PROGRAM KREAKTIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGAM

PENYULUHAN PAYUDARA SENDIRI (SADARI)

DI DESA CEMPAKA BANJAR BARU

BIDANG KEGIATAN:
PKM PENGABDIAN MASYARAKAT

Diusulkan oleh:

Endah Kusumaningtyas 1910104067 Angkatan Tahun 2019

Lia Nur Fitri L.P.R 1910104065 Angkatan Tahun 2019
Martina 1910104061 Angkatan Tahun 2019

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

2019
 RINGKASAN

Pengabdian masyarakatini berjudul“Penyuluhan tentang sadari”.

Pengabdian masyarakat ini berfokus pada kesehatan reproduksi pada remaja
karena pada usia tersebut rentan terhadap berbagai permasalahan tentang
kesehatan reproduksi salah satunya kejadian yang paling sering dijumpai pada
remaja adalah penyakit kanker payudara, sehingga perlu adanya peningkatan
informasi mengenai kanker payudara dan cara melakukan deteksi dini terhadap
kanker payudara.
Tujuan dari pengabdian masyarakat ini untuk meningkatkan tingkat
pengetahuan remaja tentang kanker payudara, setelah adanya peningkatan
pengetahuan tentanng sadari diharapkan remaja usia 15-18 tersebut lebih dapat
menjaga kesehatan reproduksi dan meningkatkankan kesadaran remaja untuk
melakukan deteksi dini kanker payudara salah satunya dengan sadari, karena
sadari merupakan salah satu pendeteksi kanker payudara yang paling sederhana
dan paling terjangkau, dan dapat dilakukan di tingkat pelayanan kesehatan
pratama ( bidan praktek mandiri) jadi tidak harus ke rumah sakit .Pelaksanaan
kegiatan ini direncanakan dalam 3 tahapan yaitu : tahapan persiapan, pelaksanaan,
dan tahapan evaluasi (tindak lanjut). Tahapan persiapan meliputi pengurusan ijin,
studi pendahuluan dengan observasi lapangan, pengumpulan bahan dan
persiapan materi penyuluhan dan persiapan alat dan bahan yang akan digunakan
untuk sadari serta koordinasi dengan pihak Puskesmas cempaka dan pihak
pengurus kader dan ketua Posyandu cempaka terkait. Tahapan pelaksanaan
kegiatan adalah memberikan pendidikan kesehatan atau penyuluhan mengenai
kanker payudara, menjelaskan sadari, setelah melakukan penyuluhan melakukan
pendataan pada remajar yang bersedia melakukan deteksi dini kanker payudara
dengan melakukan pemeriksaan sadari, tahapan ketiga adalah tahap akhir, pada
tahap ini meliputi interpretasi hasil serta tindak lanjut pemeriksaaan sadarit dan
penyusunan laporan. Pada interpretasi hasil dari pemeriksaan sadari , Apabila
terdapat hasil pemeriksaan sadari dengan hasil positif potensi terjadinya kanker
payudara,maka akan dirujuk ke pelayanan kesehatan yang lebih tinggi untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut dirujuk di Puskesmas cempaka jika
hasil negative remaja tersebut dibina tentang pola hidup sehat
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Saat ini perkembangan penduduk terjadi di seluruh dunia, terutama

perkembangan dalam bidang kesehatan. Tetapi masalah kesehatan merupakan

ancaman bagi negara-negara yang sedang berkembang sehingga masalah

kesehatan menjadi tidak terkontrol. Salah satu penyakit yang mengalami

peningkatan adalah kanker. Stigma masyarakat yang percaya tentang mitos kanker

yang salah satunya bahwa tidak ada yang dapat dilakukan terkait dengan kanker.

Hal ini menyebabkan seseorang takut apabila didiagnosis kanker. Penyakit kanker

sendiri sebenarnya dapat dicegah, diobati dan disembuhkan jika diketahui lebih

dini tanda dan gejala kanker (Depkes RI, 2014).

