuk dipantau kualitas airnya dengan uji Laboratorium di Laboratorium Dinas
Kesehatan Kabupaten Lembata.

5. Saran : Dalam pelaksanaannya tetap diperhatikan protap pengambilan sampel, sehingga memperoleh
hasil pengambilan sampel sesuai dengan harapan.

Lewoleba, 26 Juli 2022

Yang membuat Laporan,

1. Yohanes Ola Baha, Amd. KL ……………

2. Abdias T. B. Lamadoken, SKM …………..