MINI PROJECT

GAMBARAN KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS DI

PUSKESMAS PERAWATAN MEKAR SARI PERIODE SEPTEMBER –
NOVEMBER 2018

Oleh :
dr. Anggriyuni Nur Santi

Pendamping :
dr. Siti Fatimah

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN
KOTA BALIKPAPAN
JANUARI 2019
 MINI PROJECT

GAMBARAN KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS DI

PUSKESMAS PERAWATAN MEKAR SARI PERIODE SEPTEMBER –
NOVEMBER 2018

Disusun Sebagai Mini Project Program Internsip Dokter Indonesia

Oleh :
dr. Anggriyuni Nur Santi

Pendamping :
dr. Siti Fatimah

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN
KOTA BALIKPAPAN
JANUARI 2019

i
 LEMBAR PENGESAHAN

MINI PROJECT

GAMBARAN KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS DI

PUSKESMAS PERAWATAN MEKAR SARI PERIODE SEPTEMBER –
NOVEMBER 2018

Laporan Mini Project ini diajukan dalam rangka memenuhi tugas internsip di
Puskemas

Balikpapan, 10 Januari 2019

Pendamping Internsip Peserta Internship,

(dr. Siti Fatimah) (dr. Anggriyuni Nur Santi)

Kepala Puskesmas Mekar Sari

(drg. Lily Anggraini)

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur peneliti panjatkan kehadirat Allah SWT, karena hanya berkat
limpahan nikmat, rahmat dan hidayah-Nya sehingga peneliti dapat menyelesaikan
mini project yang berjudul “Gambaran Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Di
Puskesmas Perawatan Mekar Sari Periode September – November 2018”.
Penyusunan mini project ini dimaksudkan sebagai salah satu syarat untuk
menyelesaikan studi pada Program Internsip Dokter Indonesia.
Dalam penulisan mini project ini banyak pihak yang telah memberikan
bantuan serta bimbingan kepada penulis. Pada kesempatan ini penulis
menyampaikan terima kasih yang tulus kepada :
1. drg. Lily Anggraini, selaku Kepala Puskesmas Perawatan Mekar Sari
Balikpapan
2. dr. Siti Fatimah, selaku dokter pendamping peneliti selama menjalankan PIDI
di Balikpapan khususnya saat rotasi di Puskesmas Perawatan Mekar Sari
Balikpapan yang telah banyak memberikan semangat dan dukungan untuk
terus giat belajar dan menyelesaikan PIDI tepat waktu.
3. dr. Dewi Kartika, dr. Anna Haryanti, dr. Dwi Astuti Yulianawati, dr.
Hermawati, dan dr. Ayu Ratna Dewi yang telah membantu selama di kami
stase di Puskesmas Perawatan Mekar Sari Balikpapan
4. Rekan-rekan seperjuangan peserta PIDI Balikpapan khususnya Mufidah,
Rachel, Atdis dan Kharisma, terima kasih untuk dukungan dan bantuannya
selama menjalankan PIDI di Puskesmas Perawatan Mekar Sari Balikpapan
5. Seluruh staff Puskesmas Perawatan Mekar Sari dan berbagai pihak yang tidak
dapat disebutkan satu persatu yang telah banyak membantu peneliti dalam
menyelesaikan mini proyek ini.
Penulis menyadari masih terdapat kesalahan dan kekurangan dalam penulisan
mini project ini. Namun harapan penulis semoga ini dapat bermanfaat bagi
masyarakat pada umumnya serta perkembangan dan kemajuan ilmu pengetahuan
pada khususnya.

Balikpapan, Januari 2019

Peneliti

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.....................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ............................................................................................. iii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iiv
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ........................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah....................................................................................... 2
1.3 Tujuan ........................................................................................................ 2
1.4 Manfaat ...................................................................................................... 7
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................... 4
2.1 Rekam Medis .............................................................................................. 4
2.1.1 Definisi Rekam Medis ........................................................................ 4
2.1.2 Tujuan dan Manfaat Rekam Medis ..................................................... 4
2.1.3 Jenis Rekam Medis ............................................................................ 6
2.1.4 Isi Rekam Medis ................................................................................ 6
2.1.5 Dasar Hukum Rekam Medis............................................................... 8
2.1.6 Ketidaklengkapan Rekam Medis ........................................................ 9
2.2 Profil Puskesmas Perawatan Mekar Sari ................................................... 10
2.2.1 Letak Geografis................................................................................ 10
2.2.2 Demografi ........................................................................................ 10
2.2.3 Gambaran Sosial Ekonomi ............................................................... 12
2.2.4 Tingkat Pendidikan .......................................................................... 13
2.2.5 Jumlah Peserta Terdaftar BPJS ......................................................... 13
2.2.6 Sosial Budaya .................................................................................. 13
2.2.7 Data Saranana Kesehatan ................................................................. 14
2.2.8 Data Ketenagaan .............................................................................. 15
2.2.9 Data Kunjungan ............................................................................... 15
BAB 3 METODE PENELITIAN........................................................................... 16
3.1 Desain Penelitian ...................................................................................... 16
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ................................................................... 16
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ................................................................ 16
3.4 Kriteria Sampel Penelitian ........................................................................ 16
3.5 Instrumen Penelitian ................................................................................. 17
3.6 Variabel Penelitian ................................................................................... 17
3.7 Definisi Operasional ................................................................................. 17
3.8. Alur Kegiatan ........................................................................................... 18
BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN PENELITIAN........................................... 19
4.1. Gambaran Kelengkapan Pengisian Rekam Medis ..................................... 19
4.2. Gambaran Kelengkapan Tanggal Kunjungan di Rekam Medis .................. 21
4.3. Gambaran Kelengkapan Subject di Rekam Medis ..................................... 21
4.4. Gambaran Kelengkapan Object di Rekam Medis ...................................... 22
4.5. Gambaran Kelengkapan Assessment di Rekam Medis ............................... 23
4.6. Gambaran Kelengkapan Plan di Rekam Medis ......................................... 25
4.6. Gambaran Kelengkapan Paraf /Tanda Tangan Dokter di Rekam Medis..... 26
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN .................................................................. 27

