1

Assalamu’alaikum warohmatullahi wa barakatuh...

Secara prinsip Asuhan keperawatan terdiri dari lima langkah :
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan (Analisa)
3. Perencanan
4. Implementasi
5. Evaluasi
Ini nanti diaplikasikan kepada penanganan kasus dari mengkaji sampai evaluasi sesuai dengan kasus
yang bapak ibu ambil. (sekarang kalian dapat PKK KMB I, Keparawatan anak dan Keperawatan
Maternitas kan ? ). sementara urusan saya adalh KMB I.
Saudara akan membuat Laporan Pendahuluan / konsep teorinya.
Pendapat saya,...
LP atau konsep teori itu dipakai sebagai dasar / landasan mengambil kasus atau sebagai “kerpekan”
nya, sehingga..... Misalnya sdr menuliskan hepatitis, typhus abdominalis atau gastritis sdr akan lebih
mengenal : 5W 1H nya penyakit tersebut. What apa itu pengertiannya, Who siapa saja yang bisa
menyerang (kuman) dan diserang, Why kenapa kita bisa diserang faktor yang mempengaruhi, When,
kapan dia bisa menyerang kita, Where dimana kuman menyerang organ kita, How ; bagaimana kita
mencegah, mengatasi merawat dlsb. Ini semacam jembatan keledai saja ......
Laporan harus ada :
Pengertian : dengan mengetahuinya kita akan berfikir apa yang harus kita lakukan, misalnya hepatitis
penyebaran luas, maka yang kita pikirkan bagaimana DK resiko penularanya, intervensi
pencegahannya dan seterusnya.
Penyebab, faktor resiko : kita akan tahu cara pencegahanya dimulai dari anamanesa (pengkajian data
subyektif) apa yang perlu kuta tanyakan.
Gejala dan Tanda / manifestasi klinis : ini yang perlu kita cari dan kita dapatkan dalam pengkajian, dan
nanti akan kita kelompok-kelompokkan untuk dianalisa yang akhirnya muncul diagnosa keperawatan
(DK). Misalnya suhu badan meningkat 39oC sebagai indikator hypertermi, nyeri sebagai indikator
gangguan rasa nyaman, diare, muntah indikator kurang cairan dan nutrisi, dst...
Pemeriksaan laborat, diagnostik dan terapi dokter : sebagai bahan rujukan untuk kolaborasi dengan
team lain yang diperlukan saat pengkajian dalam menegakan DK dan kolaborasi dalam intervensi.
Penatalaksanaan, yang keperawatan sebagai pedoman menentukan intervensi mandiri dan yang medis
sebagai intervensi kolaborasi.
Anatomi fisiologi dan pathologi : sebagai dasar rasionalisasi dan memahami kenapa pasien bisa muncul
masalah (DK) ini dan juga kenapa tindakan ini dilakukan ? misal, hati terdapat diatas diafragma, ketika
hepatitis sampai Cherosis maka akan terjadi acites perut membuncit. Efek ecites ini akan mengalami
gangguan oksigenasi. Ketika gangguan oksigenasi ini akankah diatasi dengan pemberian O 2?, boleh
saja mungkin bisa membantu tetapi oksigenasi lebih kearah tekanan dari perut ke diafragma, sehingga
tindakan posisi fowler akan efektif karena dengan fowler diafragma akan menurun ekspansi paru lebih
luas dan pemenuhan oksigen akan llenih bagus. Jika pasien asma maka kolaborasi bronchodilator akan
Laporan Pendahuluab (Tugas) KMB I, Prodi D III Keperawatan Blora
By. Siswanto, S.Pd,S.Kep, Ns, M.Kes.
 2

