LAPORAN KASUS : TATALAKSANA INTERVENSI NYERI

PADA OSTEOARTRITIS SENDI FACET

Kumala S 1, Runtuwene T 2, Sekeon SAS 3
1. Resident, Dept. of Neurology, Faculty of Medicine Sam Ratulangi
University, Prof. Dr. R. D. Kandou Hospital, Manado, Indonesia
2. Pain Consultant, Dept. of Neurology, Faculty of Medicine Sam Ratulangi
University, Prof. Dr. R. D.Kandou Hospital, Manado, North Sulawesi,
Indonesia
3. Pain Division, Dept. of Neurology, Faculty of Medicine Sam Ratulangi
University, Prof. Dr. R. D.Kandou Hospital, Manado, North Sulawesi,
Indonesia

Abstrak
Nyeri sendi facet merupakan penyebab nyeri punggung bawah yang cukup umum terjadi
dan sampai sekarang masih sering salah didiagnosis sehingga terapinya belum maksimal. Angka
kejadian nyeri sendi facet dikatakan 10-15% pada pasien usia muda dengan LBP kronis, 15%
pada golongan pekerja, dan 40% pada pasien lanjut usia. Prevalensi nyeri sendi facet 27-40%
pasien LBP kronis. Osteoartritis sendi facet meruapakan etiologi terbanyak penyebab nyeri facet.
Keluhan pada nyeri facet antara lain nyeri pada punggung bawah yang unilateral atau bilateral
yang menjalar pada salah satu atau kedua bokong, selangkangan, paha, dan berhenti di kaki.
Keluhan ini dapat menyerupai nyeri yang diakibatkan kompresi pada radiks spinal atau nyeri pada
HNP. Anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat mencurigai suatu nyeri facet tidak dapat
memastikan penyebab nyeri berasal dari sendi facet. Oleh karena itu diagnosis nyeri sendi facet
dapat ditegakkan juga bila didapatkan perbaikan setelah facet joint injection (FJI). FJI merupakan
tatalaksana intervensi nyeri dengan menginjeksi anestesi lokal dan steroid di sendi facet.
Tatalaksana ini sangat sederhana dan efek samping sangat minimal dibandingkan teknik injeksi
intraspinal lainnya karena hanya langsung menginjeksi pada sendi facet melewati otot paraspinal.

Abstract
Facet joint pain is a common cause of low back pain and is still misdiagnosed so that the
treatment is not optimal. The incidence of facet joint pain is said to be 10-15% in young patients
with chronic LBP, 15% in workers, and 40% in elderly patients. The prevalence of facet joint pain
is 27-40% of chronic LBP patients. Facet joint osteoarthritis is the most common etiology of facet
pain. Complaints of facet pain include unilateral or bilateral lower back pain that radiates to one or
both buttocks, groin, thighs, and stops in the legs. These complaints can mimic pain resulting from
compression of the spinal roots or pain in the HNP. History taking and physical examination can
suspect a facet pain but cannot determine the cause of pain originating from the facet joint.
Therefore, the diagnosis of facet joint pain can also be confirmed if there is improvement after
facet joint injection (FJI). FJI is a pain intervention management by injecting local anesthetics and
steroids in the facet joints. This treatment is very simple and has minimal side effects compared to
other intraspinal injection techniques because it only injects directly into the facet joint through the
paraspinal muscles.
Pendahuluan
Low back pain (LBP) merupakan salah satu penyebab nyeri terbanyak di dunia
dan menjadi salah satu penyakit yang membebankan angka morbiditas dan menghabiskan
biaya yang besar. Biaya yang besar diakibatkan beberapa faktor antara lain
ketidakakuratan diagnosis, penggunaan imaging yang berlebihan, pembedahan yang tidak
sesuai indikasi, dan berkurangnya waktu bekerja. 1Nyeri sendi facet merupakan penyebab
nyeri punggung bawah yang cukup umum terjadi dan sampai sekarang masih sering salah
didiagnosis sehingga terapinya belum maksimal. Angka kejadian nyeri sendi facet
dikatakan 10-15% pada pasien usia muda dengan LBP kronis, 15% pada golongan
pekerja, dan 40% pada pasien lanjut usia. Prevalensi nyeri sendi facet 27-40% pasien
LBP kronis.2,3 Osteoartritis sendi facet meruapakan etiologi terbanyak penyebab nyeri
facet.2,4