Penyakit kanker merupakan masalah kesehatan utama baik di dunia

maupun di Indonesia. Menurut World Health Organization (WHO) (2013) dalam
Depkes RI (2015), insidens kanker pada tahun 2008 sampai 2012 mengalami
peningkatkan dari 12,7 juta kasus meningkat menjadi 14,2 juta kasus. Kanker
menjadi penyebab kematian nomor 2 di dunia setelah penyakit kardiovaskular.
Diperkirakan pada tahun 2030 insidens kanker akan meningkat mencapai 26 juta
orang dan sebanyak 17 juta orang meninggal akibat kanker. Dan kematian
terbanyak yang disebabkan oleh kanker adalah perempuan. Berdasarkan estimasi
Globocan, International Agency for Research on Cancer (IARC) (2012) dalam
Depkes RI (2015), insidens kanker payudara sebesar 40 per 100.000 perempuan.
Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013, angka
kejadian kanker payudara di Indonesia diperkirakan terdapat 61.682 orang
menderita kanker payudara. Angka kejadian kanker tertinggi di Indonesia terjadi
pada perempuan yaitu kanker payudara dan kanker leher Rahim. Resiko kanker
payudara meningkat sesuai bertambahnya usia bahkan usia muda tidak menjamin
aman dari kanker payudara.
Berdasarkan riskesdas 2013, jumlah penderita kanker terbanyak adalah
Jawa Tengah sebesar 68.638 orang. Sedangkan penderita kanker terbanyak adalah
kanker payudara dengan jumlah penderita kanker payudara di provinsi Jawa
Tengah sebesar 11.511 orang (Depkes RI, 2015).
 Data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan Kota Sukoharjo (2014),
kejadian penyakit kanker payudara merupakan penyakit kanker yang tertinggi di
Sukoharjo ditemukan sebanyak 128 kasus, dibandingkan dengan kejadian kanker
serviks sebanyak 74 kasus. Kejadian kanker payudara di Mojolaban ditemukan
sebanyak 11 kasus.
Salah satu pencegahan kanker payudara dengan pemeriksaan payudara
sendiri. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) merupakan salah satu cara yang
efisien dan efektif sebagai pendeteksi dini kanker payudara selain mamografi.
Kegagalan penemuan secara dini kanker payudara dapat terjadi dikarenakan
kurangnya pengetahuan atau informasi yang diperoleh masyarakat. Banyak
penderita kanker payudara datang ke rumah sakit dengan kondisi stadium lanjut
dikarenakan penderita tidak merasa adanya perubahan dengan kondisi
payudaranya (Oemiati, Rahajeng, dan Kristanto, 2011). Pemeriksaan payudara
sendiri (SADARI) dapat dilakukan setelah seorang wanita mendapatkan
menstruasi. Pemerikssaan payudara sendiri (SADARI) ini bertujuan untuk
mendapatkan tanda kanker payudara pada stadium yang lebih dini (down staging)
(Manuaba, 2010). Dengan SADARI ini perempuan dapat melakukannya secara
mandiri tanpa mengeluarkan biaya untuk melakukannya serta dapat meningkatkan
kesadaran dan kewaspadaan adanya suatu benjolan yang tidak normal pada
payudara.
Alasan lain mengapa perempuan tidak melakukan atau kurangnya motivasi
untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri dikarenakan mereka merasa takut
apabila setelah melakukan pemeriksaan payudara sendiri, perempuan menemukan
suatu benjolan yang tidak normal pada payudaranya. Hal tersebut sebenarnya
dapat membantu seorang perempuan mendapatkan terapi secepat mungkin
sebelum kanker menjadi stadium lanjut (Soemitro, 2012).
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan oleh peneliti pada wanita
di Desa Joho dengan metode wawancara terhadap 5 orang perempuan didapatkan
2 orang tahu tentang pemeriksaan payudara sendiri dan 3 orang tidak mengerti
tentang pemeriksaan SADARI dan belum ada yang melakukan penyuluhan
dengan memberikan pendidikan kesehatan tentang SADARI. Dan juga dari 4
perempuan tersebut tidak melakukan pemeriksaan payudara sendiri, sedangkan 1
orang melakukan SADARI saat mandi. Upaya pemberian pendidikan kesehatan
tentang pemeriksaan payudara sendiri pada wanita di Desa Joho sangat diperlukan
untuk pencegahan terjadinya kanker payudara stadium lanjut. Menurut
Notoatmodjo (2005), pendidikan kesehatan merupakan upaya untuk
 mempengaruhi dan juga mengajak individu, keluarga, kelompok maupun
masyarakat untuk melakukan perilaku sehat. Pemberian pendidikan kesehatan
akan mempengaruhi atau menggerakkan seseorang agar timbul kemauan untuk
melakukan sesuatu (Prihardini, Iswanti, dan Umariyah, 2013). Berdasarkan
fenomena di atas dan pentingnya upaya pencegahan pada masyarakat maka
peneliti tertarik untuk meneliti “Pengaruh Pendidikan Kesehatan Tentang
Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) Terhadap Pengetahuan dan Motivasi
Melakukannya Pada remaja usia 15 – 18 tahun di Desa Joho Mojolaban”.
B. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui pengaruh pendidikan kesehatan tentang pemeriksaan payudara
sendiri (SADARI) terhadap pengetahuan dan motivasi melakukannya pada
remaja usia 15 – 18 tahun.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui pengetahuan dan motivasi sebelum diberikan pendidikan
kesehatan tentang pemeriksaan payudara sendiri baik pada kelompok
perlakuan maupun kontrol remaja usia 15 – 18 tahun.
b. Mengetahui pengetahuan dan motivasi setelah diberikan pendidikan
kesehatan tentang pemeriksaan payudara sendiri baik pada kelompok
perlakuan maupun kontrol remaja usia 15 – 18 tahun.
c. Menganalisa pengaruh pendidikan kesehatan tentang pemeriksaan
payudara sendiri (SADARI) terhadap pengetahuan dan motivasi
melakukannya pada remaja usia 15 – 18 tahun.
 BAB II
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Masyarakat desa cempaka terletak di daerah Banjarbaru,Kalimatan Selatan,

