UJIAN AKHIR SEMESTER

MATA KULIAH METODIK KHUSUS

PROPOSAL PRAKTIK KLINIK

Disusun Oleh :

NANDA AKHTSARUL HIKMAH

P27824417037

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA

KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEBIDANAN

TAHUN AKADEMIK 2020-2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya,
sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan.

Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas individu dalam pelaksanaan praktik klinik. Oleh
karena itu penulis mengucapkan terimakasih kepada :

1. Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan kesehatan, kelancaran sehingga dapat
menyelesaikan laporan ini.
2. Astuti Setiyani SST., M.Kes., selaku Kepala Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Surabaya.
3. Dwi Purwanti, SKp., SST., M.Kes., selaku Ketua Program Studi D4 Kebidanan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya.
4. Evi Yunita Nugrahini,M.Keb selaku Pembimbing Proposal Praktik Klinik
5. Seluruh dosen dan staf Poltekkes Kemenkes Surabaya
6. Pihak lain yang mendukung pembuatan proposal ini

Penulis menyadari bahwa dalam menyelesaikan laporan individu ini masih terdapat
kekurangan, maka diharapkan kritik dan saran dari pembaca untuk memperoleh perbaikan dan
penyempuranaan laporan ini

Surabaya, 4 Mei 2020

2
 DAFTAR ISI

Cover..................................................................................................................................1

Kata Pengantar ................................................................................................................2

Daftar Isi............................................................................................................................3

Bab 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang..............................................................................................................5

1.2 Tujuan Praktek Klinik..................................................................................................5

1.2.1 Tujuan Umum.....................................................................................................5

1.2.2 Tujuan Khusus....................................................................................................6

1.3 Manfaat Praktik Klinik.................................................................................................6

1.3.1 Bagi Mahasiswa..................................................................................................6

1.3.2 Bagi Instansi.......................................................................................................6

Bab 2 ISI

2.1 Materi dan Kompetensi yang dicapai...........................................................................7

2.2 Sasaran..........................................................................................................................7

2.3 Beban SKS....................................................................................................................7

2.4 Waktu Praktik Klinik....................................................................................................7

2.5 Tempat Praktik Klinik..................................................................................................7

2.6 Pembimbing Praktik Klinik..........................................................................................8

2.7 Metode Bimbingan.......................................................................................................8

2.8 Stategi Bimbingan........................................................................................................8

3
2.9 Mekanisme Bimbingan................................................................................................10

2.10 Tugas Mahasiswa......................................................................................................11

2.11 Pencapaian Target Kompetensi.................................................................................12

2.12 Tata Tertib Praktik Klinik..........................................................................................14

2.13 Evaluasi Proses Belajar Praktik Klinik......................................................................15

2.14 Anggaran Dana..........................................................................................................16

2.15 Schedule.....................................................................................................................17

2.16 Surat Permohonan Izin..............................................................................................18

BAB 3 PENUTUP

3.1 Kesimpulan..................................................................................................................23

4
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya program studi D-IV Kebidanan Surabaya
merupakan institusi pemerintah dibawah naungan Kementrian Kesehatan RI yang
menyelenggarakan pendidikan dan bertujuan menghasilkan tenaga bidan profesional yang
memiliki kemampuan untuk bekerja secara mandiri. Pembelajaran dikelas dan pembelajaran
klinik.
Pembelajaran di kelas dilakukan dengan tujuan untuk meningkatkan kemampuan ilmiah
dan berfikir kritis. Pembelajaran di klinik bertujuan untuk memberikan pengalaman nyata
kepada mahasiswa tentang peran dan tanggungjawab sebagai bagian dari tim pemberi
layanan kesehatan melalui kegiatan praktik klinik kebidanan.
Kegiatan praktik klinik merupakan proses transformasi dan implementasi yang bertujuan
memberikan kesempatan kepada peserta didik, menerapkan ilmu yang sudah dipelajari di
kelas baik teori dan laboratorium pada situasi nyata atau sebenarnya dan memberikan
kesempatan beradaptasi pada perannya sebagai bidan professional dalam melaksanakan
praktik pada tatanan nyata sesuai tingkatan pelayanan kesehatan kebidanan sekaligus
melaksanakan system manajerial sebagai manifestasi bidan sebagai manajer dan peneliti.
Upaya ini dilakukan agar mahasiswa mendapatkan pengalaman belajar asuhan kebidanan
kehamilan, persalinan, nifas, bayi dan balita, KB, kesehatan reproduksi, kegawatdaruratan
maternalneonatal dan komunitas secara langsung kepada pasien sesuai dengan kompetensi
bidan.