Sendi facet disebut juga sendi zygapophyseal. merupakan sendi yang khas.
Terbentuk dari processus articular dari vertebrae yang berdekatan untuk memberikan sifat
mobilitas dan fleksibilitas. Sendi ini merupakan true synovial joints dengan cairan
sinovial (satu processus superior dari bawah dengan satu processus inferior dari atas).
Manfaat sendi ini adalah untuk memberikan stabilisasi pergerakan antara dua vertebrae
dengan adanya translasi dan torsi saat melakukan fleksi dan ekstensi karena bidang
geraknya yang sagittal. Sendi faset sering mengalami kelainan struktural sehingga
pergerakan tulang belakang menjadi terbatas dan menimbulkan nyeri.5 Penderita biasanya
mengeluhkan nyeri pinggang bawah dengan atau tanpa gejala somatik yang menjalar
pada kaki yang berakhir di atas lutut, sering menjalar ke paha atau ke pangkal paha. Nyeri
pinggang cenderung menjadi off-center dan intensitas nyeri lebih berat daripada nyeri
pada kaki; Nyeri meningkat dengan hiperekstensi, rotasi, lateral bending, dan ketika
berjalan menanjak.1 Anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat mencurigai suatu nyeri facet
tidak dapat memastikan penyebab nyeri berasal dari sendi facet. 6 Oleh karena itu
diagnosis nyeri sendi facet dapat ditegakkan juga bila didapatkan perbaikan setelah facet
joint injection (FJI). FJI merupakan tatalaksana intervensi nyeri dengan menginjeksi
anestesi lokal dan steroid di sendi facet. Tatalaksana ini sangat sederhana dan efek
samping sangat minimal dibandingkan teknik injeksi intraspinal lainnya karena hanya
langsung menginjeksi pada sendi facet melewati otot paraspinal. 1,3

2
Laporan Kasus

Seorang wanita Ny. DS berusia 52 tahun, telah menikah, beragama Kristen

Protestan, tinggal di Tondano, pekerjaan ibu rumah tangga rawat inap di RSUP Kandou
pada tanggal 4 September 2019 dengan keluhan utama nyeri punggung belakang.

Nyeri punggung belakang dialami pasien sejak setahun lalu. Nyeri seperti terasa ditekan
disertai rasa ngilu pada punggung yang kadang menjalar ke bokong kiri , paha kiri,
hingga berhenti pada tungkai kiri. Nyeri paling terasa sakit di daerah punggung kiri
pasien. Nyeri memberat saat pasien menggerakan tulang belakang ke arah depan, ke
belakang, dan berputar ke arah kiri. Keluhan juga bertambah saat berdiri setelah duduk
lama. Nyeri saat itu masih bisa ditoleransi pasien dan aktivitas sehari-hari belum
terganggu. Keluhan nyeri dirasakan semakin berat kemudian pasien ke Poli Saraf RS
Tondano 4 bulan kemudian dan diberi terapi gabapentin 300mg tiap 12 jam dan natrium
diklofenak 50 mg tiap 12 jam tetapi nyeri masih terasa dan menggnaggu aktivitas sehari-
hari pasien kemudian pasien dirujuk ke RSUP Kandou sebulan kemudian untuk
dilakukan MRI. Bulan Agustus 2019 hasil MRI sudah ada dan pasien direncanakan untuk
tindakan injeksi sendi facet pada bulan September 2019. Riwayat trauma, mengangkat
beban berat, dan tumor disangkal oleh pasien