masyarakat desa cempaka rata–rata berpendidikan SLTP dan sebagian besar
bermata pencaharian sebagai wiraswasta. Masyarakat cempaka untuk kesehatan
terutama kesehata reproduksi serta kesehatan ibu dan anaknya (KIA) masih
merasa kurang peduli. Terutama dalam hal deteksi dini kanker payudara.
Masyarakat tersebut kontak ke tenaga kesehatan jika sudah terkena atau
terserang penyakit.
Pelayanan kesehatan khususnya kesehatan ibu dan anak di desa Cempaka,
dilaksanakan bidan maupun Puskesmas yang dibantu oleh kader. Kader tersebut
berasal dari anggota PKK. Keberadaan kader tersebut dapat membantu tenaga
kesehatan terutama bidan dalam memperoleh data tentang KIA. Dari hasil
informasi yang didapatkan disana belum pernah ada kegiatan pemriksaan tentang
kanker payudara di posyandunya dan didapatkan sebanyak 30 orang. Yang berusia
antara 15-18 Tahun.
Tingkat pengetahuan masyarakat desa Cempaka tentang kanker payudara
dan masih kurangnya kesadaran masyarakat dalam melakukan deteksi dini kanker
payudara. Karena mereka takut untuk melakukan deteksi dini kanker payudara.
 BAB III
METODE PELAKSANAA

Penyuluhan :
Hasil ( + )
1. Pengertian Bersedia (Rujuk
tentang melakukan Puskesmas )
Pada kanker sadari
remaja payudara
15-18 2. Tanda dan
usia Gejala
Tahun kanker Hasil ( – )
payudara Konseling
3. Upaya pola
Pencegahan hidup
kanker sehat dan
payudara diajurkan
untuk
IVA Test
Gambar 3.1 Kerangka Metode Pelaksanaan

