PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS HULU GURUNG
Jalan Sunan Kali Jaga No.3 Nanga Tepuai 78764
Email : pusk.hg@gmail.com
============++++

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 843 / /DIKES/PUSK-HLG/PK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. DAMIANUS TARIGAN
Jabatan : Dokter Puskesmas Hulu Gurung

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Kecamatan Kabupaten

Benar dalam keadaan sakit, dan memerlukan istirahat guna mempercepat proses penyembuhan.
Adapun waktu istirahat selama ( ) hari, terhitung dari tanggal s/d

Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat dengan sebenar – benarnya, semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Nanga Tepuai

pada tanggal :

Dokter Yang Memeriksa,

dr. DAMIANUS TARIGAN

Penata Muda Tk. I
NIP. 19830430 201704 1 001