Kori Puspita Ningsih, Hibatiwwafiroh. Ketepatan dan Kesesuaian Kode Diagnosis ...

PENDAHULUAN METODE
Menurut Coats yang disitasi oleh Yuliana (2014), Penelitian ini menggunakan penelitian survei
kasus kecelakaan merupakan salah satu yang menjadi deskriptif kuantitatif kualitatif dengan pendekatan
penyebab terbanyak terjadinya cedera diseluruh cross sectional. Metode dektriptif kuantitatif
dunia, yaitu menempati urutan ke-9 pada DALY’s digunakan untuk mendeskripsikan hasil analisis
dan diperkirakan akan menempati peringkat ke-3 kesesuaian dan ketepatan kode eksternal cause dalam
di tahun 2020. Dari beberapa kecelakaan yang bentuk gambar dan presentase, sedangkan deskriptif
terjadi salah satunya adalah kecelakaan transportasi kualitatif digunakan untuk mendesktrpsikan kegiatan
sepeda motor. Hal ini didukung oleh data Korps pelaksanaan pengkodean dan faktor penyebab
lalu lintas atau Korlantas (2017), angka kejadian ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode eksternal
kecelakaan pada triwulan 1 (satu) tahun 2017 di cause. Jumlah subjek 7 responden dan objek yang
seluruh Indonesia mencapai 24.068 kasus. Salah satu diteliti adalah berkas rekam medis sebanyak 55 sampel.
bentuk fasilitas pelayanan kesehatan adalah dengan Penelitian dilakukan pada bulan Juli-Agustus 2017.
adanya rumah sakit untuk menunjang kegiatan Validitas data dilakukan dengan triangulasi. Untuk
pelayanan kesehatan masyarakat. Setiap sarana menguji validitas kesesuaian dan ketepatan kode
pelayanan kesehatan perlu adanya upaya peningkatan eksternal cause peneliti melakukan triangulasi sumber
mutu pelayanan kesehatan. Upaya tersebut harus dengan expert coder di salah satu RS Swasta Tipe B
disertai dengan adanya sarana penunjang yang di Yogyakarta.
memadai dan mendukung dari beberapa faktor yang
terkait. Salah satu faktor yang ikut mendukung
keberhasilan upaya peningkatan mutu pelayanan HASIL
kesehatan adalah terlaksana penyelenggaraan rekam 1. Pelaksanaan Pengodean External Cause
medis yang baik dan benar. Rekam medis merupakan Petugas rekam medis yang melaksanakan
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang pengodean (coder) pada unit rekam medis
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan RS PKU Muhammadiyah Gamping Sleman
dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan Yogyakarta terdiri dari 5 orang, dengan rincian
kesehatan (Hatta, 2013). Berkas rekam medis sangat berikut:
menentukan terciptanya laporan kesehatan yang valid,
untuk itu proses penulisan, pengolahan, dan pelaporan
Tabel 1. SDM coder rawat inap RS PKU
rekam medis harus terjaga kualitasnya. Dengan
Muhammadiyah Gamping Sleman
demikian perekam medis memegang peranan penting
Yogyakarta
sebagai pengumpul, pengolah, dan penyaji informasi
kesehatan, salah satunya terkait data morbiditas. Salah Jenis
Jumlah Kualifikasi Tugas
satu wewenang perekam medis adalah melaksanakan Petugas
sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang Coder 4 orang D3 Rekam Melaksanakan
berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai syarat Medis pengodean
dengan terminologi medis yang benar agar informasi klaim diagnosa
yang dihasilkan benar dan akurat 9kemenkes 55, pasien pada lembar
2013). External causes merupakan klasifikasi kejadian rawat verifikasi dan
inap entri pada INA
lingkungan dan keadaan sekitarnya sebagai sebab dari
JKN CBG’s untuk
suatu cedera, keracunan dan efek yang merugikan, pasien JKN
pertentangan atau permusuhan, ketidakcocokan, atau
berlawanan. Pengodean external cause terdiri dari Coder 1 orang D3 Rekam Melaksanakan
pasien Medis pengodean
5 karakter. Karakter ke 4 menunjukkan korban dari
rawat diagnosa pada
kecelakaan tersebut dan karakter ke 5 menjelaskan inap berkas rekam
aktifitas yang sedang dilakukan oleh korban (WHO, (JKN medis dan entri
2012). Pengodean external cause di RS PKU dan Non pada SIMRS
Muhammadiyah Gamping Sleman Yogyakarta hanya JKN) untuk semua
sampai dengan karakter ke 4 yang menunjukkan pasien rawat
jenis korban kecelakaan. Dari latar belakang tersebut inap (pasien
penulis tertarik menggali lebih dalam untuk menyusun JKN dan Non
penelitian dengan judul “Ketepatan dan Kesesuaian JKN)
Kode External Cause Kasus Kecelakaan Sepeda Motor Dalam melaksanakan kegiatan coding, coder
Berdasarkan ICD-10 di RS PKU Muhammadiyah yang berpedoman pada SPO tentang Pemberian
Gamping Sleman Yogyakarta”. Kode ICD-10 yaitu sebagai berikut:

55
PROSIDING: SEMINAR MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN NASIONAL DAN CALL FOR PAPER
“E-Health Dalam Pelayanan Kesehatan”
a. Coder menentukan lead term external cause
dengan membaca pada formulir resume
medis, jika keterangan pada resume medis
tersebut tidak lengkap maka coder melihat
pada formulir triage atau asesmen gawat
darurat.