iv
 5.1 Kesimpulan .............................................................................................. 27
5.2 Saran ........................................................................................................ 27
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................. vi
DAFTAR TABEL .................................................................................................. vii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ viii
LAMPIRAN ............................................................................................................ ix

v
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah
kerja. Puskesmas memiliki fungsi sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan, sumber pemberdayaan masyarakat, pusat pelayanan kesehatan strata
pertama meliputi pelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan
masyarakat. Ada beberapa faktor yang dapat membantu kelancaran proses pelayanan
kesehatan perorangan, salah satunya adalah rekam medis (Laksono, 2010).
Menurut Peraturan Mentri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008,
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, hasil anamnesis sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, renacana pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap dokter atau dokter gigi
dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis pelayanan
kesehatan. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan. Setiap pecatatan rekam ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung,.
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan, serta mengingat pentingnya
dokumen rekam medis untuk puskesmas perawatan mekar sari, maka diperlukan
adanya pengendalian terhadap pengisian dokumen rekam medis. Pada dasarnya rekam
edis merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan kesehatan di puskesmas.
Kualitas rekam medis di puskesmas ikut menentukan mutu pelayanan.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana gambaran kelengkapan pengisian rekam medis di puskesmas
perawatan mekar sari periode september – november 2018?

1
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Penelitian ini untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian rekam
medis di puskesmas perawatan mekar sari periode september – november 2018.

1.3.2 Tujuan Khusus

Penelitian ini secarakhusus bertujuan untuk mengetahui hal-hal sebagai
berikut :
a. Untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian rekam medis di puskesmas
perawatan mekar sari periode september – november 2018 berdasarkan tanggal
kunjungan.
b. Untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian rekam medis di puskesmas
perawatan mekar sari periode september – november 2018 berdasarkan subject.
c. Untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian rekam medis di puskesmas
perawatan mekar sari periode september – november 2018 berdasarkan tanggal
object.
d. Untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian rekam medis di puskesmas
perawatan mekar sari periode september – november 2018 berdasarkan tanggal
assessment.
e. Untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian rekam medis di puskesmas
perawatan mekar sari periode september – november 2018 berdasarkan tanggal
plan.
f. Untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian rekam medis di puskesmas
perawatan mekar sari periode september – november 2018 berdasarkan tanggal
paraf / tanda tangan dokter

1.4 Manfaat
1.4.1 Bagi Peneliti
Penelitian ini diharapkan dapat menambah pengalaman bagi peneliti dalam
melakukan penelitian secara langsung di lapangan, sekaligus menambah wawasan
tentang rekam medis.

2
1.4.2 Bagi Puskesmas
Hasil penelitian ini diharapkan menjadi masukan bagi puskesmas perawatan
mekar sari dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan khususnya terkait dalam
pengisian rekam medis.

3
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rekam Medis

2.1.1. Definisi Rekam Medis
Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai
pengertian:
1) M. Jusuf Hanafiah dan Amri Amir (2012) dalam bukunya yang berjudul Etika
Kedokteran dan Hukum Kesehatan memberikan pengertian rekam medis
sebagai kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan,
dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke
waktu.
2) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 / MENKES / PER / III /2008 Pasal
1 ayat 1, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3) IDI (2005) dalam Sally (2008), yang dimaksud rekam medis adalah sebagai
rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang
diberikan oleh pemberi pelayanan medik atau kesehatan kepada seorang pasien.

2.1.2. Tujuan dan Manfaat Rekam Medis

Berkas rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Untuk mencapai tujuan tersebut maka dalam pengisian atau pencatatan rekam

medis di rumah sakit dilakukan oleh dokter dan perawat mengenai hasil kegiatan

medis yang telah dilakukan, untuk itu di dalam pelaksanaan pengisian dan

pencatatan dokumen rekam medis haruslah diisi dengan lengkap sehingga dapat

menghasilkan informasi yang akurat dan berkesinambungan (Alaydrus, 2011).

4
 Konsil Kedokteran Indonesia (2006) menjelaskan manfaat rekam medis

sebagai berikut :

1) Pengobatan Pasien

Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan

dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan

tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.

2) Peningkatan Kualitas Pelayanan

Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan

jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi

tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

3) Pendidikan dan Penelitian

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis

penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat

untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di

bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

4) Pembiayaan

Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan

pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan

tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

5) Statistik kesehatan

Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya

untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk

menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.

5
 6) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat

dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

Untuk memudahkan mengingat begitu banyak kegunaan (value) dari RM,

kalangan RM memendekannya dalam mneumonik CI.ALFREDS yang berarti

mempunyai nilai : Communication, Information, Administration, Legal, Financial,

Research, Education, Documentation, dan Statistic (Hanafiah dan Amri, 2012).

2.1.3. Jenis Rekam Medis

Menurut Hanafiah dan Amir dalam bukunya yang berjudul Etika

Kedokteran dan Hukum Kesehatan, di rumah sakit didapat 2 jenis rekam medis,

yaitu :

1) Rekam medis pasien rawat jalan

2) Rekam medis pasien rawat inap

Konsil Kedokteran Indonesia (2006) membagi 2 jenis rekam medis, yaitu :

1) Rekam Medis Konvensional

2) Rekam Medis Elektronik

2.1.4. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis dibagi menjadi 2 bagian menurut Konsil Kedokteran

Indonesia (2006), yaitu :

1) Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien,

diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh

dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan

kompetensinya.

6
 2) Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto

rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi

keilmuannya.

Isi catatan dan dokumen tersebut dipaparkan dalam 2 jenis rekam medis

menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, isi rekam

medis secara umum untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya berisi hal-hal

berikut :

1) Identitas pasien

2) Tanggal dan waktu

3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

5) Diagnosis

6) Rencana penatalaksanaan

7) Pengobatan dan/atau tindakan

8) Persetujuan tindakan bila diperlukan

9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

10) Ringkasan pulang (discharge summary)

11) Nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi,atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan

12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

7
 Untuk pasien rawat jalan,rekam medis sekurang-kurangnya memuat

hal-hal dibawah ini :

1) Identitas pasien

2) Tanggal dan waktu

3) Hasil anamnesis,minimal mencakup keluhan dan riwayat penyakit

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

5) Diagnosis

6) Rencana penatalaksanaan

7) Pengobatan dan/atau tindakan

8) Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien

9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

10) Persetujuan tindakan bila diperlukan

2.1.5. Dasar Hukum Rekam Medis

Rekam medis sebagai bukti tertulis penangan pasien di rumah sakit

mempunyai dasar hukum sebagai langkah terciptanya kepastian hukum. Dasar

hukum rekam medis yaitu :

1) Undang-undang 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat

(1) yang menyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam

menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

2) Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis.

3) Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter

atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat

dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda

paling banyak Rp 50.000.000,- ( lima puluh juta rupiah).

8
 4) Peraturan KKI

5) Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI)

6) Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KO DEKGI)

2.1.6. Ketidaklengkapan Rekam Medis

Ketidaklengkapan dokumen rekam medis menjadi salah satu masalah

karena rekam medis menjadi satu-satunya catatan yang dapat memberikan

informasi terinci tentang apa yang sudah terjadi selama pasien di rumah sakit

(Alaydrus, 2011). Dampak ketidaklengkapan pengisian dokumentasi asuhan

keperawatan dalam rekam medis rumah sakit mengundang permasalahan hukum

terutama para tenaga kesehatan apabila melakukan kelalaian yang merugikan

pasien. Sehingga pasien dapat menggugat tanggung jawab dokter sesuai hukum

kedokteran (Dewi, 2011).

Kelengkapan pengisian rekam medis dapat dipengaruhi oleh beberapa

factor, antara lain (Mufattikhatus S, 2007):

1. Latar belakang pendidikan tenaga kesehatan

2. Masa kerja

3. Pengetahuan mengenai rekam medis (manfaat, kegunaan,

pertanggungjawaban)

4. Keterampilan

5. Motivasi

6. Alat kerja

7. Sarana kerja

8. Waktu kerja

9. Pedoman tertulis

9
10. Kepatuhan terhadap pedoman

2.2 Profil Puskesmas Perawatan Mekar Sari

2.2.1 Letak Geografis

Puskesmas Perawatan Mekar Sari merupakan puskesmas yang terletak di

Jalan Poliklinik RT 23 No 15-16, Kelurahan Mekar Sari, Kecamatan Balikpapan

Tengah, Kota Balikpapan, dengan luas wilayah kerja 93,76 km², yang terdiri dari 35

RT. Merupakan satu-satunya Puskesmas Perawatan di wilayah Kecamatan

Balikpapan Tengah. Pelayanan di Puskesmas Perawatan Mekar Sari, selain Rawat

Jalan juga melayani UGD serta Rawat Inap yang termasuk keperawatan dan

kebidanan. Adapun batas wilayah kerja Puskesmas Perawatan Mekar Sari

meliputi,yaitu :

- Sebelah Utara : Kelurahan Karang Jati

- Sebelah Selatan : Kelurahan Gunung Sari Ilir

- Sebelah Timur : Kelurahan Gunung Sari Ulu

- Sebelah Barat : Kelurahan Telaga Sari.

Topografi wilayah Puskesmas Mekar Sari terdiri dari 70% wilayah

perbukitan, dan 30% dataran rendah.

2.2.1 Demografi

Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Perawatan Mekar Sari

berjumlah 12.537 Jiwa (Laki-laki: 6.382; Perempuan: 6.155). Data kependudukan

didapat dari Dinas Kesehatan Kota / BPS.

10
1. Kelompok Umur

7725
8000

6000

4000 3053
2560 umur

2000 1156
671

0
0-4 th 5-14th 15-44th 45-64th 65 th

Gambar 1. Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur Tahun 2017

(Disdukcapil)

Dari grafik di atas dapat dilihat bahwa berdasarkan golongan umur maka

penduduk terbanyak adalah penduduk dengan usia 15 – 44 tahun tergolong

usia produktif . Maka potensi pembangunan sangat besar karena usia terbanyak

adalah usia kerja. Faktor kesehatan juga sama pentingnya seiring dengan

banyaknya penduduk usia tersebut di wilayah kerja Puskesmas Perawatan

Mekar Sari.

2. Jenis Kelamin
Berdasarkan jenis kelamin, jumlah penduduk laki-laki lebih banyak

daripada perempuan, digambarkan dalam grafik berikut :

6382
6400

6300

6200 6155 Laki-laki

Perempuan
6100

6000
Mekar Sari

Gambar 2. Jumlah Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin Tahun 2017

(Pusdatin)

11
 3. Pertumbuhan Penduduk
Laju pertumbuhan penduduk dapat digambarkan sebagai berikut :

12640 12621
12620
12600
12580
12560 12544
12537 Jml Penduduk
12540
12520
12500
12480
2015 2016 2017

Gambar 3. Pertumbuhan Penduduk (Pusdatin)

Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Perawatan Mekar Sari

mengalami penurunan setiap tahunnya. Menurut sumber data yang diperoleh

dari Pusdatin.

