PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO

JalanKebonIjo Ds. Simo, Kec. Simo, Kab. Boyolali. 57377
NomorTelp / Faks (0276) 3294719,
Email : rsusimo@yahoo.com

ASESMEN NUTRISI

A. NUTRISI SUBYEKTIF
Naik tetap turun
1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan
2. Apakah ada perubahan nafsu makan
YA TIDAK

3. Apakah ada : perubahan pembauan ____ ____

pengecapan lidah ____ ____
4. Apakah ada masalah : mengunyah ____ ____
Menelan ____ ____
5. Apakah ada masalah dengan gigi ____ ____
6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret ____ ____
sembelit ____ ____
mual ____ ____
muntah ____ ____

B. POLA MAKAN
1. Kebiasaan makan pagi : Ya / Tidak
2. Kebiasaan makan siang : Ya / Tidak
3. Kebiasaan makan sore : Ya / Tidak
4. Kebiasaan selingan / ngemil: Ya / Tidak; Ya, sebutkan.
5. Alergi makanan : Ya / tidak ; Ya, sebutkan ..................
6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi:
a. Makanan pokok ...............................................
b. Lauk Hewani .................................................
c. Lauk Nabati .....................................................
d. Sayuran ........................................................
e. Buah-buahan ...................................................
f. Minuman ........................................................
 ASESMEN ORAL UNTUK USILA

1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Ya / Tidak

Jika Tidak, jelaskan ...........................................................
2. Apakah saat ini memakaigigitiruan? Ya/Tidak
Jika Ya, sudah berapa lama ...................................................
3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Ya / Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? Ya / Tidak
5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? Ya / Tidak
6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga
setelah makan ? Ya / Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Ya / Tidak
Jika Ya, jelaskan letaknya ......................................................
8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ? Ya / Tidak
9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Ya / Tidak
Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa .............................................
10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah makan ?
Ya / Tidak
Jika Ya, apa yang dilakukan ..................................................

Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1

1-3 = Gangguan ringan
4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan
> 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus