PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS GEDONGAN
Jalan Sawunggaling Kelurahan Balongsari Telp. (0321) 323252
Email : Pusk-Gedongan@yahoo.com
MOJOKERTO

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GEDONGAN

NOMOR : 188.4 / NOMER URUT / SK / 417.502.6 / 2022

TENTANG

(J U D U L SK)

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

Kepala UPT Puskesmas Gedongan,
Menimbang : a. bahwa;
b. bahwa;
c. bahwa sesuai pertimbangan pada butir a dan b diatas, perlu
menetapkan keputusan kepala puskesmas tentang
…………....... di UPT Puskesmas Gedongan.
Mengingat : 1. ………………………………..
2. ………………………………..

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GEDONGAN
TENTANG (sesuai JUDUL SK)
Satu : ………………………………..
Dua : ………………………………..
Tiga : ………………………………..

Di tetapkan :
Pada tanggal : ………………………………..

Kepala UPT Puskesmas Gedongan

drg. Anitiyas Rosida

NIP. 19801111 201001 2 001
 LAMPIRAN -I
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS GEDONGAN
TENTANG judul SK DI UPT
PUSKESMAS GEDONGAN
NOMOR : 188.4 / NOMER URUT /
SK / 417.502.6 / 2022
TANGGAL : JANUARI 2022

Bila diperlukan

Di tetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 2 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Gedongan

drg. Anitiyas Rosida

NIP. 19801111 201001 2 001