Pemecahan masalah dilakukan dengan melakukan pengkajian langsung

pada remaja umur 15-18 tahun. Dari hasil pengkajian tersebut lalu dilakukan
penginterpretasian data, Perlunya penyuluhan mengenai sadari kepada remaja
usia 15-18 serta melakukan deteksi dini dengan melakukan pemeriksaan
)
kanker payudara Adapun tahapnya sebagai berikut :
1. Tahap persiapan
Pada tahap persiapan ini mahasiswa mempersiapkan dari mulai
perijinan melakukan kegiatan kepada Puskesmas cempaka,Kepala desa
setempat, melakukan pengkajian data awal untuk mengetahui seberapa
tingkat pengetahuan remaja usia 15-18 tahun tentang kanker payudara dan
cara melakukan deteksi dini sadari terhadap kankerpayudara. Setelah
melakukan pengkajian data, mahasiswa mempersiapkan mulai dari materi
dan media yang akan digunakan dalam penyuluhan, alat dan bahan yang
akan digunakan untuk melakukan sadari sebagai salah satu cara untuk
mendeteksi dini kanker payudara.Setelah persipan dari teknis selesai,
mahasiswa memberitahukan kepada reamaja usia 15-18 tahun akan
diadakan penyuluhan tentang kanker payudara dan akan diadakan
pemeriksaan sadari
2. Tahap Pelaksanaan
Pada tahap ini, akan diadakan penyuluhan kesehatan kepada warga
mengenai sadari, pada penyuluhan ini diharapkan meningkatkan
pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri dan cara deteksi dini
kanker payudara, sehingga wanita usia subur di daerah Brajan dapat
termotivasi untuk bersedia melakukan pemeriksaan sadari sebagai wujud
dari deteksi dini dan screening sadari (Pemeriksaan payudara sendiri) yang
sederhana. Pada tahap pelaksanaan selanjutnya, setelah melakukan
penyuluhan, mahasiswa melakukan pendataan terhadap wanita usia subur
yang bersedia melakukan sadari.

3. Tahap Evaluasi (tindak lanjut )

Pada tahap evaluasi ini adalah sebagai langkah tindak lanjut dari
kegiatan yang sudah dilaksanakan, setelah dilakukan pemeriksaan sadari
sudah diketahui hasilnya jika hasil diketahui negatif (-) maka memberikan
pembinaan mengenai personal higyene, nutrisi, pola hidup sehat, dan pola
hubungan seksual yang sehat. Jika hasilnya positif (+) akan di rujuk ke
instansi kesehatan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut yaitu di
Puskesmas cempaka. Selanjutnya melaporkan hasil secara keseluruhan
kepada kader dan Puskesmas setempat.
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. World Cancer Report 2008. WHO Press,

2008.
2. Dirjen Yandik Depkes RI, Badan Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter
Spesialis Patologi Indonesia, Yayasan Kanker Indonesia. Kanker di
Indonesia tahun 2002: data histopatologik. Jakarta, 2002.
Edianto Deri. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. In: Aziz M
Farid, Adrijojo, Saifuddin Abdul Bari, editors. Kanker Sserviks. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2006. p. 442-455.
3. Greer B E, Koh W J. Diagnosis and treatment of cervical
carcinomas.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists 2002; 99(5): 855–
866.
5. H T Ng, S K Shyu, Y K Chen, C C Yuan, K C Chao, Y Y Kan. A
scoring system for predicting recurrence of cervical cancer. International
Journal of Gynecological Cancer 2002; 2: 75 – 78.
6. Siregar Budiningsih. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. In:
Aziz M Farid, Adrijojo, Saifuddin Abdul Bari, editors. Pemeriksaan
histopatologi dalam penanganan kanker ginekologi. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2006. p. 253
 BAB IV

BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN A. ANGGARAN BIAYA

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Peralatan Penunjang, ditulis sesuai kebutuhan (15- Rp. 1.850.000
25%)
2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan Rp. 5.500.000
(30-40%)
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (15- Rp. 2000.000
25%)
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, Rp. 1000.000
lainnya sebutkan (maks. 10%)
Jumlah Rp. 10.350.000
B. JADWAL KEGIATAN

No Jenis kegiatan Waktu Pelaksanaan

Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3
1. Persiapan kegiatan
2. Koordinasi Lanjutan
3. Sosialisasi dan
Kuesioner
4. Pelaksanaan Kegiatan
Evaluasi kegiatan
Penyusunan laporan
Laporan Kegiatan

JUSTIFIKASI ANGGARAN KEGIATAN

1. PERALATAN PENUNJANG
Material Justifikasi Kuantitas Harga Satuan Harga Peralatan
Pemakaian (RP) Penunjang (RP)

A. Penyuluhan Hari 1 Dan Hari Ke 2

Peralatan Penunjang 1 Sewa tenda 1 @300.000 @300.000
Peralatan Penunjang 2 Sound system 1 @450.000 @450.000
Peralatan Penunjang 3 Kursi 30 @5.000 @150.000
Peralatan Penunjang 4 Meja 8 @15.000 @120.000
Peralatan Penunjang 5 LCD 1 @300.000 @300.000
Peralatan Penunjang 6 Snack dan 20 kader @15.000 @300.000
Nasi Box dan
Panitia panitia
Peralatan Penunjang 7 Aqua 2 kardus @24.000 @48.000