2.2.2 Gambaran Sosial Ekonomi

Blm
bekerja/pelajar
Pelajar/Mhs

18 685 547
PNS/TNI

3596 6283
Tukang Kayu

Karyawan

Petani
23
Buruh
60
2827
Pekerja Tdk Tetap

Gambar 4. Jumlah Penduduk Berdasarkan Mata Pencarian Tahun 2017

(Profil Kelurahan Mekar Sari)
Menurut data yang diperoleh dari monografi kelurahan, berbagai jenis mata

pencaharian penduduk di kelurahan Mekar Sari antara lain sebagai pedagang, buruh,

petani, pertukangan, profesi/medis, dan karyawan, baik Pegawai Negeri Sipil,

12
TNI/POLRI maupun swasta. Dari berbagai pekerjaan tersebut di atas yang terbanyak

adalah Belum bekerja, karyawan dan pelajar .

2.2.3 Tingkat Pendidikan

Berdasarkan tingkat pendidikan, di wilayah kerja Puskesmas Perawatan

Mekar Sari terbanyak tamat SLTA, digambarkan dalam grafik sebagai berikut:

10000
6100
5000
2410 2084
13321648
455 1061
0

Pendidikan

Gambar 5. Jumlah Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan Tahun 2017

(Profil Kelurahan Mekar Sari)
2.2.4 Jumlah Peserta Terdaftar BPJS

Berdasarkan jumlah kepesertaan BPJS di awal tahun 2014 jumlah kapitasi

di wilayah kerja Puskesmas Perawatan Mekar Sari sebanyak 4.048 peserta, yang

terdiri dari Peserta Jamkesmas, ASKES, dan pensiuan PNS, Polri. Di tahun 2017

sampai akhir tahun bulan Desember jumlah kepesertaan BPJS menjadi 11.295

peserta.

2.2.5 Sosial Budaya

Suku di wilayah kerja Puskesmas Perawatan Mekar Sari, adalah

Heterogen,ada suku Jawa, Banjar, Bugis/Makasar, Manado, Batak, Madura, dll.

Keberagaman suku ini akan memberikan kontribusi yang positif bagi

pembangunan daerah. Begitu juga dengan penganut kepercayaan, diwilayah kerja

13
Puskesmas Perawatan Mekar Sari beraneka ragam agama ada Islam, Kristen,

Katholik, Hindu dan Budha.

14000 12813
12000
10000
8000 AGAMA
6000
4000 1595
2000 232 32 95
0
ISLAM KRISTEN KATHOLIK HINDU BUDHA

Gambar 6. Proporsi Penganut Agama

(Profil Kelurahan Mekar Sari)

Berdasarkan grafik diatas di wilayah kerja Puskesmas Perawatan Mekar

Sari mayoritas penganut agama Islam yaitu sebesar 12.813 (86,75%), kemudian

disusul dengan agama Kristen sebesar 1.595 disusul dengan agama Katholik,

Budha dan Hindu.

2.2.6 Data Sarana Kesehatan

Tabel 1. Data Sarana Kesehatan

NO JENIS SARANA JUMLAH

1 Puskesmas 1
2 Dokter Parktek 17
3 Apotik 3
4 Bidan Praktek Ber mitra 2

14
2.2.7 Data Ketenagaan

Tabel 2. Data Ketenagaan Puskesmas Perawatan Mekar Sari

No JENIS TENAGA PNS NON PNS JUMLAH

1 Dokter Umum 1 5 6
2 Dokter Gigi 2 0 2
4 Apoteker 1 0 1
5 Asisten apoteker 1 2 3
6 Bidan 2 6 8
7 Perawat 6 5 10
8 Perawat Gigi 1 0 1
9 Nutrisionis 1 0 1
10 Analis Kesehatan 1 0 1
11 Sanitarian 1 0 1
12 Administrasi 2 2 4
13 Loket 0 4 4
14 Sopir 0 3 3
15 Satpam 0 4 4
16 Pramukantor 0 3 3
Total 19 34 53

2.2.8 Data Kunjungan

Tabel 3. Data Kunjungan Puskesmas Perawatan Mekar Sari

KUNJUNGAN
NO. JUMLAH
BARU LAMA
1. 5.305 39.972 45.277
KUNJUNGAN
NO. JUMLAH
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1. 20.393 24.884 45.277

15
 BAB 3
METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan desain cross sectional
menggunakan data rekam medis pasien di puskesmas perawatan mekar sari.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

3.2.1. Tempat penelitian
Penelitian akan dilakukan di Puskesmas Perawatan Mekar Sari
3.2.2. Waktu penelitian
Penelitian dilaksanakan pada bulan September – November 2018

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian

3.3.1.Populasi Penelitian
Populasi dalam penelitian ini adalah rekam medis puskesmas perawatan
mekar sari periode september – november 2018.
3.3.2.Sampel Penelitian
Penelitian ini menggunakan teknik Simple Random Sampling dari rekam
medis yang diperoleh dari unit rekam medis puskesmas perawatan mekar sari periode
september – november 2018.

3.4. Kriteria Sampel

3.4.1 Kriteria Inklusi
Rekam medis pasien yang berkunjung ke puskesmas perawatan mekar sari
dalam bulan september – november 2018.
3.4.2 Kriteria Eksklusi
Rekam medis pasien yang berkunjung ke puskesmas perawatan mekar sari
dan mendapat di rujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut dalam bulan september –
november 2018.

16
3.5 Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian ini menggunakan data monitoring kelengkapan rekam
medis puskesmas perawatan mekar sari periode september – november 2018.