lebih efektif karena astma terjadi bronchospasme, pasien tenggelam / kesedak / bayi baru lahir karena
sumbatan jelan nafas suction dan sejenisnya paling pas, pasien terjebak udara / ruangan pengap
pemberian oksigen paling josss demikian dan lain seterusnya. Yang sering dikenal dengan Pathway.
Dari pathofis dan dan anatomi fisiologis ini pula, kita akan memahami pemyakit ini akan menyebabkan
/ muncul DK apa, kita bisa mengerti dari diare akan menyebabkan iritasi anus, tidak nyaman di anus,
kekurangan cairan dan nutris, demam dlstrusnya.
Kemudian nanti juga membuat konsep Asuhan Keperawatan. Meliputi :
Pengkajian :
Pengkajian harus cukup bagus, sudahkah fokus kepada permasalahannya sesuai penyakitnya,
Cuma nanti pasien kita mungkin semuanya itu tidak kita dapatkan, akan tetapi bisa jadi data yang yang
lainya akan muncul jika pasien terjadi komplikasi misalnya .
Namun pengkajian tetap harus mengacu pada gejala dan tanda yang telah dikatakan pada teori yang
bapak ibu tulis tadi, sehingga akan ditulis mungkin akan ditemukan,..... karena di kasus bisa ada / tidak.
Sering dalam pembuatan laporan kasus nggladrah ; semua ditulis, rambut lurus tidak keriting, gigi
tidak ada caries, perut tidak ada bekas operasi, anus tidak haemorhoid, dll.  memang harus begitu ?
untuk apa ya ?
Diagnosa Keperawatan (Analisa) .
Adalah mengumpulkan data, di buku akan ditulis diagnosa yang umumnya muncul / terjadi dan
diagnosa yang mungkin terjadi : terdiri dari ..... seperti laporan biasa kalian baca . Akan tetapi harus
kuat didukung oleh data (ada data mayor : harus ada, ada data minor : bisa ada bisa tidak), misalnya
apabila ingin menegakkan DK hypertermi harus ada Suhu yang tinggi (mayor), meriang, haus itu
sebagai data minor. Data ini mestinya yang senjang atau abnormal, seperti : mual, muntah, demam,
nyeri dll.
Perencanan
Adalah rencana apa yang harus bapak ibu lakukan untuk mengatasi masalah DK tadi, teridiri dari
tujuan dengan kriteria hasil (Nursing Outcome Criteria : NOC) dan Nursing Intervensi Criteria (NIC).
Pada tujuan adalah menghilangkan masalah NOC nya adalah hilangnya data mayor minor yang kita
dapatkan pada analisa tadi, singkatnya adalah lawan DS DO pada DK yang ditemukan. NIC nya apa
yang kita lakukan untuk mencapai NOC tadi, seperti yang tertulis pada manajemen / penatalaksanaan
di teori. Intervensi disertai Rasional (dasarnya dari pathofisiologis kan ?) Pada laporan typhus
abdominalis yang dibuat nanti sudah ada atau belum ada ya .. ?

Implementasi.
Adalah realisasi dari intervensi, bagaimana tujuan bisa tercapai jika rencana yang disusun tidak
dilaksanakan. Ini akan terjadi apabila kita sudah berhadapan dengan kasus. Biasanya hanya merubah
kata perintah di intervensi, menjadi kata kerja di implementasi. Berikan 0 2 2 liter pada intervensi, pada
implementasinaya memberikan 02 2 liter . dst..

Evaluasi

Laporan Pendahuluab (Tugas) KMB I, Prodi D III Keperawatan Blora

By. Siswanto, S.Pd,S.Kep, Ns, M.Kes.
 3

Melihat hasil dari yang sudah dikerjakan pada implementasi, dari mencatat respon pasien terhadap
tindakan yang diberikan baik secara subyektif (DS) maupun obyektik (DO). S dan O dikelompokan
kemudian dia Analisa Kemudian di Planing lagi, sering disebut Catatatan Perkembangan. (SOAP 
SOAPIER ), dalam SOAP, A ; bisa saja masalah, belum teratasi, teratasi sebagian atau sudah teratasi,
bahkan bisa jadi muncul masalah baru. Kemudian evaluasi akhir sesuai tujuan yang telah di tentukan
pada intervensi. Idealnya pada evaluasi akhir ini masalah teratasi, sesuai waktu yang ditentukan. NOC
akan tercapai. Jika NOC tercapai berarti DS dan DO pada DK sudah hilang, jika tidak ada DS DO
berarti tidak ada masalah. Sederhana kan ?

Berikut adalah contoh Respon Laporan PKK yang saya berikan kepada
mahasiswa angkatan sebelumnya, semoga tidak menambah “Pusing” Tetap
Semangat ...........

