Transkrip Wawancara 2 atas nama Dr Ni Nengah Aryanti Dewi

Selasa, 9 Agustus 2022

AI : Dr Anita Isabella Ginting :

IU2 : Dr Dewi

Nama Transkrip

AI Selamat siang, Dr. Dewi.

IU2 Selamat siang, Dr. Anita.

AI Dok, ini saya rencananya mau wawancara tentang rekam medis di RS

Adhyaksa. Boleh pertama-tama perkenalkan diri, Dok. Nama, umur,
pendidikan, status kepegawaian, dan masa kerja. Silakan, Dok.

IU2 Nama: Ni Nengah Aryanti Dewi

Pendidikan terakhir: Pendidikan dokter spesialis penyakit dalam
Status kepegawaian: PNS Adhyaksa, PNS Kejaksaan.
Umur: 37 tahun
Masa kerja: lebih dari 1 tahun (dari CPNS sampai sekarang)

AI Baik, Dok. Yang pertama, Dok, kira-kira menurut Dr. Dewi apa itu
rekam medis?

IU2 Rekam medis adalah kalau ditilik dari 2 (kata) kan rekam dan medis,
berarti semua medical atau semua catatan-catatan tentang pasien baik
itu keluhan pasien, kemudian vital sign pasien, laboratorium pasien, itu
terkumpul dalam suatu buku ya kalau di sini, karena sekarang juga
sudah ada yang elektronik, nah itu khusus untuk 1 pasien. Jadi, semua
identitas pasien, kemudian keluhan pasien, tanda vital, laboratorium,
riwayat penyakit sebelumnya, itu terkumpul dalam 1 status dalam
bentuk rekam medis.

AI Baik, Dok. Apakah Dokter tahu item-item apa saja yang harus diisi
dalam berkas rekam medis, Dok? Yang Dokter isi selama ini
khususnya pasien rawat inap ya, Dok.

IU2 Kalau khususnya rawat inap, baru pertama kali pasien saya visit di
bangsal itu harus mengisi pertama, catatan penerimaan pasien, yang
paling pertama itu terdiri dari anamnesis, kemudian vital sign,
pemeriksaan fisik, temuan laboratorium, kemudian diagnosis dan
langkah terapi. Selanjutnya, barulah form CPPT, yang mana Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi di mana setiap hari catatannya
harusnya berbeda-beda dan sesuai dengan target sampai dengan
pasien pulang. Jadi, yang pertama pengkajian awal, kemudian baru
CPPT sampai dengan pasien pulang. Selain itu, memang kalau kita
menuliskan beberapa tindakan tidak lupa juga kita menyertakan form
 informed consent di sana. Informed consent untuk misalnya tindakan cuci
darah. Jadi kita meminta persetujuan dari pasien, persetujuan dari
keluarga pasien, di sana kita tuliskan juga di form informed consent,
kemudian kita masukkan ke rekam medis dengan bukti bahwa pasien
sudah kita berikan penjelasan, pasien menyetujui atau tidak
menyetujui dan risikonya bagaimana karena setiap tindakan itu pasti
ada risiko dan risikonya bila pasien menolak juga bagaimana, di sana
kita tulis di informed consent. Seperti itu sih, Dok.

AI Baik, Dok. Apakah ada item-item diagnosis yang tidak terisi secara
lengkap?

IU2 Kalau item-item diagnosis gak ada sih. Kadang-kadang CPPT, yang
lembar pertama berisi identitas ya, nama, no. RM, usia, kadang-kadang
di sana kosong, dan kadang-kadang juga perawat suka salah mau
masukkan laboratorium, pernah menjadi temuan saya sekali atau 2
kali. Saya bingung ini pasiennya gak ada periksa sliding scale gula
darah, kok gula darahnya tiap 6 jam. Ternyata baru saya cross-check
namanya kok beda bisa masuk sini, mungkin salah. Jadi kita memang
kita harus teliti, masalah namanya memang harus kita lihat terus-
terusan. Begitu sih, Dok.

AI Ya, terima kasih, Dok. Kemudian, pernahkah rekam medis

dikembalikan ke Dokter karena tidak lengkap dari ruang rawat inap?

IU2 Pernah, Paling sering dari rekam medis kali ya karena resume yang
tidak lengkap.
"Dokter tolong diisikan tensi akhir saat dia sudah pulang."
"Dokter, berdasarkan pemeriksaan ini, diagnosisnya ikut ke sini,
Dokter kurang mengisi saja."
Dan sebagainya. Pernah kok.

