PANDUAN ASESSMEN MEDIS

RS ANTAG BRANTAH KARAWANG

Disusun Oleh :

Rumah Sakit ANTAG BRANTAH Karawang

Asesemen medis 1
 DAFTAR ISI

Halaman Judul

Daftar Isi

I. DEFINISI ................................................................................. 3
II. RUANG LINGKUP ...................... ........................................ 4
III. TATA LAKSANA .................................................................... 7
IV. DOKUMENTASI .................................................................... 9

Lampiran :

1. Format Asesmen Medis Gawat darurat

2. Format Asesmen Medis Rawat Jalan
3. Format Asesmen Medis Rawat inap

Asesemen medis 2
 BAB I
DEFINISI DAN TUJUAN

Asesmen Pasienadalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien

mengevaluasi data pasien baiksubyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi

Asesmen AwalPasien Rawat Inapadalah tahap awal dari prosesdimana dokter,

perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis

Asesmen Awal Pasien Rawat Jalanadalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan

Asesmen Ulang Pasienadalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya.

Asesemen Individualadalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh

departemen / KSM terkait.

Rekam Medisadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien

DPJP adalahseorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis
pasien tersebut.

Tujuan dilakukan asesmen

1. Mengidentifikasi masalah dan memprioritaskan masalah

2. Memilih dan membuat intervensi

3. Mengukur dampak asuhan atau tindakan medis yang sudah diberikan

4. Mengevaluasi kriteria dan tujuan yang sudah direncanakan

Asesemen medis 3
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Ketegori Asesmen Pasien

a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien.
Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi,
kebutuhan keperawatandan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi /
asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan
dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen
pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain
(misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien
dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan
pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna
memecahkan permasalahan kesehatanyangsudah teridentifikasi atau juga
mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak
lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/terjadi kolaborasi antara
dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat
menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh
proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila
terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus
segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan
evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang
akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

2. Asesmen Awal
a. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan
Asesmen medis awal rawat jalan didokumentasikan di lembar asesmen
rawat jalan.
Asesmen awal rawat jalan diisi hanya untuk pasien baru dan dapat diulang
setelah 1 bulan untuk pasien akut dan 3 bulan untuk pasien kronis.
Asesemen awal medis rawat jalan diisi dengan lengkap dan tulisan yang
jelas, bila tidak diperiksakan kasih tanda (-), dan bila sudah dilakukan dan
tidak ada kelainan diisi dan dideskripsikan.

Asesemen medis 4
 b. Asesmen Awal Medis Rawat Inap
Asesmen medis awal rawat inap di dokumentasikan dilembar asesmen
rawat inap.
Asesmen awal medis rawat inap diisi pada setiap pasien baru rawat inap,
pasien dari dokter umum IGD dan Poli umum dan pada pasien konsulan
yang pindah DPJP. Contoh bila pasien dengan DPJP penyakit dalam karena
TF atau colic abdomen dan didiagnosa Apendik Akut, maka dokter bedah
mengisi kembali asesmen awal untuk kasus bedahnya.
Asesmen medis rawat inap diisi dengan lengkap dan tulisan yang jelas.
Asesmen medis awal rawat inap diisi lengkap sekurang2nya 1 X 24 jam.

c. Asesmen Awal Medis IGD

Asesmen medis IGD di dokumentasikan di lembar asesmen IGD.
Asesmen awal IGD diisi pada setiap pasien baru masuk IGD kecuali pasien
kontrol luka dan pasien minta rujukan ked r. Spesialis.
Asesemen awal medis IGD diisi dengan lengkap dan tulisan yang jelas,
bila tidak diperiksakan kasih tanda (-), dan bila sudah dilakukan dan tidak
ada kelainan diisi dan dideskripsikan.

3. Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning).
1. Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang
penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah
sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes –
tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
3. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.

Asesemen medis 5
 4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut
maka lembar SOAP akan menjadikanrencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada
keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizidalam rencana terapi /
terapeutik serta asuhan pasien.

4. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkandiagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi
pemeriksaanpenunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan
hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis
pasien.

Asesemen medis 6
 BAB III

TATA LAKSANA

1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang

b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THTLeher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru – paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rebtum
2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
e) Lakukan deskripsi terhadap status lokalis

Asesemen medis 7
 c. Pemeriksaan Penunjang

Kolom ini diisi jenis pemeriksaan sesuai dengan indikasi

d. Diagnosa Kerja
Kolom ini diisi diagnosa pasien saat pertama pasien masuk dan diagnose
penyertanya.
Diagnose utama ditulis pertama baru diagnose penyerta dibelakangnya
e. Diagnosa Banding
Kolom ini diisi diagnose banding atau diagnose diferencial
Bila tidak ada diagnose bandingnya ditulis (-)
f. Planing
Kolom ini diisi penatalaksanaan pasien, pengobatan yang akan
dijalankan, rencana tindakan yang akan dilakukan, atau konsultasi ke
spesialis lain bila diperlukan.

Asesemen medis 8
 BAB IV
DOKUMENTASI

Penanggung jawab asesmen dan dokumentasi asuhan keperawatan adalah semua

tenaga keperawatan yang bekerja di rumah Sakit ANTAG BRANTAH Karawang

baik itu tenaga perawat tetap maupun tenaga perawat kontrak.

Dokumentasi asuhan keperawatan meliputi :

1. Asesmen awal atau pengkajian awal yang dilakukan pada pasien baru masuk

di rumah sakit IGD, Rawat Jalan serta rawat inap

2. Cara pendokumentasian asuhan keperawatan dapat melihat petunjuk tekhnis

dalam pengisisan format keperawatan

3. Asesmen awal sudah lengkap dan terdokumentasi dalam waktu 24 jam

sesudah pasien rawat inap

4. Asesmen resiko jatuh dan nyeri dilakukan asesmen ulang setiap hari atau

setiap ada perubahan kondisi pasien.

Asesemen medis 9