Assalamu’alaikum Warohmatullahi wa Barakatuh.,,

Asuhan Keperawatan klien dengan Diabitus mieletus pada Ny. S

di ruang Cempaka RSU RAA Soewondo Pati. dst

1. Pengkajian :
Pertama identitas Klien, tanggal MRS, tanggal dikaji harus ada, sehingga bisa dikoreksi, pengkajian
data sesuai atau tidak, sehingga bisa dibandingkan dengan Tanggal jam Analisa / Diagnosa,
Penyusunan perencanaan, Implematasi dan evaluasinya.
Pengkajian yang dilakukan tidak sesuai dengan penyakitnya (tidak terfokus) sebagaimana data dan
gejala yang kita ketahui pada pasien dengan DM.
Buku pedoman yang ibu bawa (pakai) formatnya hanya sebagai contoh atau acuan, coba dipilih /
dipilah atau dikembangkan sesuai kasus yang diambil, tidak harus persis, pertanyaan dan
jawabannya harus tertuang dalam asuhan keperawatan yang berhubungan dengan DM saja.
Data yang benar di kasus ibu yang saya kotaki ballpoint, yang selebihnya tidak ada hubungannya
dengan kasus ibu. Boleh pakai pola Gordon dengan 11 polanya tapi yang nyangkut dengan DM saja
Pola nutrisi / metabolik : biasanya (hampir selalu) tertulis makan 3 x sehari dengan sayur, lauk,
habis ½ porsi, nafsu makan menurun. Tidakkah disesuaikan dengan penyakitnya  DM misalnya :
adakah poli pagi, poli dipsi, sering lapar, makannya banyak, mau pantang tidak, dll. Kalau di rumah
sakit makan sesuai menu RS, apakah karena dia tahu memang menunya itu, atau karena adanya
cuma itu?, terus nanti kalau pulang kerumah dia pakai menu yang mana ? Bagaimana dengan pola-
pola yang lain ?
Semua data yang diperoleh dengan anamnesa / tanya jawab tadi jadinya data Subyektif (DS)
Kalau ingin mendapatkan data Obyektif (DO) dengan pemeriksaan IPPA ( inspeksi, palpasi ,
perkusi, auskultasi) atau observasi, bahakan Lab, Ro, MRI, EKG, USG dll. Bisa melalui :
Pada pemeriksaan fisik jenengan, apakah di kepala mesosepal itu masalah ? perut harus : datar,
simetris, tidak ada bekas operasi dll ? Tidakkah kalau DM itu misalnya GDS : ..., TTV :.., Ada
luka, oedema, katarak, dll.
Ektremitas diinfuus, kenapa hanya ditulis RL 20 tts/mnt, tidakkah saudara takut dan atau
mengantisipasi perihal : macetkah, flebitiskah, bengkakkah dll. begitu juga sistem lain dari head to
toe. Karena data-data ini yang nanti mau dipakai untuk analisa, terus kalau datanya “ngedabyah”
Laporan Pendahuluab (Tugas) KMB I, Prodi D III Keperawatan Blora
By. Siswanto, S.Pd,S.Kep, Ns, M.Kes.
 4

kita akan kesulitan / bingung dalam analisanya. Maka dalam analisa data akan muncul pertanyaan :
adakah data-data ini dalam pengkajian saudara? Terus data lain yang ditulis gak nyambung ( seperti
: kepala mesochepalus, rambut lurus, anus tidak ada hemorhoid, pola seksual menophause, dll) itu
untuk apa ? Makanya ayo fokus.

2. Analisa Data / Diagnosa Keperawatan :

Pada kolom Data yang dibuat, data ini harus ada dulu (ditemukan di pengkajian ) di pengkajian,
baru dekelompokkan apakah cukup kuat (mendukung) untuk kita simpulkan menjadi Diagnosa ?
secara teori untuk mengangkat diagnosa Penurunan aktivitas harus ada data : .... (mayor : harus
ada) ditambah ... (minor : bisa ada atau tidak) baca SDKI atau Nanda NIC NOC.
Misal : hanya nafsu makan menurun, mual, makan ½ porsi, dapat menegakan DK kurangnya
nutrisi ? tidak BBnya berapa (IMT), sejak kapan intake kurang, posturnya, dll.
Dalam menyusun DK kalau aktual ya dengan PESS Problem Etiologi Syntom Sign. Kalau
potensial PE, contoh : Kurangnya nutrisi(P); b.d intake kurang(E), d.d ; mual (S), muntah, BB, ...
(S).
Kalau Resiko hanya P dan E, hypoglikemia(P) b.d therapi insulin dan pembatasan nutrisi (E)
Kemudian baru disusus berurutan diagnosa apa saja yang muncul pada ny S. Berdasarkan data
yang ditemukan dan analisa tang dibuat.