b. Coder membaca dan mengikuti petujuk tanda
baca yang tertera di diagnosa tersebut.
c. Kode yang dicantumkan harus berurutan
secara benar yaitu dimulai dari diagnosa
utama hingga diagnosa sekunder
d. Coder menggunakan volume I untuk
memeriksa kebenaran kode yang dipilih
e. Kode diisikan pada berkas rekam medis
tepatnya pada formulir resume pasien pulang
(RM 40).
f. Coder mengentry kode diagnosa ke dalam
komputer sebagai proses indeksing.
Pemberian kode external cause di RS PKU
Muhammadiyah Gamping Sleman berpedoman
pada formulir rumah sakit, yaitu:
1) Lembar triage (RM 03.a);
2) Assesmen dawat darurat (RM 03.b);
3) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT) (RM 08); dan
4) Resume pasien pulang (RM 40).
Serta berpedoman pada formulir dari luar
rumah sakit (penjamin biaya pasien) yang
meliputi:
1) Kronologis kejadian dan
2) Lembar jasa raharja.
2. Kesesuaian Kode External Cause Kasus
Kecelakaan Sepeda Motor pada Berkas Rekam
Medis dengan SIMRS
Berdasarkan hasil pengolahan data yang
peneliti lakukan dari 55 sampel berkas rekam
medis diketahui bahwa kesesuaian kode external
cause kasus kecelakaan sepeda motor pada berkas
rekam medis dengan SIMRS diperoleh hasil
sebagai berikut:
Tabel 2. Kesesuaian Kode External Cause
Kasus Kecelakaan Sepeda Motor pada
Berkas Rekam Medis dengan SIMRS
KATEGORI JML % 10 di RS PKU Muhammadiyah Gamping
(Kategori A) Jika kode external
cause pada berkas rekam medis 35 64 %
sama dengan SIMRS
56
KATEGORI JML %
(Kategori B) Jika kode external
cause pada berkas rekam medis 3 5%
tidak sama dengan SIMRS
(Kategori C) Jika kode external
cause pada berkas rekam medis
12 22 %
tidak dikode, namun pada SIMRS
dikode
(Kategori D) Jika kode external
cause pada berkas rekam medis
3 5%
dikode, namun pada SIMRS tidak
dikode
(Kategori E) Jika tidak ada kode
external cause pada berkas rekam 5 4%
medis maupun SIMRS
TOTAL 55 100%
Hasil analisis di atas diketahui bahwa tingkat
kesesuaian kode external cause pada berkas
rekam medis dengan SIMRS dari 55 sampel
paling banyak pada kategori A (kode external
cause pada berkas rekam medis sesuai atau sama
dengan kode external cause pada SIMRS) sebesar
64% atau 35 berkas rekam medis dari 55 sampel
berkas rekam medis, sedangkan yang terendah
pada kategori D (kode external cause pada berkas
rekam medis dikode, namun pada SIMRS tidak
dikode) sebesar 5% atau 3 berkas rekm medis dari
55 berkas rekam medis.
Gambar 1. Grafik Kesesuaian Kode External Cause
Kasus Kecelakaan Sepeda Motor pada Berkas
Rekam Medis dengan SIMRS
3. Ketepatan Kode External Cause Kasus
Kecelakaan Sepeda Motor Berdasarkan ICD-
Sleman Yogyakarta
Berdasarkan hasil pengolahan data yang
peneliti lakukan dari 55 sampel berkas rekam
medis kasus kecelakaan sepeda motor diketahui
bahwa ketepatan kode external cause kasus
Kori Puspita Ningsih, Hibatiwwafiroh. Ketepatan dan Kesesuaian Kode Diagnosis ...