1.2 Tujuan Praktik

1.2.1 Tujuan Umum
Setelah melaksanakan Praktik Klinik Kebidanan V Semester VI mahasiswa
mendapatkan pengalaman nyata untuk memberikan asuhan kebidanan kegawatdaruratan
maternal neonatal.

5
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mampu memberikan asuhan kebidanan kegawatdaruratan maternal neonatal darurat
secara mandiri, kolaborasi dan rujukan dengan pendekatan manajemen kebidanan di
rumah sakit
2. Mampu memberikan asuhan kebidanan kegawatdaruratan maternal neonatal secara
mandiri, kolaborasi dan rujukan dengan pendekatan manajemen kebidanan di rumah
sakit
3. Mampu memberikan asuhan kebidanan kegawatdaruratan maternal neonatal secara
mandiri, kolaborasi dan rujukan dengan pendekatan manajemen kebidanan di rumah
sakit
4. Mampu memberikan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir/bayi/balita normal,
bermasalah dan gawat darurat secara mandiri, kolaborasi dan rujukan dengan
pendekatan manajemen kebidanan di rumah sakit
5. Mampu memberikan asuhan kebidanan pada wanita usia reproduksi gawat darurat
secara mandiri, kolaborasi dan rujukan dengan pendekatan manajemen kebidanan di
rumah sakit

1.3 Manfaat Praktik

1.3.1 Bagi Mahasiswa
 Menambah wawasan mahasiswa terhadap. masalah masalah yang terjadi saat
pembelajaran yang ditemukan di lahan praktik
 Memberikan kesempatan untuk mempelajari keterampilan pengetahuan baru melalui
kegiatan kerja sama dengan para pakar yang telah berpengalaman di lahan praktik
 Menyiapkan mahasiswa sehingga lebih memahami kondisi yang sesungguhnya
1.3.2 Bagi Instansi
 Memperoleh masukan yang dapat membantu menyelesaikan studi kasus dilahan
praktik sesuai kompetensi yang ditempuh
 Mendapatkan umpan balik dari lapangan mengenai isi materi yang telah diberikan
dibangku kuliah
 Memperoleh masukan tentang masalah-masalah dilahan praktik

6
7
 BAB 2

ISI

2.1 Materi dan Kompetensi yang dicapai

Materi pelaksanaan praktek Klinik III semester VI ini adalah dalam rangka menerapkan
secara mandiri kompetensi-kompetensi dan materi-materi yang terdapat pada mata kuliah
Asuhan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal
Kompetensi : Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal
2.2 Sasaran
Mahasiswa Semester VI Program Studi DIV Kebidanan Poltekkes Kemenkes Surabaya
sejumlah 37 mahasiswa.
2.3 Beban SKS
Beban SKS = 3
Rumus = ( jumlah SKS x 170 menit x jumlah minggu dalam semester
VI ) : 60 menit
= .... jam
= .... minggu ( 8 jam/hari )
Penghitungan = ( 3x170x14) : 60
= 7.140 : 60
= 119 jam : 8 jam
= 14,875 jam : 6 hari
= 2,479 minggu
= 3 minggu
Sehingga waktu yang dibutuhkan untuk Praktik Klinik adalah 3 minggu
2.4 Waktu Praktik Klinik
Pelaksanaan Praktik Klinik Kebidanan mahasiswa Program Studi DIV Kebidanan
Poltekkes Kemenkes Surabaya semester VI mulai dilaksanakan tanggal 4 Mei 2020 s.d.
24 Mei 2020
2.5 Tempat Praktik Klinik
Tempat praktik yang digunakan adalah RSUD Dr. Sutomo Surabaya.