AI Berarti resume medis yang sering dikembalikan ya karena tidak

lengkap supaya kita tahu yang tidak lengkap selalu apa. Berarti item
resume medis ya, Dok.

IU2 Resume medis yang paling sering dikembalikan ke saya sih.

AI Iya, terima kasih, Dok. Pernah ada gak sosialisasi tentang rekam medis
ini, Dok, baik dari manajemen, komite rekam medis, rekam medis
rumah sakit sendiri, pernah gak disosialisasikan?

IU2 Saya belum pernah sih, entah itu sudah pernah atau tidak, selama saya
bertugas di sini belum pernah, Dok.

AI Terima kasih atas tanggapannya, Dok. Berikutnya, ada gak sanksi yang
diberikan dari manajemen atau teguran terkait dengan
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis kita, Dok?
IU2 Belum pernah sih, Dok.

AI Dan belum pernah ada juga dibicarakan mengenai sanksi ya, Dok?

IU2 Belum pernah.

AI Kemudian, catatan-catatan lain Dokter rasa ada saran untuk formulir

berkas rekam medis, bagaimana, Dok? Mengenai discharge planning
ada gak, Dok?

IU2 Discharge planning gak ada masalah sih kayaknya. Cuma itu saja
mungkin ya, agar perawat lebih teliti karena kalau pasien sudah
banyak ‘kan jadi bingung, Dok. Jadi, penting sekali di CPPT itu harus
ada identitasnya, jangan sampai kosong. Jadi, harus ada nama dsb
sehingga kalau seandainya kadang-kadang pasien banyak, kemudian
operan ini kadang-kadang takutnya malah tertukar sama rekam medis
yang satunya. Karena itu sangat berbahaya. Untungnya laboratorium
yang memang sudah pasti ada kop nama. Jadi untungnya itu. Cuma
kalau seandainya itu adalah CPPT yang misalnya tulisan kita yang
untuk pasien ini sampai tertukar ke yang lain agak susah nanti untuk
men-follow up ini ada di pasien mana kalau seandainya tidak ada
identitasnya.

AI Berarti memang sama sekali gak ada identitas dong.

IU2 Kadang belum terisi, Dok. Jadi, di rekam medis itu setiap CPPT paste
isi nama identitasnya, kadang belum terisi. Jadi, penting sekali setiap
kita isi CPPT itu harus ditempelkan stiker, kalau tidak ada stiker ya
kita tulis.

AI Baik. Saran Dokter ada gak mengenai formulir atau apakah ada
teknologi yang baru untuk pengisian rekam medis misalnya rekam
medis elektronik untuk mempermudah Dokter?

IU2 kalau rekam medis elektronik pasti lebih enakkan, kemudian gak perlu
isi namanya udah per-sheet mungkin kita tinggal atau bagaimana ya.
Ke depannya sih mungkin lebih efisien, lebih gak memakan waktu
lagi, dan pencariannya juga akan gampang kalau seandainya nanti oh
pasien pernah riwayat ini-ini, sedangkan kalau masih hard copy begitu
kadang-kadang yang file-nya sudah numpuk banget nanti kita jadi
(‘kemarin itu dikasih obat apa ya?’) agak susah carinya.

AI Riwayat pasiennya ya, Dok.

IU2 Iya, kemudian biasanya pakai yang apa sih namanya, jepretan kawat
putih yang bunyinya bret..bret.. itulah. Agak susah kadang-kadang
kalau status pasiennya sudah tebal sekali. Tapi, kalau yang map biru,
biasanya ada di lantai 4 yang paling bagus, yang kayak gitu, Dok,
mereka sudah pakai yang seperti itu di lantai 4. Tapi, kalau di lantai 7
 belum. Lt. 7 masih kayak begini (memperlihatkan barang). Jadi,
seandainya status pasiennya cukup banyak, kalau dibuka ambyar.
Nah, kalau seandainya pasien statusnya sedikit gak terlalu ini
(maksudnya tidak terlalu bermasalah). Tapi, kalau di lt. 4, sudah
bagus, yang kayak Bantex dia punya jadi gampang tinggal blek sekali
mau masukkan laboratorium tinggal masukkan di sini. Sedangkan,
lantai ini kan mau masukkan ke laboratorium harus dilepas, ditaruh
dulu yang di atasan, masukkan lagi, jadi agak susah. Mungkin lebih
dirapikan ya.

AI Terus satu lagi, Dok, apakah memang menurut Dokter perlu

pengetahuan tentang ini, maksudnya sosialisasi yang
berkesinambungan soal rekam medis?