Pemeriksaan fisik status generalis berat badan pasien 67 kg dengan tinggi badan 165cm,
keadaan umum sedang, kesadaran kompos mentis, tanda vital tekanan darah 120/80
mmHg, frekuensi nadi 75x/menit regular isi cukup, laju nafas 20x/menit, suhu 36 0C. Pada
kepala bentuk normal, tidak anemis pada konjungtiva dan tidak ikterik pada sklera, trakea
terletak ditengah. Pada pemeriksaan dada dengan inspeksi bentuk dada normal, simetris,
tidak terdapat jejas atau deformitas, terangkat bersamaan saat inspirasi, tidak ada retraksi,
pada auskultasi suara pernafasan bronkovesikular, tidak ditemukan ronki maupun
wheezing, pada pemerikaan jantung bunyi jantung SI-II reguler, tidak terdapat bunyi
jantung tambahan. Pada pemeriksaan abdomen cembung, tidak terdapat jejas, bising usus
normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pekak berpindah, hepar dan lien tidak teraba.
Pada pemeriksaan ekstremitas tidak ditemukan edema dan jari tabu, akral hangat dengan
kesan vaskularisasi yang baik

3
Pemeriksaan gerakan pada spine didapatkan nyeri yang memberat hingga NRS 6-7
setelah dilakukan Kemp Test yaitu gerakan fleksi, extensi, rotasi, dan lateral bending ke
arah kiri. Nyeri dirasakan paling berat di daerah punggung sebelah kiri dan kadang ada
penjalaran hingga ke paha kiri.

Pemeriksaan status neurologis Glasgow Coma Scale (GCS) E4M6V5 total 15. Pupil bulat
isokor ukuran diameter pupil kanan dan kiri 3 mm reaktif terhadap cahaya langsung dan
tidak langsung. Pemeriksaan tanda rangsang meningeal tidak ada kaku kuduk,
pemeriksaan laseque pada tungkai kiri nyeri menjalar hingga ke paha kiri didapatkan saat
tungkai diangkat kurang dari 70⁰, pemeriksaan kernig dalam batas normal, pemeriksaan
Patrick dan kontra Patrick didapatkan nyeri pada tungkai kiri terutama di daerah bokong
kiri. Pemeriksaan nervus kranialis dalam batas normal. Pemeriksaan status motorik
kekuatan otot segmen anggota gerak atas kiri dan kanan pasien dapat menahan tahanan
berat. Pemeriksaan anggota gerak bawah kanan dan kiri pasien dapat menahan tahanan
berat . Refleks fisiologis bisep, trisep, brakioradialis, refleks patella, achiles dalam batas
normal.Tidak didapatkan refleks patologis hoffmann tromner dan grup Babinski .Status
sensorik eksteroseptif maupun propioseptif tidak terganggu. Status otonom hidrosis
normal, tidak terdapat inkontinensia urin maupun alvi. Hasil laboratorium dalam batas
normal.

Pemeriksaan Foto Lumbosacral AP/Lateral didapatkan alignment vertebrae lumbosacral

baik, tidak tampak listhesis, tidak tampak fraktur maupun destruksi tulang, tampak
osteofit kecil pada aspek anterolateral CV L4-L5, area facet joint kesan menyempit pada
level tersebut kesan lumbal dan facet joint artrtitis level L4-L5.

4
 Gambar 1. Foto Lumbosacral AP/Lateral

Pemeriksaan MRI Lumbal+kontras didapatkan tanda bulging disc pada level CV L4-L5
yang tidak menekan thecal sac disertai facet joint edema dan hypertrophy. Tidak tampak
stenosis canalis spinalis

Gambar 2. MRI T2 Lumbal Gambar 3. MRI T1 Lumbal (Sagital)

(Sagital) Hipertrofi sendi facet L4-L5

5
 Gambar 4. MRI Lumbal (Axial)

Diagnosis klinis pada pasien ini low back pain, nyeri facet,iskialgia, dan nyeri sendi
sacroiliaca sedangkan diagnosis topis pada sendi facet L4-L5 dan radiks saraf L4-L5, dan
sendi sacroiliaca kiri . Diagnosis etiologi berupa inflamasi dan proses degeneratif.
Diagnosis patologi ialah artritis dan radikulitis. Pasien kemudian direncanakan untuk
tatalaksana intervensi nyeri dengan facet joint injection (FJI)

