Lampiran 1

KUESIONER SURVEI KEMUDAHAN AKSES PELAYANAN KESEHATAN

MASYARAKAT DI PUSKESMAS BATEALIT

A. DATA RESPONDEN

Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Pendidikan : 1. SD 4. Diploma
terakhir 2. SLTP 5. Sarjana
3. SLTA 6. Tidak Sekolah

Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 4.Pelajar/mahasiswa 7.Lainnya…..

2. Pegawai swasta 5. Buruh/petani
3. Wiraswasta 6. Tidak Bekerja

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2.Wanita

Berilah tanda (X) untuk setiap pernyataan dibawah ini sesuai dengan pendapat
anda terhadap pelayanan di Puskesmas
1: Sangat Sulit
2: Sulit
3: Mudah
4: Sangat Mudah

Skor
No Pertanyaan 1 2 3 4
Keterjangkauan geografis
1. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas Batealit
mudah untuk ditemukan atau tidak ?
2. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas Batealit
mudah untuk dijangkau atau tidak ? ( dari segi akses
jalan, penunjuk arah, papan plang Puskesmas )
Berapa jarak yang harus ditempuh ke tempat
Puskesmas Batealit ?...............m/km
3. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas Batealit
mudah dijangkau oleh transportasi umum ?
4. Menurut pendapat anda, bagaimana waktu yang
dibutuhkan untuk menuju Puskesmas Batealit?
1. Lama
2. Cukup lama
3. Cepat
 4. Sangat cepat
Berapa waktu yang harus ditempuh ke tempat
Puskesmas Batealit ?...............menit/jam.
Keterjangkauan ekonomis
5. Menurut pendapat anda apakah biaya transportasi
menuju ke Puskesmas Batealit mudah dijangkau oleh
masyarakat ?
6. Menurut pendapat anda apakah biaya pelayanan di
Puskesmas Batealit mudah dijangkau oleh
masyarakat ?
Keterjangkauan bahasa
7. Apakah petugas Puskesmas Batealit menggunakan
bahasa yang mudah anda mengerti ?
Keterjangkauan sosial
8. Apakah anda mengetahui jenis – jenis pelayanan yang
di Puskesmas Batealit ? Ya ( ) / Tidak ( )
Jika Ya, Jenis Pelayanan apa yang pernah anda
dapatkan ?
o KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak ) dan KB
( Keluarga Berencana )
o Pencegahan penyakit menular dan tidak
menular
o Suplementasi gizi (Vit A, Fe, Multi gizi
mikro)
o Poliklinik Umum
o Imunisasi
o Promosi Kesehatan
o Puskesmas Keliling
o Poli gigi
o Rawat Inap
9. Apakah menurut anda jenis-jenis pelayanan tersebut
mudah anda dapatkan ?
10.Apakah informasi tentang jenis-jenis pelayanan
tersebut mudah anda dapatkan ?
11. Apakah menurut anda pelayanan yang diberikan oleh
Puskesmas Batealit sesuai jadual yang ditentukan ?
Hari pelayanan : Senin - Sabtu
Jam Pelayanan : Senin – Kamis pukul 08.00-14.00
Jumat pukul 08.00-11.00
Sabtu pukul 08.00-12.30
Untuk pertanyaan dibawah ini mohon diisi hanya 1 pilihan saja
 12. Menurut anda, media apa yang sebaiknya digunakan
untuk dapat memudahkan akses pelayanan kesehatan
di Puskesmas Batealit ?
□ Selebaran (leaflet)
□ Poster
□ Brosur
□ Diberitahukan lewat kegiatan puskesmas di Desa
(seperti PKD, Posyandu, Posyandu lansia)
□ Lainnya, (tolong tuliskan)
………………………………………………………..

Saran untuk kemudahan pelayanan di puskesmas Batealit

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................