Human Error

Elemen
Manusia --------→ Sistem
sociotechnical system
Dalam sociotechnical system kita akan menemukan
orang, perangkat lunak, perangkat keras, organisasi,
dan sejumlah sistem lain yang berfungsi bersama
secara keseluruhan.
Mengapa Perlu Mempelajari Human
Error?
• Human error (kesalahan manusia) adalah sifat alami manusia, bisa terjadi pada semua orang, kapanpun, dan dalam konteks
apapun.
• Beberapa kesalahan dapat dicegah melalui prosedur, desain sistem, dan otomatisasi.
• Tetapi mungkin saja dapat membuka peluang baru untuk berbuat salah.
• Penekanan harus diberikan pada sistem yang toleran terhadap kesalahan: memperbaiki kesalahan dan melakukan
pencegahan tindakan yang salah.
• Kesalahan manusia mungkin bukan penyebab suatu kecelakaan, suatu kejadian mungkin disebabkan oleh banyak faktor.
Jangan hanya menyalahkan operator manusia terakhir saja.
 Pengertian Human Error
• Kesalahan merupakan istilah umum mencakup semua kesempatan di mana urutan aktivitas mental atau fisik yang direncanakan
gagal mencapai hasil yang diinginkan, dan ketika kegagalan ini tidak dapat dikaitkan dengan intervensi beberapa perubahan. (Reason,
1990)
• Kejadian kesalahan manusia ditentukan oleh perilaku sistem tugas-manusia total (Rasmussen, 1987).
• suatu aksi yang gagal mencapai suatu hasil yang diharapkan dan pada akhirnya menghasilkan konsekuensi yang berbeda dari yang
diharapkan. (Hollnagel, 1993)
• Kesalahan manusia (human error) sebagai tindakan atau perilaku manusia yang kurang sesuai atau tidak diinginkan sehingga
menyebabkan penurunan efektivitas, keselamatan kerja, serta performansi system (Sanders & McCormick, 1992)
• Kesalahan manusia didefinisikan sebagai setiap tindakan seseorang yang tidak konsisten dengan pola perilaku atau prosedur yang
telah ditentukan (Hammer & Price (2001)
Klasifikasi Human Error

•Klasifikasi human error berdasarkan intention

•Klasifikasi human error berdasarkan action
•Klasifikasi human error berdasarkan outcome
•Klasifikasi human error berdasarkan context
 Faktor-faktor yang Mendasari
Terjadinya Human Error
Performance Shaping Factor dapat didefinisikan sebagai segala sesuatu di luar sistem yang
mendorong terjadinya suatu error.
• Intrinsic factors
• Impressed factors
• Extrinsic factors
• Compensatory factors
 Teknik Analisis Human Error
• Taxonomy-based Methods
1. The Systematic Human Error Reduction and
Prediction Approach (SHERPA)
2.Human Error Template (HET)
3.The Technique for the Retrospective Analysis of
Cognitive Error (TRACEr)
4.The Cognitive Reliability and Error Analysis Method
(CREAM)
• Error Identifier Methods
1. The Human Error Identification in System Tool
(HEIST)
2.The Technique for Human Error Assesment (THEA)
• Error quantification methods
1. Justification of Human Error Data Information (JHEDI)
2.Human Error Assesment and Reduction Technique
(HEART)
 Kriteria Evaluasi terhadap Teknik
Identifikasi Human Error (HEI)
• Teknik HEI dapat mengidentifikasi error secara komprehensif dapat mengidentifikasi seluruh error yang bersifat kritikal yang
dapat menimbulkan dampak signifikan.
• Teknik HEI dapat digunakan secara akurat untuk mengidentifikasi potensi terjadinya human error khususnya untuk
kepentingan dalam mereduksi error.
• Teknik HEI dapat mendokumentasikan evaluasi yang telah dilakukan untuk keperluan jangka panjang.
 Pengembangan HEI

Comprehensiveness Consistency Theoretical Validity Usefulness

Resource usage Auditability Acceptability

 SHERPA CREAMS GEMS TAFEI HEIST PHEA

Comprehensiveness M H H L H L
Structure and Consistency H M L H M-H H
Life Cycle and stage applicability H H L L M-H M
Inter-rater reliability H M L H N/K M
Predictive accuracy M M L M-H N/K N/K
Theoritical validity H H H H H M
Contextual validity L M-H L L L L
Flexibility M M L L M M
Usefulness M H M L-M M-H M-H
Resource efficiency (Training) M L L M M L-M
Resource efficiency (Time) M L L L-M M L
Resource efficiency (Experts) M L-M L M M L
Usability M L-M L M M M
Audibility M-H M-H M H M M-H
L=Low; M=Medium; H=High; N/K=Not Know
 Beberapa Teknik Identifikasi
HumanError
•Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA)
•Human Factors Analysis and Classification System (HFACS)
•Human Error Assesment and Reduction Technique (HEART)
 Critical Decision Method (CDM)
• Critical Decision Method (CDM) merupakan salah satu metode Critical Task Analysis (CTA) dengan melakukan wawancara
semi struktural untuk mengidentifikasi isyarat dan faktor yang berpengaruh pada pengambilan keputusan
• Digunakan untuk menganalisis kejadian-kejadian tidak rutin di masa lampau, di mana terjadi proses pertimbangan dan
pengambilan keputusan.
• Dengan melakukan analisis pada pengambilan keputusan maka akan dapat diketahui beban yang dihadapi pekerja pada saat
insiden akan terjadi.