3.6 Variabel Penelitian

Kelengkapan isi rekam medis meliputi :
a. Tanggal Kunjuungan
b. Subject
c. Object
d. Assessment
e. Plan
f. Paraf / Tanda tangan dokter

3.7 Definisi Operasional

3.7.1 Tanggal Kunjungan
Tanggal kunjungan didefinisikan sebagai keterangan waktu berkunjung.
3.7.2 Subject
Subject didefinisikan sebagai data subjektif yang didapat dari pasien melalui
anamnesis (wawancara) yang merupakan ungkapan langsung dari pasien.
3.7.3 Object
Object didefinisikan sebagai data objektif yang didapat dari hasil
pemeriksaan fisik.
3.7.4 Assessment
Assessment didefinisikan sebagai hasil akhir atau diagnosis yang ditentukan
oleh dokter / dokter gigi / tenaga medis kepada pasien. Diagnosis menggunakan kode
penyakit berdasarkan international classification of disease tenth revision (ICD-10)
3.7.5 Plan
Plan didefinisikan sebagai rencana terapi yang akan diberikan kepada pasien
baik secara farmakologi maupun non-farmakologi.
3.7.6 Paraf / Tanda tangan dokter
Paraf / Tanda tangan dokter didefinsikan sebagai identitas tenaga medis yang
melakukan pelayanan pada pasien yang berkunjung ke puskesmas perawatan mekar
sari.

17
3.8. Alur Kegiatan

Pengumpulan Data Penelitian

Daftar kunjungan pasien pada Evaluasi kelengkapan
simpus online pengisian rekam medis

Presentasi Hasil Pengolahan Data

Penelitian

18
 BAB 4
HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Gambaran Kelengkapan Pengisian Rekam Medis

Penelitian ini menggunakan rekam medis pada bulan September – November
2018 yang dipilih secara simple random sampling dari unit rekam medis puskesmas
perawatan mekar sari. Pada bulan September didapatkan 240 rekam medis, oktober
270 rekam medis dan 250 rekam medis pada bulan November. Kriteria kelengkapan
rekam medis meliputi tanggal kunjungan, subject, object, assessment, plan dan paraf
/ tanda tangan dokter.
Tabel 4. Gambaran kelengkapan rekam medis bulan september – november 2018.

Hasil / Bulan September Oktober November Total

24 89 193 306
Lengkap
10% 32.96% 77.20% 40.26%
216 181 57 454
Tidak Lengkap
90% 67.04% 22.80% 59,73%

Berkas rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Untuk mencapai
tujuan tersebut maka dalam pengisian atau pencatatan rekam medis yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan baik dokter ataupun perawat harus diisi dengan lengkap
sehingga dapat menghasilkan informasi yang akurat dan berkesinambungan. Hal ini
termasuk dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan karena berkas rekam
medis merupakan hal penting dalam tercapainya tertib administrasi sebuah fasilitas
kesehatan (Alaydrus, 2011).
Ketidaklengkapan dokumen rekam medis menjadi satu masalah karena rekam
medis seringkali merupakan satu-satunya catatan yang dapat memberikan informasi
terinci tentang apa yang sudah terjadi selama pasien dirawat, baik rawat inap ataupun
rawat jalan. Hasil analisa deskriptif menunjukkan kelengkapan dalam pengisian
rekam medis puskesmas perawatan mekar sari periode September – November 2018
hanya sebesar 40,26%, hal ini menunjukkan bahwa tenaga kesehatan baik dokter
ataupun perawat kurang disiplin dalam melaksanakan kewajiban sebagaimana
disebutkan dalam UU No.29 Tahun 2004 pasal 46 ayat 1 yang menyatakn bahwa

19
setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis.
Karena kurang tertibnya tenaga kesehatan dalam melakukan pengisian rekam
medis, mereka dapat dikenakan pidana kurungan paling lama 1 tahun atau denda
paling banyak 50 juta rupiah sebagaimana yang terlah diatur oleh UU No.29 Tahun
2004 pasal 79. Namun dalam praktik sehari-hari masih banyak tenaga kesehatan
yang kurang disiplin, hal ini dikarenakan kurangnya pengetahuan akan peraturan UU
tersebut sehingga masih banyak tenaga kesehatan yang kurang tertib dalam pengisian
rekam medis.
Didalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonsia
No.269/MENKES/PER/III/2008 pasal 17 ayat 2 juga disebutkn untuk dokter
yangtidak mentaati peraturan mengenai rekam medis termasuk resme medis, maka
sanksi yang diberikan adalah berupa tindakan administrative yaitu dapat berupa
teguran lisan, teguran tertulis, sampai dengan pencabutan izin praktik.
Dokter dan dokter gigi yang tudak membuat rekam medis selain mendapat
sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU
Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonsia (KODEKI) dan
Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). Dalam Peraturan Konsil
Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan
Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi
disiplin, yaitu:

a. Pemberian peringatan tertulis

b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atausurat izin praktik
c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan
kedokteran atau kedokteran gigi.

Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam
medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan
Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi
(MKEKG).
Seperti yang telah dinyatakan oleh Sjamsuhidajat (2006) permasalahan dan
kendala utama dalam pelaksanaan rekam medis adalah dokter dan dokter gigi tidak
menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana

20
pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam medis dibuat
tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu.

4.2 Gambaran Kelengkapan Tanggal Kunjungan di Rekam Medis

Tanggal kunjungan pada rekam medis merupakan hal penting, bagian ini
menjelaskan tentang waktu kunjungan pasien. Tanggal kunjungan diberikan oleh
petugas di loket pendaftaran yang dimana langsung distempel di rekam medis disaat
pasien melakukan pendaftaran.

Tanggal Kunjungan
150%

100%

50%

0%

September Oktober November

Gambar 7. Kelengkapan tanggal kunjungan di rekam medis periode september –

november 2018
Di puskesmas perawatan mekar sari tanggal kunjungan pasien diberikan atau
distempel oleh petugas loket pendaftaran sesaat setelah pasien melakukan
pendaftaran. Presentase kelengkapan tanggal kunjungan di rekam medis pada bulan
september – november 2018 mencapai 100%, hal ini mejelaskan bahwa petugas loket
telah melakukan tugasnya dengan baik.