8
2.6 Pembimbing Praktik Klinik
1. Pembimbing klinik adalah CI ( Clinical Instruktur ) / instruktur keperawatan dari
lahan praktik.
2. Pembimbing pendidikan adalah pembimbing dari pendidikan yang telah ditunjuk oleh
ketua Poltekkes Kemenkes Surabaya Jurusan Kebidanan
2.7 Metode Bimbingan
Metode bimbingan yang dilakukan dalam kegiatan praktik klinik kebidanan adalah :
1. Apersepsi
2. Pre conference dan post conference
3. Bed Side Teaching
4. DOPS (Direct Observation of Procedural Skill)
5. Presentasi kasus
6. Presentasi jurnal
7. Ujian praktik klinik
8. Ujian komprehensif
9. Evaluasi kegiatan
10. Konsultasi dan rekapan target SOAP
11. Supervisi lahan
2.8 Stategi Bimbingan
1. Pembimbing pendidikan
a. Pembimbing akademik memberi bimbingan di lahan praktek & di kampus.
b. Pembimbing akademik melaksanakan bimbingan dalam bentuk supervisi dan
pengawasan terhadap segala bentuk kegiatan mahasiswa Kelas Kebidanan Prodi
kebidanan selama melaksanakan Praktek Klinik Kebidanan
c. Pembimbing Mengunjugi mahasiswa dilahan minimal 2x dalam satu rotasi.
d. Pembimbing akademik menilai kemampuan mahasiswa berdasarkan daftar tilik
buku pegangan mahasiswa kebidanan.
2. Pembimbing Klinik
a. Mengorientasikan mahasiswa pada lingkungan lahan praktek yang digunakan
termasuk peraturan – peraturan yang berlaku, protap, alat-alat & seluruh petugas
yang bekerja dilahan praktek.

9
 b. Mengadakan pertemuan pra klinik untuk mendiskusikan & mereview kembali
tujuan praktek klinik, penuntun belajar bersama mahasiswa setiap hari.
c. Memberikan bimbingan kepada mahasiswa tentang  asuhan kebidanan pada
pasien dan melakukan evaluasi kerja tindakan dan evaluasi proses.
d. Melaksanakan pertemuan pasca klinik dengan mahsiswa untuk memberikan
umpan balik tentang kinerja mahasiswa, kendala-kendala yang dihadapi.
e. Melakukan konsultasi dengan mahasiswa apabila ditemukan adanya masalah
sulit.
f. Memberikan penjelasan pada mahsiswa bahwa mahasiswa ikut terlibat dalam
pelaksanaan praktik.
g. Memberikan umpan balik kepada Pembimbing akademi/koordinator praktik
mengenai perkembangan mahasiswa.
h. Menilai kemampuan mahasiswa berdasarkan daftar tilik buku pegangan
mahasiswa kebidanan
3. Mahasiswa
a. Mahasiswa diharuskan hadir sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
b. Mahasiswa diharuskan mengkuti apel pagi yang dilaksanakan di lahan praktek.
c. Mengisi dan menandatangani absent hadir.
d. Memberitahukan bila datang dan pulang
e. Tidak dibenarkan berada di luar lahan praktek selama bertugas
f. Setiap penggantian dinas mahasiswa diharuskan timbang terima dengan sesama
mahasiswa yang bertugas
g. Setiap mahasiswa berkewajiban menjaga dan merawat secara baik peralatan
yang ada di lahan praktek
h. Mahasiswa senantiasa bersikap sopan dan bertutur kata yang baik.
i. Tidak di benarkan menerima tamu di lahan praktek
j. Bila sakit atau berhalangan harus mengajukan surat izin tidak dinas ke lahan
praktek yg dikeluarkan oleh pendidikan/melampirkan surat keterangan dokter.
k. Bila sakit atau berhalangan maka wajib mengganti waktu praktek dilain hari
sesuai dengan lamanya waktu sakit dan jika tanpa izin wajib mengganti izin
dengan tambahan satu hari tidak di benarkan menyalakan HP selama bertugas.