Gambar 5. Stering needle ( C-Arm) Gambar 6. Injeksi Sendi Facet

Follow up perawatan pasca tindakan intervensi nyeri. Pemeriksaan fisik GCS pasien 15 ,
tanda-tanda vital dalam batas normal, skala nyeri NRS 2-3, pemeriksaan gerakan pada
spine nyeri sudah sangat berkurang hanya didapatkan nyeri ringan NRS 3 setelah
dilakukan Kemp Test yaitu gerakan fleksi, extensi, rotasi, dan lateral bending ke arah kiri,

6
nyeri hanya terbatas di punggung dan sudah tidak ada penjalaran, pemeriksaan laseque
pada kedua tungkai negatif, pemeriksaan Patrick dan kontra Patrick tungkai kiri masih
positif tetapi nyeri sudah berkurang, nervus kranialis intak. Pemeriksaan status motorik
didapatkan kekuatan otot keempat ekstrimitas segment proksimal dan distal dapat
menahan tahanan berat, tonus otot normal, refleks fisiologis dalam batas normal dan
tidak ditemukan refleks patologis. Pasien kemudian dipulangkan dengan tambahan terapi
natrium diklofenak 2x50mg bila nyeri, amoxicillin 3x500mg, dan kontrol untuk
fisioterapi.

Follow up perawatan tiga bulan pasien hanya merasa nyeri sendi di bokong kiri.
Pemeriksaan fisik didapatkan tanda Patrick dan kontra Patrick yang positif pada tungkai
kiri dengan NRS 3-4, pasien kemudian direncanakan untuk tindakan intervensi pain
injeksi intraartikuler pada sacroiliaca kiri. Sebulan setelah tindakan injeksi pada
sacroiliaca kiri nyeri sudah sangat berkurang dengan NRS 2, pasien kemudian disarankan
untuk melanjutkan fisioterapi saja.

Prognosis untuk quo ad vitam ialah dubia at bonam, quo ad fungsionam ialah bonam, dan
quo ad sanasionam ialah bonam.

7
Pembahasan kasus
Sendi facet merupakan sendi diartrosis yang membolehkan tulang belakang bergerak.
Oleh karena kelenturan dari kapsul sendi, tulang belakang mampu bergerak dalam batas
yang wajar dengan arah yang berbeda-beda. Unit fungsional dari kolumna vertebralis
terdiri dari dua korpus vertebrae yang berdekatan, sebuah diskus intervertebralis, dan dua
buah sendi facet. Permukaan sendi facet terdiri dari kartilago hialin. Pada tulang belakang
lumbal, kapsul sendinya tebal dan fibrosa, meliputi bagian dorsal sendi. Kapsul sendi
bagian ventral terdiri dari lanjutan ligamentum flavum. 3,5

Gambar 7 Anatomi Sendi Facet3

Gambar 8. Anatomi Sendi Facet (Axial dan Sagital)3

Sendi facet memiliki serat saraf nosieptor dari ganglia simpatik dan parasimpatik yang
dapat dirangsang oleh tekanan lokal atau regangan pada kapsul. Selain itu sendi facet
dipersarafi oleh cabang medial rami dorsal (MBN). Sendi ini memiliki sejumlah besar