4.3 Gambaran Kelengkapan Pengisian Subject di Rekam Medis

Subject pada rekam medis merupakan data subjektif yang didapat dari pasien
melalui anamnesis (wawancara) yang merupakan ungkapan langsung dari pasien.
Bagian ini menjelaskan tentang apa yang dirasakan pasien dan harus berisi minimal
keluhan dan riwayat pasien.

21
 Subject
100.00%
80.00% 82.40%

60.00%
40.00%
33.33%
20.00% 17.08%
0.00%
September Oktober November

Subject

Gambar 8. Kelengkapan subject di rekam medis periode september – november

2018
Presentasi kelengkapan pengisian subject pada rekam medis bulan september
– november 2018, pada bulan september mencapai 17,08%, dan terjadi peningkatan
pada bulan berikutnya yaitu bulan oktober 33,33% dan 82,40% pada bulan
november. Hal ini menunjukkan bahwa tingkat kesadaran tenaga kesehatan dalam
mengisi rekam medis semakin meningkat dan diharapkan akan terus meningkat
hingga mencapai 100%.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MenKes/Per/III/2008 menegaskan
bahwa hasil anamnesis yang dituliskan dalam rekam medis mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. Komponen hasil anamnesis ini merupakan
awal bagi dokter untuk menggali keluhan pasien dan informasi medis yang
diperlukan guna menegakkan diagnosis dan rencana terapi maupun terapinya.
Anamnesis merupakan pemeriksaan subyektif yang mempertegas alasan
diperlukannya pengobatan medis dan berisi tentang temuan tenaga kesehatan atas
status kesehatan pasien dan meringkas seluruh masalah medis yang ditemui (Hatta,
2012).

4.4 Gambaran Kelengkapan Pengisian Object di Rekam Medis

Object pada rekam medis merupakan data objektif yang didapat dari hasil
pemeriksaan fisik. Bagian ini dapat berisi pemeriksaan fisik umum seperti tanda-
tanda vital dan pemeriksaan fisik head to toe, dan juga berisi pemeriksaan penunjang
yang diperlukan pada pasien tertentu.

22
 Object
100.00%
80.00% 84.00%
60.00%
43.33% 48.15%
40.00%
20.00%
0.00%
September Oktober November

Object

Gambar 9. Kelengkapan object di rekam medis periode september – november 2018

Presentasi kelengkapan pengisian object pada rekam medis bulan september –

november 2018. Pada bulan september 43,33% dan terjadi sedikit peningkatan pada
november 48,15%. Sedangkan pada bulan november terjadi peningkatan drastic
sebesar 84,00%. Hal ini menunjukkan bahwa tingkat kesadaran tenaga kesehatan
dalam mengisi rekam medis semakin meningkat dan diharapkan akan terus
meningkat hingga mencapai 100%.
Object dalam rekam medis harus berisi pemeriksaan fisik dan penunjang
medis. Pengisian rekam medis harus segera dilakukan setelah pelayanan pasien dan
selambat-lambatnya dilengkapi dalam 1x24 jam. Hal ini menjadi salah satu faktor
ketidaklengkapan pengisian rekam medis. Karena dokter lebih mengutamakan
memberikan pelayanan, banyaknya pasien yang berkunjung sehingga dokter
berusaha untuk memberikan pelayanan dengan cepat. Kesterbatasan waktu
pelayanan, kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter, kurangnya kerja sama antar
tenaga kesehatan, atau tenaga kesehatan yang kurang peduli terhadap rekam medis
juga menjadi faktor dalam pengisian rekam medis (Pamungkas, 2010).

4.5 Gambaran Kelengkapan Pengisian Assessment di Rekam Medis

Assessment pada rekam medis menjelaskan tentang diagnosis yang diberikan
oleh tenaga kesehatan baik dokter maupun perawat. Diagnosis yang diberikan harus
disertai dengan International Statistical Classification of Disease and Related Health
Problem Tenth Revision atau disingkat dengan ICD-10 yang tepat. ICD-10 adalah
sistem klasifikasi yang komprehensif dan diakui secara internasional. ICD-10 berisi
pedoman untuk merekam dan memberi kode penyakit (WHO, 2004).

23
 Assessment
100.00% 89.20%

80.00%
57.41%
60.00%

40.00%
22.50%
20.00%

0.00%

September Oktober November

Gambar 10. Kelengkapan assessment di rekam medis periode september – november

2018
Pada diagram diatas menjelaskan tentang kelengkapan pengisian assessment
dinilai dari lengkap atau tidaknya ICD-10 pada rekam medis pada bulan september –
november 2018. Berdasarkan data diatas terjadi peningkatan yang signifikan setiap
bulannya, dimana pada bulan september 22,50%, oktober 57,41% dan 89,20% pada
bulan november.
Salah satu faktor penyebab rendahnya angka kelengkapan pengisian
assessment dengan disertai ICD-10 adalah karena dokter tidak meggunakan bahasa
terminologi medis dengan benar atau tidak mengetahui ICD-10 yang tepat (Hatta,
2011). Hal ini bisa berdampak pada metode pembayaran untuk pasien baik yang
menggunakan asuransi seperti BPJS atau tidak. Dalam hal ini apabila petugas salah
mengkode penyakit, maka jumlah pembayaran yang diklaim juga akan berbeda. Tarif
pelayanan kesehatan yang rendah tentunya akan merugikan pihak penyedia
pelayanan kesehatan, sebaliknya tarif pelayanan kesehatan yang tinggi terkesan
menguntungkan pihak penyedia pelayanan kesehatan namun merugikan pihak
penyelenggara asuransi maupun pasien.
Tidak lengkapnya assessment atau diagnosis pada rekam medis dapat
disebabkan oleh banyak faktor, salah satunya karena dokter lebih mengutamakan
memberikan pelayanan, banyaknya pasien sehingga dokter berusaha untuk
memberikan pelayanan dengan cepat. Selain itu dokter juga harus menunggu hasil
pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik.
Kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter, kurangnya kerja sama antar tenaga

24
kesehatan, tenaga kesehatan yang kurang peduli terhadap rekam medis juga menjadi
faktor dalam pengisian rekam medis (Pamungkas, 2010).

