NO REGISTER: ................

JTM/SPG

SURAT TEGURAN TERTULIS

PELANGGARAN PROTOKOL KESEHATAN COVID-19

Surat teguran ini diterbitkan karena telah melakukan pelanggaran protocol kesehatan, ditujukan kepada:
PELANGGAR
NAMA UMUR/ TMPT TGL LHR JENIS KELAMIN ALAMAT
L / P
WAKTU
NO. KTP/ SIM/ PASSPOR LOKASI
HARI/TGL JAM

JENIS PELANGGARAN PROTOKOL KESEHATAN

(INPRES NOMOR 6 TAHUN 2020)
PERORANGAN PELAKU USAHA
 TIDAK MENGGUNAKAN MASKER  TIDAK MENGGUNAKAN MASKER (PENGUNJUNG/KARYAWAN)
 SUHU TUBUH DIATAS NORMAL DAN  SUHU TUBUH DIATAS NORMAL (PENGUNJUNG/KARYAWAN)
KELUAR RUMAH (AKTIFITAS DI LUAR  TIDAK MENYEDIAKAN SARANA CUCI TANGAN PAKAI SABUN/HAND SANITIZER
RUMAH)  TIDAK ADA ALAT DETEKSI DINI (PENGUKUR SUHU TUBUH)
 TIDAK MENJAGA JARAK  TIDAK ADA UPAYA PENGATURAN JARAK

Mengetahuipetugas: Dengan ini menyatakan bahwa dengan penuh kesadaran, saya tidak akan mengulangi
perbuatan pelanggaran protocol kesehatan dalam rangka penanggulangan Covid-19, dan
Nama : apabila di kemudian hari melakukan pelanggaran kembali, saya bersedia diberikan sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.
Pangkat/NRP : PELANGGAR
Kesatuan :

NO REGISTER: ................ JTM/SPG

SURAT TEGURAN TERTULIS

PELANGGARAN PROTOKOL KESEHATAN COVID-19

Surat teguran ini diterbitkan karena telah melakukan pelanggaran protocol kesehatan, ditujukan kepada:
PELANGGAR
NAMA UMUR/ TMPT TGL LHR JENIS KELAMIN ALAMAT
L / P
WAKTU
NO. KTP/ SIM/ PASSPOR LOKASI
HARI/TGL JAM

JENIS PELANGGARAN PROTOKOL KESEHATAN

(INPRES NOMOR 6 TAHUN 2020)
PERORANGAN PELAKU USAHA
 TIDAK MENGGUNAKAN MASKER  TIDAK MENGGUNAKAN MASKER (PENGUNJUNG/KARYAWAN)
 SUHU TUBUH DIATAS NORMAL DAN  SUHU TUBUH DIATAS NORMAL (PENGUNJUNG/KARYAWAN)
KELUAR RUMAH (AKTIFITAS DI LUAR  TIDAK MENYEDIAKAN SARANA CUCI TANGAN PAKAI SABUN/HAND SANITIZER
RUMAH)  TIDAK ADA ALAT DETEKSI DINI (PENGUKUR SUHU TUBUH)
 TIDAK MENJAGA JARAK  TIDAK ADA UPAYA PENGATURAN JARAK

Mengetahuipetugas: Dengan ini menyatakan bahwa dengan penuh kesadaran, saya tidak akan mengulangi
perbuatan pelanggaran protocol kesehatan dalam rangka penanggulangan Covid-19, dan
Nama : apabila di kemudian hari melakukan pelanggaran kembali, saya bersedia diberikan sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.
Pangkat/NRP : PELANGGAR
Kesatuan :