8
ujung saraf bebas dan ujung saraf yang terenkapsulasi yang dapat menyebabkan
perangsangan neuron akibat pelepasan mediator inflamasi secara alami seperti substansi P
dan fosfolipase A2. Ujung saraf perifer kemudian melepaskan mediator kimia seperti
bradykinin, serotonin, histamin dan menyebabkan timbulnya nyeri. 6,7
Osteoartritis sendi facet merupakan penyebab sendi facet terbanyak. Seperti tanda
osteoartirtis pada umumnya didapatkan tanda hilangnya celah sendi, menyempit,
berkurangnya cairan synovial, menghilangnya kartilago, dan pertumbuhan tulang.
Inflamasi terjadi akibat degenerasi dari sendi facet dan jaringan di sekitarnya yang
menyebabkan nyeri lokal. Proliferasi tulang akibat proses degenartif dan penebalan dari
ligamentum flavum dapat menyebabkan penyempitan celah spinal dan menyebabkan
stenosis spinal. Degenerasi sendi paling banyak terdapat pada L4-L5. 3
Pencitraan radiologi sederhana yang mendukung suatu osteortritis yaitu menyempitnya
celah sendi karena cartilage yang menipis, osteofit, subchondral cyst, hypertrophy
procesus artikularis, dan skleoris pada tulang subchondral. 8

Gambar 9. Facet Joint Osteoartirtis3

Tabel 1. Imaging pada Facet Joint Osteoartrtitis9

X-Ray Radiograph MRI
Penyempitan celah sendi Inflamasi synovial yang aktif
Subchondral sclerosis dan erosi Efusi sendi facet
Penipisan cartilage Edema tulang subchondral
Kalsifikasi kapsul sendi Penyengatan yang mengelilingi sendi
facet ( synovitis)
Hipertrofi procesus artikularis Pembentukan osteofit pada pinggiran
tulang
Efusi Sendi

9
 Gambar 10. MRI Axial T2W didapatkan hypertofi dari sendi facet kanan dan
pertumbuhan tulang9

Gambar 11. Efusi Sendi Facet pada L4-L5 dengan hipertrophy ligament 9

Pemeriksaan penunjang foto lumbosacral AP/Lateral pasien didapatkan alignment

vertebrae lumbosacral baik, tidak tampak listhesis, tidak tampak fraktur maupun destruksi
tulang, tampak osteofit kecil pada aspek anterolateral CV L4-L5, area facet joint kesan
menyempit pada level tersebut kesan lumbal dan facet joint artrtitis level L4-L5 dah hasil

10
MRI Lumbal facet joint edema dan hypertrophy facet. Hasil ini sesuai dengan
kepustakaan gambaran pada osteoarthritis pada sendi facet.
Tatalaksana Nyeri Facet3,10
1. Terapi Konservatif
a. Farmakologis
b. Intervensi Nyeri
Tindakan intervensi nyeri dilakukan jika nyeri tidak berkurang dengan
analgetik dan fisoterapi. Modalitas tindakan intervensi nyeri yang dapat
dilakukan antara lain medial branch blok, injeksi intraarticular, dan denervasi
dengan radiofrekuensi.
2. Terapi Operatif
Tindakan operatif dapat dipertimbangkan jika terapi konservatif gagal seperti
eksisi pada sendi facet, fusi , dan penggantian sendi facet
Tindakan Intervensi Nyeri3,11
1. Medial branch block
Injeksi pada medial branch awalnya digunanakan untuk mendiagnosis nyeri facet
tetapi sekerang digunakan juga sebagai modalitas terapi pada nyeri facet. Injeksi
pada saraf tersebut akan mengganggu jalur transmisi nyeri. Beberapa studi
menyatakan ada penurunan >50% nyeri pada 85% pasien dengan nyeri facet di
daerah lumbal pasca injeksi.
2. Injeksi intraartikuler ( facet injection)
Injeksi pada sendi facet dengan menggunakan anestesi lokal dan kortikosteroid
sampai sekarang masih banyak kontroversi karena efektivitasnya berbeda-beda
dari masing masing studi. Untuk mendukung tindakan ini bisa digunakan
fluroskopi maupun ultrasonografi. Akan tetapi didapatkan penurunan skala nyeri
yang signifikan pasca tindakan.
3. Denervasi sendi facet dengan radiofrequency
Denervasi dengan radiofrequency diyakini merupakan modalitas terapi yang
dikatakan paling baik pada nyeri kronik pada sendi facet. Tindakan ini
menggunakan energi radiofrequency secara percutan memberikan panas pada
fiber saraf medial branch sehingga menghalangi proses transmisi sinyal nyeri
pada sendi facet.