kecelakaan sepeda motor diperoleh hasil sebagai
berikut:
Tabel 2. Ketepatan Kode External
Cause Kasus Kecelakaan Sepeda Motor
Berdasarkan ICD-10
KATEGORI JML % penelitian ini menggunakan teori analisis fishbone,
(Kategori A) Jika kode external
cause pada berkas rekam medis tepat 2 4%
sampai dengan karakter ketiga
(Kategori B) Jika kode external
cause pada berkas rekam medis tepat 8 15%
sampai dengan karakter keempat
(Kategori C) Jika kode external
cause pada berkas rekam medis tepat 0 0%
sampai dengan karakter kelima
(Kategori D) Jika tidak ada kode
external cause pada berkas rekam
medis namun ada keterangan bahwa 14 25%
pasien korban kecelakaan sepeda
motor
(Kategori E) Jika kode external cause
pada berkas rekam medis tidak tepat
31 56%
pada karakter ke2 sampai dengan ke 5
TOTAL 55 100%
Berdasarkan analisis ketepatan kode external
cause kasus kecelakaan sepeda motor pasien
gawat darurat di RS PKU Muhammadiyah
Gamping Sleman Yogyakarta diperoleh persentase
ketepatan kode external cause kasus kecelakaan
sepeda motor pasien gawat darurat sampai dengan
karakter ke-empat (Kategori B) sebesar 15% atau
8 berkas rekam medis dari 55 sampel berkas
rekam medis, sedangkan persentase tepat sampai
karakter ke-lima (kategori C) sebesar 0% atau 0
berkas rekam medis dari 55 sampel berkas rekam
medis dan persentase tertinggi kode external
cause pada berkas rekam medis tidak tepat pada
karakter ke2 sampai dengan ke 5 (kategori E)
sebesar 56% atau 31 berkas rekam medis dari 55
sampel berkas rekam medis.
Gambar 2. Grafik Ketepatan Kode External
Cause Kasus Kecelakaan Sepeda motor
4. Faktor Penyebab Ketidak tepatan dan
Ketidak sesuaian Kode External Cause Kasus
Kecelakaan Sepeda Motor
Faktor penyebab ketidaktepatan dan
ketidaksesuaian kode external cause pada
dengan gambar sebagai berikut:
Gambar 3. Faktor penyebab ketidaksesuaidan
ketidaktepatan kode eksternal cause
Penyebab ketidaktepatan dan ketidak-
sesuaian kode external cause kasus kecelakaan
sepeda motor meliputi:
1. Man
Dari 5 orang coder, hanya 1 orang coder yang
bertugas sebagai coder rawat inap, volume
pekerjaan cukup tinggi sehingga petugas
kurang konsentrasi dan kurang teliti dalam
menggali external cause.
2. Method
Pelaksanaan pengodean di RS PKU
Muhammadiyah menggunakan ICD-10
elektronik yang menganut SPO dengan
Nomor Dokumen 053-MR/X/2016 tentang
Pemberian Kode ICD-10 yang diterbitkan
pada tanggal 31 Oktober 2016.
3. Materil
Pelaksanaan pengodean external cause
di RS PKU Muhammadiyah Gamping
Sleman Yogyakarta berpedoman pada
formulir rumah sakit yang meliputi: Lembar
triage (RM 03.a); Assesmen dawat darurat
(RM 03.b); Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) (RM 08); dan Resume
pasien pulang (RM 40).
Serta berpedoman pada formulir dari luar
rumah sakit (penjamin biaya pasien) yang
meliputi: Kronologis kejadian dan Lembar jasa
raharja.
57
PROSIDING: SEMINAR MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN NASIONAL DAN CALL FOR PAPER
“E-Health Dalam Pelayanan Kesehatan”
Pada Assesmen dawat darurat (RM 03.b)
danlembar triage (RM 03.a) belum ada kolom
informasi terkait aktivitas saat kecelakaan
melainkan hanya kolom jenis kecelakaan, tempat
kejadian, tanggal dan waktu kejadian.
Gambar 4. Formulir Triage RS PKU
Muhammadiyah Gamping Sleman
Gambar 5. Formulir Assesmen Gawat
Darurat RS PKU Muhammadiyah Gamping
Sleman
58
4. Machine
Pengodean diagnosa di RS PKU
Muhammadiyah Gamping Sleman Yogyakarta
menggunakan ICD-10 elektronik kemudian
dientri pada SIMRS, namun SIMRS tersebut
belum memfasilitasi kode diagnosa maupun
external cause sampai dengan karakter ke 5
dikarenakan belum adanya pengembangan
SIMRS.
Gambar 6. User interface fitur morbiditas
pasien di RS PKU Muhammadiyah Gamping
PEMBAHASAN
1. Pelaksanaan Pengodean External Cause
Coder rawat inap di RS PKU Muhammadiyah
Gamping berlatar belakang D3 Rekam Medis,
sesuai standar kompetensi coder pada Permenkes
55 tahun 2013. Pelaksanaan pengodean diagnosa
dan external cause sudah mengikuti aturan SPO
RS PKU Muhammadiyah Gamping No. Dokumen
053-MR/X/2016.
2. Kesesuaian Kode External Cause pada berkas
rekam medis dan SIMRS
Berdasarkan analisis kode external cause
kasus kecelakaan sepeda motor di RS PKU
Muhammadiyah Gamping Sleman Yogyakarta
diperoleh hasil bahwa persentase kesesuaian kode
external cause antara berkas rekam medis dengan
SIMRS (Kategori A) sebesar 64% atau 35 berkas
rekam medis dari 55 sampel berkas rekam medis,
sedangkan persentase yang tidak sesuai (Kategori
B) sebesar 5% atau sama dengan 3 berkas rekam
medis dari 55 sampel berkas rekam medis.
Persentase kesesuaian antara berkas rekam
medis dengan SIMRS di RS PKU Muhammadiyah