4.6 Gambaran Kelengkapan Pengisian Plan di Rekam Medis

Plan pada rekam medis menjelaskan tentang terapi yang akan diberikan
kepada pasien. Baik berupa terapi farmakologi maupun non farmakologi.

September Oktober November

100%

99.63%

99.17%

Plan

Gambar 11. Kelengkapan plan di rekam medis periode september – november 2018

Pada diagram diatas menjelaskan tentang kelengkapan pengisian plan pada

rekam medis pada bulan september – november 2018. Berdasarkan data diatas terjadi
peningkatan setiap bulannya, dimana pada bulan september 99,17%, oktober 99,63%
dan dan mencapai 100% pada bulan november. Hal ini menunjukkan bahwa tenaga
kesehatan semakin baik dalam mengisi rekam medis dan harus dipertahankan.
Plan dalam rekam medis adalah sarana multidisiplin dalam
mengorganisasikan pelayanan diagnostic dan terapeutik yang akan diberikan kepada
pasien, tujuannya adalah untuk menjamin efisiensi pelayanan pasien. Terapi yang
dituliskan dalam rekam medis dapat digunakan sebagai informasi kesehatan maupun
jumlah biaya yang harus dibayarkan. Hal ini bisa berdampak pada metode
pembayaran untuk pasien baik yang menggunakan asuransi seperti BPJS atau tidak.
Dalam hal ini apabila petugas salah mengkode penyakit, maka jumlah pembayaran
yang diklaim juga akan berbeda (Hatta, 2012).

25
4.7 Gambaran Kelengkapan Pengisian Paraf / Tanda Tangan Dokter di
Rekam Medis
Berdasarkan Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis,
setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung (Irmawati, 2013).

September Oktober November

99.60%

93.33%

88.75%

Paraf / Tanda Tangan Dokter

Gambar 12. Kelengkapan paraf / tanda tangan dokter di rekam medis periode
september – november 2018
Presentasi kelengkapan pengisian paraf / tanda tangan dokter pada rekam
medis bulan september – november 2018. Pada bulan september 88,75%, terjadi
peningkatan pada oktober 93,33% dan 99,60% pada bulan november. Hal ini
menunjukkan bahwa tingkat kesadaran tenaga kesehatan dalam mengisi rekam medis
semakin meningkat dan diharapkan akan terus meningkat hingga mencapai 100%.
Setiap pencatatan rekam medis ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama
dan tandatangan petugas atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan atau
tindakan. Hal ini dimaksudkan untuk pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang
bersangkutan, sehingga bila akan dilakukan evaluasi pelayanan tampak jelas siapa
yang bertanggung jawab (Hanafiah dan Amri, 2012).

26
 BAB 5
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Hasil penelitian menunjukkan kelengkapan dalam pengisian rekam medis
puskesmas perawatan mekar sari periode september – november 2018 masih
rendah, hanya sebesar 40,26%. Namun jika dilihat dari bagian-bagian rekam
medis, dalam periode ini terjadi peningkatan presentasi setiap bulannya.
Pada bagian tanggal kunjungan selalu mencapai 100% setiap bulannya.
Pada bagian subject terjadi peningkatan signifikan dimana 17,08% pada
september dan 82,40% pada november. Pada bagian object terjadi peningkatan
dimana 43,33% pada september menjadi 84% pada november. Pada bagian
assessment juga demikian, dimana 22,50% pada september dan 89,20% pada
november. Pada bagian plan terlihat baik dimana 99,17% pada september dan
100% pada november. Sedangkan untuk paraf / tanda tangan dokter juga
peningkatan seperti yang lainnya, yaitu 88,75% pada september dan 99,60% pada
november.
Berdasaran hasil penelitian ini dapat dilihat bahwa tenaga kesehatan baik
dokter ataupun perawat semakin disiplin dalam melaksanakan kewajiban dan
diharapkan semakin baik guna meningkatkan mutu pelayanan pada puskesmas
perawatan mekar sari.
5.2 Saran
Saran yang dapat diberikan berdasarkan hasil penelitian adalah sebagai
berikut :
1. Pengadaan sosialisasi rutin dalam rapat triwulan dan mengembalikan rekam
medis kepada tenaga kesehatan disertai memo sebagai petunjuk bagian yang
harus dilengkapi.
2. Reward bagi tenaga kesehatan yang disiplin dalam mengisi rekam medis
3. Punishment bagi tenaga kesehatan yang belum disiplin dalam mengisi rekam
medis

27
4. Memberi motivasi kepada tenaga kesehatan agar mencapai kinerja yang
baik. Memberikan feedback kepada tenaga kesehatan juga akan memacu
motivasi dan meningkatkan kedisiplinan dalam pengisian rekam medis.

28
 DAFTAR PUSTAKA

Alaydrus, Salmah. 2011. Perbandingan Kelengkapan Pengisian Rekam Medis

Antara Dokter Spesialis di Paviliun Garuda dan Residen di Bangsal
Penyakit Dalam RUSP dr. Kariadi Semarang Periode Agustus 2010.
Universitas Diponegoro. Semarang
Hatta, G. 2012. Pedoman Manajemen Iformasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan. UI-Press. Jakarta
Hanafiah M dan Amri A. 2012. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. EGC.
Jakarta
Irmawati, & Indar. 2013. Faktor Yang Berhubungan Dengan Kelengkapan Rekam
Medis di RSUD H. Padjonga Dg. Ngallle Takalar 2013. Fakultas
Kesehatan Masyarakat. Universitas Hasanuddin. Makassar
Sjamsuhidajat. 2006. Manual Rekam Medis. Konsil Kedokteran Indonesia. Jakarta
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2008. PERMENKES
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. Jakarta
Mufattikhatus S. 2007. Kelengkapan Pengisian dan Ketepatan waktu
Pengembalian Rekam Medis Ke Sub Bidang Rekam Medis dan
Determinan Dominannya. Univeritas Airlangga. Surabaya
Pamungkas, & Wahtu, T. 2010. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas
Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Fakultas
Kesehatan Masyarakat. Universitas Ahmad Dahlan. DIY
Republik Indonesia. 2004. Undang – Undang Republik Indonesia No.29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran. Jakarta
WHO. 2010. International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problem. Geneve: WHO

