KOP SURAT

DATA ATLET

No Anggota KONI : .................................................... Tanggal Daftar : ......................................................

Nama Lengkap : Muhammad Akbar Hardiani NIK : 6102181702860001
Jenis Kelamin : Laki – Laki Agama : Islam
Tanggal Lahir : 17 Februari 1986 Alamat : Jl.Djohansyah bakri
Tempat : Pontianak : ......................................................
Golongan darah : O+ RT / RW : 015 / 005
Pendidikan terakhir : SMA Sederajat ( SMK ) Kelurahan : Desa Antibar
Pekerjaan : Wiraswasta Kecamatan : Mempawah Timur
Status atlet : .................................................... Kab. / Kota : Mempawah
Telp / HP : .0852 5258 4086 Provinsi : Kalimantan Barat
Email : Akbarborneo86@gmail.com Kode Pos : ........................................................
No. Pasport : .................................................... Alamat Surat : ....................................................
Masa Berlaku Pasport : .................................................... : ....................................................
Masa Berlaku Pasport : .................................................... Kode Cabor : ........................................................
Status Perkawinan : .................................................... Nama Cabor : Selam

DATA FISIK
Tinggi Badan : 168 Cm Berat Badan : 73 kg
Size Sepatu : 39-40 Size Topi : ........................................................
Size T-hirt : XL Size Training :L
Size Jaket : XL Size Celana : L.

PENGCAB POSSI KAB. MEMPAWAH

Ketua,

( … …… … … …… … … ..)
LAMPIRAN