KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN BANYUMAS

Alamat : Jln. DI Panjaitan No. 1 Purwokerto

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PKKM

TAHUN 2021

Nama Madrasah : MA AL FALAH JATILAWANG Periode PKKM

Alamat Madrasah : Jl. Pesantren Mangunsari Tinggarjaya, Jatilawang 1 TAHUNAN

Hari, Tanggal Monev : Rabu, 2 Desember 2015 4 TAHUNAN

HASIL
No Komponen Pencapaian Keterangan
Ada Tidak
SK K C B SB
A PERSIAPAN
1 SK Panitia √ √ * Beri Tanda "√"

3 Program Kegiatan PKKM √ √ pada pilihan

3 Jadwal PKKM √ √ Pencapaian
4 Denah Ruang PKKM √ √
Keterangan
B PELAKSANAAN SB = Sangat Baik

1 Daftar Hadir Guru / Karyawan / Undangan √ √ B = Baik

2 Berita Acara pelaksanaan PKKM √ √ C = Cukup

3 Print out aplikasi PKKM Penilaian individu oleh kamad √ √ K = Kurang

4 Kelengkapan Dokumen Bukti fisik √ √ SK = Sangat Kurang

5 Dukungan Unsur Madrasah √

6 Penyimpanan Dokumen Butki Fisik √ √
7 Kebersihan Lingkungan √ √
8 Ketertiban Pelaksanaan PKKM √ √

C PERENCANAAN BIAYA
1 Perencanaan
2 Rincian Biaya
a. Besar Anggaran Rp

b. Dana BOS Rp

c. Dana Komite Rp

E LAIN - LAIN

CATATAN LAIN :

1 Temuan-temuan :

2 Saran-saran :

3 Kesimpulan :

____________, ________________ 2022

Kepala Madrasah Kepala Kantor Kementerian Agama

Kab. Banyumas

.................................. Drs. H. AKHSIN AEDI, M.Ag

NIP. 196403221992031002
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BANYUMAS
Alamat : Jln. DI Panjaitan No. 1 Purwokerto

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PKKM

TAHUN 2021

Nama Madrasah : MA AL FALAH JATILAWANG Periode PKKM

Alamat Madrasah : Jl. Pesantren Mangunsari Tinggarjaya, Jatilawang 1 TAHUNAN

Hari, Tanggal Monev : Rabu, 2 Desember 2015 4 TAHUNAN

HASIL
No Komponen Pencapaian Keterangan
Ada Tidak
SK K C B SB
A PERSIAPAN
1 SK Panitia √ √ * Beri Tanda "√"

3 Program Kegiatan PKKM √ √ pada pilihan

3 Jadwal PKKM √ √ Pencapaian
4 Denah Ruang PKKM √ √
Keterangan
B PELAKSANAAN SB = Sangat Baik

1 Daftar Hadir Guru / Karyawan / Undangan √ √ B = Baik

2 Berita Acara pelaksanaan PKKM √ √ C = Cukup

3 Print out aplikasi PKKM Penilaian individu oleh kamad √ √ K = Kurang

4 Kelengkapan Dokumen Bukti fisik √ √ SK = Sangat Kurang

5 Dukungan Unsur Madrasah √

6 Penyimpanan Dokumen Butki Fisik √ √
7 Kebersihan Lingkungan √ √
8 Ketertiban Pelaksanaan PKKM √ √

C PERENCANAAN BIAYA
1 Perencanaan
2 Rincian Biaya
a. Besar Anggaran Rp

b. Dana BOS Rp

c. Dana Komite Rp

E LAIN - LAIN

CATATAN LAIN :

1 Temuan-temuan :

2 Saran-saran :

3 Kesimpulan :

____________, ________________ 2022

Kepala Madrasah Kasi Pendidikan Madrasah

Kankemenag Kab. Banyumas

.................................. H. Edi Sungkowo, M.Pd.

NIP. 197009091999031002
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BANYUMAS
Alamat : Jln. DI Panjaitan No. 1 Purwokerto

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PKKM

TAHUN 2021

Nama Madrasah : MA AL FALAH JATILAWANG Periode PKKM

Alamat Madrasah : Jl. Pesantren Mangunsari Tinggarjaya, Jatilawang 1 TAHUNAN

Hari, Tanggal Monev : Rabu, 2 Desember 2015 4 TAHUNAN

HASIL
No Komponen Pencapaian Keterangan
Ada Tidak
SK K C B SB
A PERSIAPAN
1 SK Panitia √ √ * Beri Tanda "√"

3 Program Kegiatan PKKM √ √ pada pilihan

3 Jadwal PKKM √ √ Pencapaian
4 Denah Ruang PKKM √ √
Keterangan
B PELAKSANAAN SB = Sangat Baik

1 Daftar Hadir Guru / Karyawan / Undangan √ √ B = Baik

2 Berita Acara pelaksanaan PKKM √ √ C = Cukup

3 Print out aplikasi PKKM Penilaian individu oleh kamad √ √ K = Kurang

4 Kelengkapan Dokumen Bukti fisik √ √ SK = Sangat Kurang

5 Dukungan Unsur Madrasah √

6 Penyimpanan Dokumen Butki Fisik √ √
7 Kebersihan Lingkungan √ √
8 Ketertiban Pelaksanaan PKKM √ √

C PERENCANAAN BIAYA
1 Perencanaan
2 Rincian Biaya
a. Besar Anggaran Rp

b. Dana BOS Rp

c. Dana Komite Rp

E LAIN - LAIN

CATATAN LAIN :

1 Temuan-temuan :

2 Saran-saran :

3 Kesimpulan :

____________, ________________ 2022

Kepala Madrasah Petugas,

________________________

.................................. ________________________
NIP.