IDENTIFIKASI LANJUTAN

ANAK DENGAN SYNDROMA AUTISME

Nama : Umur :
Jenis kelamin : Tempat/Tgl. lahir :
Pendidikan : Tgl. Pemeriksaan :
Pemeriksa :

PETUNJUK
Berilah tanda ceklis (V) pada kolom YA jika aspek yang diamati tampak pada anak, dan beri
tanda ceklis pada kolom TIDAK jika aspek yang diamati tidak ada pada anak. Jika ada informasi
khusus untuk setiap aspe, silahkan tulis pada kolom catatan.

NO ASPEK YA TIDAK CATATAN

.
1. Anak tampak seperti tuli
2. Keterlambatan berbicara
3. Mengoceh tanpa arti berulang kali dengan
bahasa yang tidak dapat dimengerti orang
lain
4. Senang meniru atau membeo
5. Memahami pembicaraan orang lain
6. Senang menarik-narik tangan orang lain
untuk melakukan apa yang ia inginkan
7. Mengulang pertanyaan lawan bicara
8. Memiliki rasa empati
9. Berbaur dan berteman dengan teman sebaya
10. Menghindari kontak mata
11. Asyik dengan dirinya sendiri (Menyendiri)
12. Menerima pelukan dari orang lain
13. Bila mendengar suara keras langsung
 menutup telinganya
14. Kurang mampu bermain permainan dengan
imajinatif
15 Senang mencium-cium, menjilat mainan atau
benda-benda
16. Sulit diatur
17. Mengamuk / Emosi kacau bila keinginan
tidak terpenuhi (Tantrum)
18. Perilaku yang tidak terarah (Mondar-mandir,
berlari, berputar-putar, dll)
19. Memiliki rasa takut yang tidak wajar
20. Sensitif terhadap rasa sakit
21. Menunjukan perilaku menyakiti diri sendiri
22. Bermain sesuai dengan fungsi mainan
(Memainkan mobil-mobilan dengan benar
dan tidak dibalik)
23. Senang akan benda-benda yang berputar
seperti kipas angin, roda sepeda, dll
24. Membawa benda kesayangan kemanapun
anak pergi
25. Memperlihatkan perilaku yang berulang-
ulang
26. Terbiasa dengan perubahan
27. Duduk dengan tatapan kosong
28. Tertawa atau menangis tanpa sebab yang
jelas
29. Berbicara dengan nada yang kaku, monoton
(Tidak memiliki intonasi yang jelas)
30. Memiliki gangguan pemusatan perhatian
Gambaran umum perilaku dan perfoma anak:

Kesimpulan Umum:

Rekomendasi:

............................, ..... ....... 20...

Pemeriksa,
........................................

REFERENSI:
Nurfadhillah, S., Mahromiyati, M., Nurkamilah, S., Anggestin, T., Manjaya, R. A. H., &
Nasrullah, N. (2021). Analisis Karakteristik Anak Berkebutuhan Khusus (Autisme) di
Sekolah Inklusi SDN Cipondoh 3 Kota. BINTANG, 3(3), 459-465.
 IDENTIFIKASI LANJUTAN
ANAK DENGAN KESULITAN BELAJAR

Nama : Umur :
Jenis kelamin : Tempat/Tgl. lahir :
Pendidikan : Tgl. Pemeriksaan :
Pemeriksa :

PETUNJUK
Berilah tanda ceklis (V) pada kolom YA jika aspek yang diamati tampak pada anak, dan beri
tanda ceklis pada kolom TIDAK jika aspek yang diamati tidak ada pada anak. Jika ada informasi
khusus untuk setiap aspe, silahkan tulis pada kolom catatan.

NO. ASPEK YA TIDAK CATATAN

1. Sering kali terlambat dalam
menyelesaikan tugasnya dibandingkan
teman-temmannya
2. Lambat dalam memahami
pembelajaran
3. Berada pada kelompok rangking akhir
di kelasnnya
4. Memiliki riwayat tidak naik kelas
5. Memiliki skor IQ 70-90 (Hasil tes
kecerdasan dari tenaga ahli)
6. Tidak memiliki gangguan fisik atau
mental
7. Adanya penolakan guru dan teman
yang mengakibatkan kelainan
motivasi anak
8. Melamun atau tidak memperhatikan
 dalam kelas
9. Adanya perbedaan nilai yang
mencolok dengan teman sekelas
10. Lamban memahami bacaan atau teks
11. Mampu mencatat dengan benar dari
buku atau papan tulis
12. Minim menulis tulisan indah
13. Sulit mengekspresikan ide secara lisan
dengan baik
14. Menggunakan kata-kata dengan
terbalik saat berbicara
15. Memiliki kesulitan dengan kalkulasi
dasar seperti pembagian dan perkalian
16. Menunnjukan kecemasan atau stress
fisik ketika mengerjakan matematika
17. Kesulitan mengatur waktu
18. Tidak adanya perncanaan waktu
menghadapi ujian
19. Memiliki rentang perhatian yang
pendek selama belajar
20. Sering kali menunda pekerjaan
21. Tidak mampu mengulang apa yang
telah diajarkan sebelumnya
22. Kurang mampu untuk mengingat
informasi auditoris
23. Berpartisipasi aktif dikelas namun
memiliki hasil ujian yang buruk
24. Cerdik pada hari ini, tetapi sangan
buruk dan lamban pada hari lain
25. Kesulitan mengidentifikasikan ide-ide
penting dari bacaan
 26. Sulit memahami kosakata baru
27. Bingung dengan kata yang hampir
sama
28. Penulisan huruf yang tidak jelas

Gambaran umum perilaku dan perfoma anak:

Kesimpulan Umum:

Rekomendasi:

............................, ..... ....... 20...

Pemeriksa,
........................................
REFERENSI
Marlina, M. (2019). Asesmen Kesulitan Belajar.