ASESMEN AKADEMIK

ANAK BERKESULITAN BELAJAR

A. IDENTITAS ANAK
Formulir Observasi dan Asesmen Anak Tunagrahita
Nama Anak : AGUNG GUMELAR
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tanggal Lahir : Lebak, 20 Mei 2013
Nama Ayah : AGUS NADY
Pekerjaan :-
TTL :-
Pendidikan : SD
Nama Ibu : AGUSDINI
TTL :-
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Pendidikan : SD
Alamat : Kp. Kapugeran
No. Telepon :-
Tanggal Asesmen :

Calon siswa pernah menjalani terapi (beri tanda √ pada terapi yang (pernah/sedang)
dijalani :

 Sensori integrasi
 Fisio terapi
 Terapi okupasi
 Terapi bicara
 Intervensi pedagogi

Telah menjalani tes : beri tanda √ pada tes yang pernah dilakukan :
Perkembangan pada tanggal ……..…..……… bulan …..…..……… tahun …..….…..
Tes Intelegensi pada tanggal ……..…..……… bulan …..…..………tahun …..….…..
Lainnya sebutkan :
……………………...………… Pada tanggal ……….. bulan ……….. tahun ……….
……………………...………… Pada tanggal ……….. bulan ……….. tahun ……….
……………………...………… Pada tanggal ……….. bulan ……….. tahun ……….

Mengetahui Rangkasbitung,……………...
Kordinator Tim Asesmen Orang Tua/ Wali,

Pas Photo

2x3
 _____________________
Kriteria Penilaian Asesmen:
Baik = Anak mampu melakukan sendiri tanpa bantuan
Cukup = Anak mampu melakukan dengan sedikit bantuan
Kurang = Anak tidak mampu melakukan

B. INSTRUMEN ANAK KESULITAN MEMBACA

Hasil Penilaian
No. Kompetensi Dasar
Baik Cukup Kurang
1. Anak mampu mengenal huruf V
2. Anak mengenal bentuk huruf V
3. Anak mampu menyebut huruf A-Z secara berurut V
4. Anak mengucapkan huruf dengan benar V
5. Anak membaca dengan mengeja V
6. Mengenal bunyi vokal V
7. Mengenal bunyi konsonan V
8. Anak dapat menyebutkan beberapa kata yang diminta V
9. Anak mampu membaca satu kalimat V
10. Anak mampu membaca sepintas. V
11. Anak mengeja banyak yang salah V
12. Apakah anak lambat dalam membaca V
13. Anak dapat membaca cepat V
14. Anak membaca cepat tapi banyak yang salah V

Kriteria Penilaian Asesmen:

Baik = Anak mampu melakukan sendiri tanpa bantuan
Cukup = Anak mampu melakukan dengan sedikit bantuan
Kurang = Anak tidak mampu melakukan

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
C. INSTRUMEN ANAK KESULITAN MENULIS
Hasil Penilaian
No. Kompetensi Dasar
Baik Cukup Kurang
1. Anak dapat memegang alat tulis V
2. Anak mampu menggerakan alat tulis ke atas ke bawah V
3. Anak mampu menggerakan alat tulis ke kanan ke kiri V
4. Anak mampu menggerakan alat tulis melingkar V
5. Anak mampu menulis huruf dengan lurus V
6. Anak mampu menyalin huruf V
7. Anak mampu menulis namanya sendiri V
8. Anak mampu menulis kata/kalimat yang diminta V
9. Anak mengenal huruf besar & kecil pada alphabet V
10. Anak mampu membedakan huruf seperti: b-d-p-q, dll. V
11. Anak mampu menghubungkan titik-titik V
12. Anak dapat menulis tegak bersambung V

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

D. INSTRUMEN ANAK KESULITAN BERHITUNG

Hasil Penilaian
No. Kompetensi Dasar
Baik Cukup Kurang
1. Anak mengenal bentuk angka 0…….9 dengan urut V
2. Anak memahami besar kecil angka V
3. Anak mengenal tanda-tanda hitung (+,-,x,:,=,>,<,%) V
4. Anak mampu mengoprasionalkan bilangan V
5. Anak mampu menulis bilangan yang diminta V

6. Anak memahami bentuk bilangan satuan, belasan, V

puluhan, ratusan, dsb
7. Anak mengenal bangun-bangun geometri V

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
TIM