LEMBAR DETEKSI DINI

1. Apakah anda memiliki riwayat/ terkena DM sebelumnya? YA/ TIDAK

2. Apakah dalam keluarga ada yang menderita DM? YA/ TIDAK
3. Apakah anda merasa haus pada saat melakukan aktifitas normal? YA/ TIDAK
4. Apakah anda sering terbangun di saat tidur malam akibat BAK berkali- kali? YA/ TIDAK
5. Apakah anda sering merasa lapar walaupun sudah makan besar( nasi, lauk pauk ) beberapa saat
sebelumnya? YA/ TIDAK
6. Apakah anda mengalami BB semakin turun meskipun makan minum anda melebihi normal?
YA/ TIDAK
7. Apakah gigi anda mudah goyang/ tanggal? YA/ TIDAK
8. Apakah punya kebiasaan olahraga rutin dan teratur? YA/ TIDAK
9. Apakah setiap hari anda minum minuman manis(teh, kopi) > 3kali sehari? YA/ TIDAK
10. Apakah anda pernah terluka terutama di kaki dan tidak sembuh-sembuh? YA/ TIDAK

Gandrungmangu,.........................
Responden

(.............................)