10
2.9 Mekanisme Bimbingan
1. Mahasiswa berhak mendapatkan bimbingan dan pembimbing (pembimbing
pendidikan dan pembimbing dari klinik).
2. Pembimbing klinik memberikan penjelasan gambaran umum ruangan, kasus-kasus
yang sering terjadi di lahan praktik beserta prosedur tetap lahan yang bersangkuan.
3. Mahasiswa menyusun suatu kontrak belajar dalam bentuk laporan pendahuluan (LP)
untuk tiap putaran praktik yang akan dikonsulkan pada pembimbing lahan dalam
conference untuk memperoleh persetujuan.
4. Pembimbing memberi kesempatan pada mahawiswa untuk melakukan praktik di
ruangan dibawah bimbingan dan pengawasan pembimbing lahan (CI).
5. Pada akhir kegiatan praktik mahasiswa diberikan kesempatan untuk melakukan post-
conference atau responsi laporan kasus.
6. Mahasiswa diperkenankan melakukan presentasi kasus tiap kelompok praktik di
Rumah Sakit (RS) setelah mendapatkan persetujuan untuk laporan kasus yang akan
dipresentasikan dari pembimbing lahan dan pembimbing akademik.
7. Mahawiswa wajib mencari jurnal yang sesuai dengan Laporan Pendahuluan (LP)
yang akan di presentasikan.
8. Mahasiswa diperkenankan melakukan presentasi jurnal serta mendapat peretujuan
dari pembimbing akademik.
9. Mahasiswa wajib meminta tanda tangan pada pembimbing klinik yang membimbing
atau mengawasi saat mahasiswa melakukan asuhan kebidanan, dan batas hangus satu
kasus adalah 2 minggu .
10. Mahasiswa wajib meminta tanda tangan dari pembimbing pendidikan atas asuhan
kebidanan yang telah disetujui oleh pembimbing lahan, dan batas hangus satu kasus
adalah 1 bulan.
11. Setiap dosen melakukan supervisi minimal 2 kali dalam satu rotasi.
12. Setiap supervise mahasiswa wajib mengisi buku bimbingan praktek klinik.
13. Mahasiswa melakukan bimbingan baik di lahan saat supervise maupun di kampus.

11
2.10 Tugas mahasiswa
1. Melaksanakan kegiatan praktik klinik kebidanan II sesuai dengan tujuan, target dan
jadwal yang ditetapkan.
2. Membuat kontrak belajar tiap minggu dengan lahan praktik yang berisi kontrak
tujuan belajar yang akan diperoleh mahasiswa selama satu periode praktik.
3. Membuat satu kontrak belajar dalam bentuk laporan pendahuluan (LP) pada setiap
awal rotasi sesuai dengan ketrampilan kasus yang ingin dicapai.
4. Mengikuti Conference yang dilakukan dengan pembimbing lapangan.
Jika dalam 2 hari mahasiswa belum mendapatkan kasus yang ditentukan, maka dengan
sepengetahuan pembimbing klinik mahasiswa diharuskan mengganti kasus dan
mengikuti conference ulang.
5. Membuat laporan kasus sesuai kasus yang ingin dicapai dengan mengikuti kasus
minimal 2 hari.
6. Membuat dokumentasi SOAP sesuai target yang ingin dicapai.
7. Melaksanakan presentasi kasus di RS pada setiap rotasi.
8. Melaksanakan presentasi jurnal.
9. Melakukan BST dan DOPS dengan pembimbing klinik maupun akademik.
10. Melakukan ujian praktik klinik untuk setiap kompetensi.
11. Mengisi daftar hadir setiap kali datang dan pulang dari lahan praktik.
12. Membawa dan mengisi buku kerja dan buku evaluasi sesuai dengan target
kompetensi yang dicapai pada hari tersebut.
13. Menaati peraturan yang berlaku di lahan praktik.
14. Mengikuti kegiatan praktik di lahan praktik yang telah ditentukan sesuai dengan
jadwal yang telah ditetapkan
15. Mengikuti prosedur responsi yang telah ditetapkan.

12
2.11 Pencapaian Target Kompetensi

13
 JENIS KETERAMPILAN TARGET (Minimal)

1. Asuhan Kegawatdaruratan pada

Kehamilan Trimester 1
a. Abortus
b. KET
c. Mola Hidatidosa
Keterangan :
d. Kasus lain yang dijumpai
2. Asuhan Kegawatdaruratan pada
Kehamilan Trimester II dan III
a. Preeklamsia
b. Eklampsia
c. Plasenta Previa
d. Solutio Plasenta
e. Kasus lain yang dijumpai
3. Asuhan Kegawatdaruratan pada
Persalinan Kala 1 dan II
a. Preeklamsia
b. Eklampsia
c. Plasenta Previa
d. Solutio Plasenta
e. Ruptur uteri
f. Syok
g. Fetal Distress
h. Kasus lain yang dijumpai
4. Asuhan Kegawatdaruratan pada 8
Persalinan Kala III
a. Retensio Plasenta
b. Atonia Uteri
c. Laserasi Jalan Lahir
d. Sisa Plasenta
e. Kasus lain yang dijumpai
5. Asuhan Kegawatdaruratan pada
Kala IV NIFAS
a. Preeklamsia
b. Eklamsia
c. Infeksi 14

d. Late HPP
e. Kasus lain yang dijumpai
 Target untuk asuhan kegawatdaruratan maternal dan neonatal sejumlah 8 kasus
dengan kasus variatif dan asuhan pada neonatus target pencapaian juga sejumlah 8
kasus variatif.

