Telah menjalani perawatan pada Puskesmas Hulu Gurung dari tanggal .....................................................
s/d .................................................................................................................................................................
Dan masih memerlukan istirahat guna mempercepat proses penyembuhan, dari
tanggal.............................
s/d .................................................................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya, semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.