Peralatan Penunjang 8 Tas snack 20 @2000 @40.000

Peralatan Penunjang 9 Alat tulis/pen 1 dos @15.000 @15.000
Peralatan Penunjang 10 Block Note 40 buah @ 7.000 @280.000
Peralatan Penunjang 11 Folder (map) 40 buah @1.500 @60.000
Peralatan Penunjang 12 Plakat 2 @150.000 @300.000
Kenangan
Peralatan Penunjang 13 Masker 1 box @27.000 @27.000
SUB TOTAL @2.390.000

B. Pelaksanaan Hari Ke 2

Peralatan Penunjang 1 Masker 1 box @27.000 @ 27.000

Peralatan Penunjang 2 Baby Oil 2 @12.000 @24.000
Peralatan Penunjang 3 Kapas 1 @10.000 @10.000
Peralatan Penunjang 4 Snack dan 20 kader @15.000 @300.000
Nasi Box dan
Panitia panitia
Peralatan Penunjang 5 Aqua 2 kardus @24.000 @48.000

Peralatan Penunjang 6 Tas snack 20 @2000 @40.000

Peralatan Penunjang 7 Alat tulis/pen 1 dos @15.000 @15.000
Peralatan Penunjang 8 Block Note 40 buah @ 7.000 @280.000
Peralatan Penunjang 9 Folder (map) 40 buah @1.500 @60.000
Peralatan Penunjang 10 Plakat 2 @150.000 @300.000
Kenangan
Peralatan Penunjang 11 Hansdcoon 1 box @45.000 @45.000
Sub Total (Rp) @10.391.500

2. BAHAN HABIS PAKAI

Material Justifikasi Kuantitas Harga satuan Biaya per

 Pemakaian (RP) Tahun (RP)
Material 1 Kapas 1 @10.000 @10.000
Material 2 Hansdcoon 1 @45.000 @45.000
Material 3 Baby Oil 2 @12.000 @12.000
Material 4 Masker 1 @27.000 @27.000
Sub Total @94.000
(RP)

4. PERJALANAN

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan(Rp)

Pemakaian Satuan(Rp)
Transportasi Penunjang 3 orang/bulan Rp Rp2.700.000,00
(pulang balik perjalanan 300.000,00/bulan (selama 3 bulan)
dari tempat
sasaran dan ke
tempat sasaran)

Transportasi 2 orang Rp100.000,00 Rp200.000,00

untuk mencari
persewaan serta
membeli alat dan
bahan
SUB TOTAL (Rp) Rp2.900.000,00

Hari ke-2
Material 11 Snack dan Nasi Box 20 kader dan @15.000 @ 300.000
Panitia panitia
Material 12 Aqua 2 kardus @24.000 @ 48.000

Material 13 Tas snack 20 @2000 @ 40.000

Material 14 Alat tulis/pen 1 dos @15.000 @ 15.000
Material 15 Block Note 40 buah @ 7.000 @ 280.000
Material 16 Folder (map) 40 buah @1.500 @ 60.000
Material 17 Plakat Kenangan 2 @150.000 @ 300.000
Material 18 Masker 1 box @27.000 @ 27.000
Sub Total (Rp) @1.070.000

Kegiatan Justifikasi Kuantitas Harga Satuan Biaya pertahun

Laporan Biaya perbanyak 1 paket 250.000 250.000
Puskesmas draf - Laporan
- CD
 - Video
Adminitrasi Proses ijin dll Dalam Kota 150.000 150.000
Koordinasi Pertemuan 2x 350.000 350.000
Kader Koordinasi
Surat Menyurat Rujukan dan 250.000 250.000
pengobatan dari
hasil
pemeriksaan
Lain-lain Biaya tak 500.000 500.000
terduga
Sub Total 1500.000