15
2.12 Tata Tertib Praktik Klinik
1. Mahasiswa wajib mengikuti pembekalan/orientasi praktik klinik
2. Mahasiswa berpenampilan sopan dan rapi, seragam putih-putih  lenkap dengan
atribut.
3. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan praktikum di klinik sesuai dengan jadwal yang
telah ditentukan.
4. Mahasiswa wajib mematuhi semua peraturan yang berlaku di tempat praktik.
5. Mahasiswa datang dan pulang tepat waktu, menandatangani daftar hadir dan
diketahui oleh pembimbing/petugas jaga saat itu. Setiap akhir rotasi daftar hadir
ditandatangani oleh kepala ruangan dan disetorkan kepada koordinator praktik.
6. Mahasiswa wajib dengan kehadiran praktik 100%, bila tidak hadir wajib mengganti
praktik pada kesempatan lain selama periode praktik di tempat yang sama dengan
persetujuan pembimbing institusi dan lahan praktik.
7. Mahasiswa wajib membawa buku panduan praktikum klinik.
8. Mahasiswa wajib menulis seluruh aktivitas praktik pada buku kegiatan praktik dan
ditandatangani oleh pembimbing di tempat praktik dalam bentuk matrik sebagai
berikut : hari/tanggal/jam, tempat, rencana kegiatan, hasil kegiatan (dapat/tidak),
hambatan, masukan pembimbing, tanda tangan pembimbing, keterangan.
9. Mahasiswa wajib menulis rencana kegiatan praktik ditulis dan diserahkan kepada
pembimbing sebelum kegiatan mulai.
10. Pada awal praktik seluruh mahasiswa kontrak program dengan pembimbing institusi
perihal proses bimbingan dan evaluasi.
11. Perubahan jadwal praktik harus disepakati oleh pembimbing lahan praktik dan
institusi.
12. Mahasiswa wajib membawa APD dan alat Vital sign masing – masing.
13. Mahasiswa wajib mengumpulkan dokumentasi (ASKEB) yang telah dibuat maksimal
2 minggu dari pelaksanaan layanan.
14. Mahasiswa praktik di Bidan Praktik Swasta dan BKIA wajib menginap di lahan
praktik sampai jadwal praktikum klinik berakhir.

16
2.13 Evaluasi Proses Belajar Praktik Klinik
1. Evaluasi proses belajar praktikmeliputi
a) Kompetensi / keterampilan
b) Sikap, kehadiran, disiplin, tanggung jawab, inisiatif
c) Administrasi (laporan)
2. Kelulusan
Mahasiswa dinyatakan mampu dengan kriteria :
1. Kompetensi / keterampilan (bobot 5)
Dalam hal keterampilan mahasiswa diharapkan mampu melaksanakan sesuai
kompetensi yang telah ditentukan
2. Sikap
Untuk menilai sikap minimal B (baik) (bobot 3) atau (68-79)
3. Administrasi
Untuk menilai dalam administrasi mahasiswa menyerahkan laporan kegiatan
praktik yang telah disahkan oleh Pembimbing (bobot 2)

(N 1 x bobot)  (N 2 x bobot)  ( N 3 x bobot)

Penilaian X 
10

Ketentuan :

A = 79 – 100

AB = 75 – 78

B = 68 – 74

BC = 60 – 67

C = 55 – 59

D = 50 – 54

E = 0 – 49

17
 Catatan :

1. Laporan dikumpulkan tepat waktu

2. Laporan terlambat 1 s/d 5 hari dikurangi 5%
3. Laporan terlambat 6 s/d 10 hari dikurangi 10%
4. Laporan terlambat lebih dari 10 hari dikurangi
20%

2.14 Anggaran Dana

JUMLAH
NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH
TOTAL
1 Transport Rapat Koordinasi      
  A. Pembimbing Pendidikan Rp. 50.000 2 Rp. 100,000.00
B. Pembimbing Klinik Rp. 50.000 2 Rp. 100,000.00
  C. Kepala Dinas Kesehatan Rp. 50.000 1 Rp . 50,000.00
         
2 Konsumsi Rapat Koordinasi      
  A. Snack Rp. 10.000 5 Rp. 50,000.00
  B. Aqua Rp. 2.500 5 Rp. 12,500.00
         
Supervisi 1 Kali Setiap
3 Minggu Rp. 50.000/minggu 3 Rp. 150,000.00
         
4 Presentasi      
  A. Makalah Rp. 7000/makalah 8 Rp. 56,000.00
  B. Undangan Rp. 500 8 Rp. 4,000.00
  C. Konsumsi      
  - Snack Rp. 10.000 8 Rp. 80,000.00
  - Aqua Rp. 2.500 8 Rp. 20,000.00
         