IU2 Pasti, baik dari dokter penanggung jawab, bukan cuma dokter
penanggung jawab sih, perawat, pokoknya yang semua yang
kompeten deh, pokoknya yang lulus rekam medis harus tahu juga.
Kayak ahli gizi, apoteker, semuanya yang menyentuh rekam medis
harusnya tahukan bagaimana sosialisasi terbarunya bagaimana biar
nanti kedepannya ‘kan ini tujuannya untuk memudahkan kita dan
memudahkan pasien juga. Misalnya, kalau pasien rawat jalan lanjut
gak hapal, "Duh, saya lupa, Dok, sama terapi yang sebelum-
sebelumnya." Selain itu, di rawat jalan itu kadang-kadang tidak hanya
1 dokter saja jadi mereka ada spesialis paru, jantung, pokoknya, ada
statusnya banyak banget, Dok. Jadi kesusahan kapan mereka
kontrolnya ya, kadang-kadang perawat juga karena pasiennya terlalu
banyak mereka gak bisa ngurut, mereka gak bisa mengurut--

AI Tanggal kontrol mereka gak bisa diurut ya?

IU2 Iya, terkadang tidak terurut, Dok. Kadang-kadang saya bertanya ke

pasien, "Ibu/Bapak ini kok sudah tidak kontrol lagi?" "Kontrol kok,
Dok, sebulan yang lalu." Baru saya lihat. Oh, berarti mereka taruhnya
di sini. Karena memang tidak menyalahkan pasien yang cukup banyak
mereka harus kasih lembar CPPT yang mereka agak kesusahan, karena
itu di 1 status kan ada dokter paru, ada dokter penyakit dalam, ada
jantung, jadi cukup banyak sehingga kesusahan juga. Kadang mereka
taruhnya gak urut jadi kita gak bisa lihat sebelumnya kontrol atau
tidak. Kalau ada rekam medis online kan, 'Oh sebelumnya sudah dapat
obat-obat ini ya.' Tapi, rekam medis online kita harus pelatihan juga.

AI Berarti kembali lagi ke sosialisasi juga ya, Dok.

IU2 Iya.

AI Berarti gini, Dok. Satu lagi, resume medis ini selalu tidak lengkap diisi
apakah karena memang dokter yang kurang sosialisasi atau
pemahamannya tentang diisi segera karena itukan kalau standar kita
di ruangan harus 2×24 jam kembali ke rekam medis, Dok. Jadi,
 sebenarnya karena apa, Dok, apa karena dokter buru-buru tidak
menyelesaikan resume medis atau karena kurangnya sosialisasi? Jadi,
kurang juga pengetahuan dokter-dokter bahwa itu 2×24 jam harus
dikembalikan, itu bagaimana, Dok?

IU2 Kalau saya sih biasanya sebisa mungkin untuk melengkapi resume
medis cuma kadang-kadang, misalnya USG atau apa hasilnya sudah
bagus, saya visit lagi misalnya, USG abdomen masih belum ada hasil.
Tapi, kondisi pasien sepertinya baik, oke saya pulangkan, saya resume
tanpa melampirkan USG abdomen sehingga nanti kalo sudah ada USG
abdomen dikembalikan. "Dokter, ini dari temuan USG abdomen ini-ini,
nanti minta tolong ditambahkan, jadi saya tambahkan, gitu, terus
kadang yang tensi dsb ya mungkin saya kelupaan ya karena saya
sebenarnya selalu tuliskan kok, seperti itu.

AI Berarti memang sosialisasi kita kurang ya, Dok.

IU2 Iya, sosialisasi mungkin

AI Mungkin perlu lagi, berarti itu bisa saya golongkan ke sosialisasi

kurang. Berarti penting sekali bagi kita untuk beberapa waktu atau
beberapa bulan sekali mungkin bagi dokter-dokter yang mengisi
rekam medis di rawat inap perlu dilakukan sosialisasi ya, Dok. Tadi
sarannya Dr. Santi juga begitu, Dok. Karena kata Dr. Santi waktu dia
sekolah, selalu setiap bulan harus ada review dari rekam medis untuk
pengisian berkas rekam medis. Setuju juga saya kalau itu.

IU2 Iya.

AI Oke deh, Dr. Dewi. Saya rasa itu saja, nanti kalau ada yang kurang-
kurang saya wawancara lagi ya, Dok. Terimakasih, Dr. Dewi.

IU2 Sama-sama.

(Wawancara Selesai)