Surat pernyataan ketua pelaksana

KOP PERGURUAN TINGGI

 SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertan datangan di bawah ini:

Nama :Martina
NIM :1910104061
Program Studi :Kebidanan Sarjana Terapan
Fakultas :Ilmu Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa proposal Program Kreativitas Mahasiswa Kewirausahaan dengan judul
Krupuk Emping dari daun kubis yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami dan
belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lainnya.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidak sesuiaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya yang
sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Yogyakarta, …. November 2019

Mengetahui,
Ketua Program Studi Yang menyatakan,

MateraiRp. 6.000

(______________________________) (____________________________)
NIP. NIM. 19101040

PENGESAHAN PKM-PENERAPAN TEKNOLOGI

1. Judul Kegiatan 2. Bidang Kegiatan

3. Ketua Pelaksana Kegiatan
 a. Nama Lengkap : Penyuluhan Payudara Sendiri(SADARI)
b. NIM
c. Jurusan : PKM-T
d. Perguruan Tinggi
: Lia Nur Fitri
: 1910104065
: Kebidanan
: Universitas Aisyiyah Yogyakarta
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Godean
f. Email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 3 Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN/NIDK : ………………………………
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP : ………………………………
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp . ……………
b. Sumber lain (sebutkan . . . ) : Rp . …………… (Maksimum 50% nilai a)
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : ………………Bulan

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Menyetujui
Wakil/Pembantu Dekan atau Ketua Ketua Pelaksana Kegiatan,
Jurusan/Departemen/Program Studi/ Pembimbing
Unit Kegiatan Mahasiswa

( ) ( )
NIP/NIK. NIM.
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan/ Direktur Dosen Pendamping,
Politeknik/ Ketua Sekolah Tinggi,

( ) ( )
NIP/NIK. NIDN/NIDK.

Halaman pengesahan ini menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari keseluruhan Proposal,
oleh sebab itu setelah ditandatangani oleh Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan/Direktur
Politeknik/Ketua Sekolah Tinggi Perguruan Tinggi dan dicap kemudian dipindai dan
disimpan dalam format PDF dan digabungkan ke file Proposal yang akan diunggah ke
SIMBelmawa.
Lampiran 6.3. Formulir Evaluasi Daring PKM-T

Judul Kegiatan : ..............................................................................

Bidang kegiatan : PKM-T
Ketua Pelaksana : ..............................................................................
NIM : ..............................................................................
Jumlah anggota : ........ Orang
Anggota 1 : ..............................................................................
Anggota 2 : ..............................................................................
Anggota 3 : ..............................................................................
Doseb pendamping : ..............................................................................
Perguruan Tinggi : ..............................................................................
Fakultas/Program Studi : ..............................................................................
Alamat Surel (email) : ..............................................................................
Proposal Biaya Kegiatan : Rp.....................
Persetujuan Biaya Kegiatan : Rp.....................

Bobot Nilai
No Kriteri Skor
(%) (Bobot x
a
Skor)
Kreativitas:
1
Kemutakhiran ipteks yang diadopsi 20
Ketepatan Solusi (fokus dan atraktif) 25
2 Komitmen Kemitraan 10
3 Potensi Program:
Nilai tambah Bagi Mitra 25
Potensi Paten/HKI 10
Penjadwalan Kegiatan dan Personalia:
4 Lengkap, Jelas, Waktu, dan Personalianya 5
Sesuai
5 Penyusunan Anggaran Biaya:
Lengkap, Rinci, Wajar dan Jelas 5
Peruntukannya
Total 100

Keterangan :
Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 =
Cukup; 6 = Baik; 7 = Sangat baik); Nilai = Bobot x Skor

Komentar Penilai
..........................................................................................................................................
...... ...
Kota, tanggal-
bulan-tahun
Penilai,

Tanda tangan

( Nama Lengkap )
Lampiran Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Pimpinan Mitra :
Bidang Kegiatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan

Pelaksana Kegiatan PKM – ………………….<Sebutkan Nama
Programnya>

Nama Ketua Tim Pengusul :

Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen pendamping :
Perguruan Tinggi :

guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak
Mitra dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan

tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-
bulan-tahun Yang
menyatakan,

Meterai Rp6.000,-
Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra )

Lampiran 6

DENAH LOKASI MITRA KERJA