vi
 DAFTAR TABEL
Tabel 1 Data Sarana Kesehatan……………………………………………….14
Tabel 2 Data Ketenagaan Puskesmas Perawatan Mekar Sari…………………15
Tabel 3 Data Kunjungan Puskesmas Perawatan Mekar Sari………………….15
Tabel 4 Gambaran Kelengkapan Rekam Medis Bulan September - November
2018…………………………………………………………………..19

vii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur Tahun 2017………...….11

Gambar 2 Jumlah Penduduk BerdasarkanJenis Kelamin Tahun 2017…………...11
Gambar 3 Pertumbuhan Penduduk……………………………………………….12
Gambar 4 Jumlah Penduduk Berdasarkan Mata Pencaharian Tahun 2017…...….12
Gambar 5 Jumlah Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan Tahun 2017….....13
Gambar 6 Proporsi Penganut Agama…………………………………………......14
Gambar 7 Kelengkapan Tanggal Kunjungan di Rekam Medis Periode
September – November 2018……………………………………...…..21
Gambar 8 Kelengkapan Subject di Rekam Medis Periode September –
November 2018…………………………………….……………...…..22
Gambar 9 Kelengkapan Object di Rekam Medis Periode September –
November 2018……………………………………………….…….....23
Gambar 10 Kelengkapan Assessment di Rekam Medis Periode September –
November 2018……………………………………………….…..…..24
Gambar 11 Kelengkapan Plan di Rekam Medis Periode September – November
2018…………………………………………………………………...25
Gambar 12 Kelengkapan Paraf / Tanda Tangan Dokter di Rekam Medis Periode
September – November 2018……………………………….………...26

viii
 LAMPIRAN

MONITORING KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN PUSKESMAS PERAWATAN MEKAR SARI

BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2018

NO KRITERIA 1 3 4 5 6 7 8 10 11 13 14 15 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28 29 %
1 Tanggal Kunjungan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100.00
2 S ( berisi keluhan pasien) 0 1 1 2 0 2 1 1 1 1 0 5 2 2 4 4 1 6 2 1 1 2 1 0 17.08
O ( berisi hasil anamnesa
3 petugas, hasil lab dan lain- 4 3 2 4 3 3 6 4 2 6 5 4 4 5 8 2 6 7 2 7 5 4 4 4 43.33
lain)
4 A ( berisi diagnosa) 1 2 1 2 1 0 1 2 1 5 2 2 1 0 1 0 6 3 4 5 1 3 6 4 22.50
P ( berisi tindakan
5 pengobatan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 8 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 99.17
6 Paraf/Tanda tangan dokter 8 8 9 10 9 8 8 10 9 9 9 9 9 10 10 8 9 10 9 8 10 9 9 6 88.75
Kelengkapan 0 1 1 2 0 0 1 2 1 1 0 2 1 0 1 0 1 3 2 1 1 2 1 0 10

*Data sample 10 rekam

medis/hari Auditor

dr. Anggriyuni Nur Santi

ix
 MONITORING KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN PUSKESMAS PERAWATAN MEKAR SARI

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2018

NO KRITERIA 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 29 30 31 %
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
1 Tanggal Kunjungan 100.00
S ( berisi keluhan 0 1 2 4 4 5 5 3 5 4 2 3 3 2 1 0 1 10 3 0 2 3 4 4 6 5 8
2 pasien) 33.33
O ( berisi hasil
anamnesa petugas, 3 6 6 6 3 4 5 2 3 4 4 7 6 4 2 6 6 10 4 4 3 6 4 3 7 4 8 48.15
3
hasil lab dan lain-
lain)
3 4 5 6 6 6 5 4 7 5 8 3 5 6 6 5 7 10 7 6 5 4 4 5 7 8 8
4 A ( berisi diagnosa) 57.41
P ( berisi tindakan 10 10 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
5 pengobatan 99.63
Paraf/Tanda tangan 10 9 8 4 8 10 10 10 9 10 10 10 10 10 10 7 9 10 9 10 10 9 10 10 10 10 10
6 dokter 93.33
0 1 2 4 3 4 5 2 3 4 2 3 3 2 1 0 1 10 3 4 3 4 4 3 6 4 8
Kelengkapan 32.963

*Data sample 10
rekam medis/hari Auditor

dr. Anggriyuni Nur Santi

x
 MONITORING KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN PUSKESMAS PERAWATAN MEKAR SARI

BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018

NO KRITERIA 1 2 3 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 19 21 22 23 24 26 27 28 29 30 %
1 Tanggal Kunjungan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100.00
S ( berisi keluhan 82.40
7 4 7 4 5 6 8 9 8 8 7 6 9 8 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
2 pasien)
O ( berisi hasil
3 anamnesa petugas, 84.00
9 8 6 3 9 8 5 7 9 6 7 8 7 8 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
hasil lab dan lain-
lain)
4 A ( berisi diagnosa) 9 6 10 7 8 6 9 5 10 9 8 9 8 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
89.20
P ( berisi tindakan
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100.00
5 pengobatan
Paraf/Tanda 99.60
9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
6 tangan dokter
Kelengkapan 7 4 6 3 5 6 5 5 8 6 7 6 7 8 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 77.2

*Data sample 10
rekam medis/hari Auditor

dr. Anggriyuni Nur Santi

xi