5 Buku Panduan Rp. 23.000 5 Rp. 115,000.00

18
   Jumlah     Rp. 737,500.00
2.15 Schedule
NO KEGIATAN ALOKASI WAKTU
1 Penyusunan Proposal dan Buku Panduan Oktober 2019
2 Penggandaan Proposal November 2019
3 Pendekatan Lahan Praktik November 2019 - Desember 2019
4 Penggandaan Buku Panduan Januari 2019
5 Ujian Pra Klinik 3 Februari2020
6 Pengambilan Sumpah, Pengarahan PK dan 25 Maret 2020
Pembagian Buku Panduan
7 Pertemuan dengan CI 28 April 2020
8 Penyerahan Mahasiswa ke Lahan 4 Mei 2020
9 PK I Kelas A 4 Mei – 10 Mei 2020
10 PK II Kelas A 11 Mei - 17 Mei 2020
11 PK III Kelas A 18 Mei – 24 Mei 2020
12 Presentasi Kasus Sesuai dengan kesepakatan dilahan
13 Presentasi Jurnal Sesuai dengan kesepakatan dilahan
14 Penarikan Mahasiwa dari Lahan 24 Mei 2020
15 Responsi Laporan dan Kegiatan Praktik Setiap akhir rotasi

19
2.16 Surat Permohonan Izin

Surat Permohonan Izin Sakit

Surabaya, Mei 2020
Kepada Yth.
Koordinator Praktik Klinik
di
Surabaya
Assalamu’alaikum Wa Rahmatullahi Wa Barakatuh
Dengan hormat,
Dengan ini saya beritahukan bahwa saya:

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik :

Tidak dapat masuk praktik klinik seperti biasa pada hari ini dikarenakan sakit. Adapun
surat keterangan dokter terlampir. Oleh karena itu, saya mohon kepada Ibu Pembimbing
Klinik memberikan izin kepada saya. Dan saya bersedia mengganti izin tersebut
dikemudian hari.
Demikian surat izin sakit ini saya buat, atas pemberian izin dari Ibu Pembimbing
Klinik, saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya,

(Nama Terang)

20
 Surat Permohonan Izin Selain Sakit

Surabaya, Mei 2020

Kepada Yth.
Koordinator Praktik Klinik
di
Surabaya

Assalamu’alaikum Wa Rahmatullahi Wa Barakatuh

Dengan hormat,
Dengan ini saya beritahukan bahwa saya:

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik :

Tidak dapat masuk praktik klinik seperti biasa pada tanggal ..... s/d ... dengan alasan ............
Oleh karena itu, saya mohon kepada Ibu Pembimbing Klinik memberikan izin kepada saya. Dan
saya bersedia mengganti izin tersebut dikemudian hari. Segala konsekuensi yang mungkin terjadi
akibat permohonan ijin ini akan menjadi tanggung jawab saya pribadi, dan saya akan mentaati
peraturan di institusi pendidikan dan pelayanan.

Demikian surat izin ini saya buat, atas pemberian izin dari Ibu Pembimbing Klinik, saya ucapkan
banyak terima kasih.
Wassalamualaikum wa Rahmatullahi wa Barakatuh

Surabaya, Mei 2020

Hormat saya,

( Nama Terang)

21
 Surat Bukti Penggantian Dinas

Kepada Yth.
Koordinator Praktik Klinik
di
Surabaya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pembimbing Lahan : .........................................

Tempat Praktik : ..........................................

Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa di bawah ini :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik :

Telah mengganti jadwal dinas yang ditinggalkan pada tanggal ...... s/d.... dengan sepengetahuan
dan sepertujuan dari kepala ruang dan pembimbing lahan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
dikemudian hari.

Surabaya, Mei 2020

Mahasiswa yang bersangkutan Pembimbing Lahan

(Nama Terang) ( Nama Terang)

22
23
 BAB 3

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Demikian proposal praktik klinik ini disusun sebagai pedoman atau acuan
pelaksanaan praktik klinik kebidanan III mahasiswa prodi D-IV Kebidanan Sutomo tahun
2020. Hal-hal yang belum di atur dalam proposal ini akan diatur kemudian.

24