11
 Gambar 12. Ilustrasi Tndakan Intervensi Nyeri3
Tindakan Operasi3
1. Eksisi Sendi Facet ( Facetectomy)
Eksisi pada sendi facet baik secara parsial maupun total bisa dipertimbangkan
jika terapi konservatif gagal dan didapatkan gejala neurologis. Kompresi radiks
saraf dan canal stenosis biasanya dapat terjadi. Indikasi dilakukan tindakan ini
bila didapatkan hypertrophy pada sendi facet dan terbentuknya osteofit dengan
terapi konservatif yang gagal. Akan tetapi yang harus diperhatikan eksisi sendi
facet baik parsial maupun total akan menyebabkan instabilitas spinal sehingga
biasanya tindakan ini dikombinasikan dengan teknik fusi sehingga tulang
belakang tetap stabil.
2. Facet Joint Fusi
Tindakan fusi pada sendi facet untuk memastikan tulang belakang stabil post
tindakan facetectomy. Tindakan ini juga dilakukan setelah tindakan bedah
dekompresi pada spinal stenosis dan spondylolisthesis. Pemasangan baut pada
sendi facet dapat dilakukan secara translaminar maupun transpedicle. Selain
pemasangan baut sendi, tindakan fusi dapat pula dengan memasang implant yang
dipasang pada celah sendi facet.
3. Penggantian Sendi facet
Perkembangan dekade terakhir dikatakan dibutuhkan modalitas terapi yang lebih
efektif sebagai tatalaksana nyeri facet dengan tindakan dekompresi tanpa
tindakan fusi. Teknik ini mulai dikembangkan seperti pada penggantian sendi

12
 lutut maupun sendi panggul tetapi data studi efektivitas dari tindakan ini masih
terbatas.

Gambar 13. Ilustrasi Tindakan Operasi Sendi Facet 3

DAFTAR PUSTAKA

1. Perolat, R. et al. Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional management.

Insights Imaging 9, 773–789 (2018).

2. Manchikanti, L., Manchikanti, K. N., Cash, K. A., Singh, V. & Giordano, J. Age-

Related Prevalence of Facet-Joint Involvement in Chronic Neck and Low Back Pain.

Pain Physician 9.

3. O’Leary, S. A. et al. Facet Joints of the Spine: Structure–Function Relationships,

Problems and Treatments, and the Potential for Regeneration. Annu. Rev. Biomed.

Eng. 20, 145–170 (2018).

4. Ospina, Á. et al. Efficacy of facet block in lumbar facet joint syndrome patients.

Colomb. J. Anesthesiol. 40, 177–182 (2012).

5. Suyasa, K. Anatomi dan Biomekanik Lumbal. in Penyakit Degenerasi Lumbal dan

Tatalaksana 3–18 (Udayana University Press, 2018).

6. Allegri, M. et al. Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy.

F1000Research 5, 1530 (2016).

13
7. Awan, S. et al. Pattern of neurological diseases in adult outpatient neurology clinics

in tertiary care hospital. BMC Res. Notes 10, 545 (2017).

8. Friedberg, S. & Magge, S. Lumbar Radiculopathy. in Netter’s neurology 579–586

(Saunders/Elsevier, 2012).

9. Waldman, S. D. & Campbell, R. S. D. Facet Arthropathy of the Lumbar Spine. in

Imaging of pain 137–139 (Saunders/Elsevier, 2010).

10. Marchetti, J. The Role of Spinal Injections in Treating the Aging Spine. in The

Comprehensive Treatment of the Aging Spine 105–108 (Saunders/Elsevier, 2011).

11. Kim, S. et al. Fluoroscopy-Guided Intra-Articular Facet Joint Steroid Injection for

the Management of Low Back Pain: Therapeutic Effectiveness and Arthrographic

Pattern. J. Korean Soc. Radiol. 73, 172 (2015).

14