3. Rencana keperawatan.
Kolom diagnosa keperawatan ditulis di atas tadi, nanti di intervensi ini hanya ditulis no DK.
Tujuan ; Seharusnya tujuanya SPKKW/ABCDT dan SMART, S/A subyek (ps), P/B perilaku, KC
kondisi, K/D kriteria, W/T waktu. Contoh : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam
(W), Klien (S) berjalan (P) dengan menggunakan tongkat(K) minimal 3 langkah (K).
Di askep ibu belum ada waktu (W) Mestinya kriterianya adalah lawan dari data yang ada / didapat
di pengkajian, kalau turgor jelek menjadi turgor baik, nyeri skala 8 jadi 0-2 dst.
Intervensi : Apakah tindakan yang dibuat sudah bisa untuk mencapai kriteriayang diharapkan,
sehingga masalah akan teratasi ? Apakah operasional; orang lain dapat memahami /
melaksanakan / tersirat dan tersurat ? Tindakan yang saudara lakukan berdasarkan data apa dan
untuk mencapai kriteria yang mana ? ini kemudian dibuat urutan.....(mestinya dengan tindakan ini
nanti masalah akan hilang).
Contoh :
1. Beri diet sesuai dengan kebutuhan, ini kan bahasa teori, sdr kan sudah ada pasiennya, lha Ny S
itu dietnya apa, kebutuhannya berapa, cara pemberiannya bagaimana ? dst, dst.
2. Beri obat sesuai advis dokter, apa obatnya, berapa dosisnya dan bagaimana pemberianya /
yang harus dilakukan ? Ingat dalam pemberian harus 5 tepat 1 waspada/ ada yang 6 benar, (5
T+ 1W) adalah Tepat obat, Tepat dosis, Tepat pasien, Tepat waktu, Tepat cara pemberian dan
Waspada  kita bandingkan dengan “Berikan injeksi Pronalges 50 mg (2 ml) IM, jam 20.00“
lebih dapat dioperasionalkan nggak? ini dilakukan berdasarkan data pasien : mengeluh nyeri,
skala 7, untuk mencapai kriteria nyeri berkurang dengan skala 2, dst. Otomatis untuk
mengatasi rasa nyaman nyeri tidak cukup dengan injeksi ini saja (apalagi ini tindakan
kolaboratif, adakah tindakan yang mandiri perawat yang lain yang harus di urutan atas
sebelum kolaborasi).

4. Implemtasi .
Implementasi adalah merealisasi perencanaan yang ibu buat di atas, yang sudah tersusun rapi. Coba
jika intervensi yang ibu buat tidak jelas, seperti berikan obat sesuai advis dokter, maka bagaimana

Laporan Pendahuluab (Tugas) KMB I, Prodi D III Keperawatan Blora

By. Siswanto, S.Pd,S.Kep, Ns, M.Kes.
 5

kita bisa melakukan nya : obatnya apa antibiotik ? antibiotika pun ada banyak macam yang mana ?,
dosisnya berapa, cara pemberiannya bagaimana, kapan harus diberikan ?
Bandingka dengan: Intervensi  Berikan Ijeksi Amoxiliin 750 mg, IV pada jam 08.00, 16.00,
24.00.
Ini menterjemahkan R/ atau advis dokter . Amoxillin 3 x 750 mg.
Maka ketika jam 08.00 ibu harus melakukan tindakan, memberikan injkesi Amoxillin 750 mg, IV.
Responya : pasien Kooperatif / bersedia / obat masuk ?. ya nggaklah... respon itu , apa yang
diharapkan dari tindakan ini terhadap kriteria yang diharapkan, misalnya, ekspresinya jadi tenang,
skala nyeri jadi 3, dlsb... (sesuai kriteria hasil yang diharapkan tercapai tidak ) berupa DS : dan DO.
Semua tindakan yang dilakukan sesuai DK yang mana, pada waktu kapan dan harus di paraf...

5. Evaluasi
Evaluasi merupakn langkah terakhir dari asuhan keperawatan. Evaluasi ada yang formatif dan
sumatif (proses dan hasil, seperti UTS dan UAS). Evaluasi bisa dilakukan saat melakukan tindakan,
seperti setelah diberikan tindakan ada perubahan tidak, diberikan posisi fowler tetap sesak atau lega
dll. Otomatis perubahan yang kita lihat adalah hasil tindakan sesuai KH DS bagaimana, DO jadi
apa. Bagaimana pendapat sdr dengan kebiasaan yang kita temui, pasien bersedia, kooperatif, obat
masuk, tidak ada reaksi allergi, apakah itu KH yang kita capai ?
Kenapa ini dilakukan semua itu, tidak lain untuk melihat perkembangan pasien / perubahan
masalahnya. Sehingga ada catatatan perkembangan yang dikenal dengan SOAP (SOAPIER).
S O adalah hasil respon dari tindakan yang dilakukan atau perubahan data yang dikaji, misalnya
setelah di injeksi Asam mefenamat S: nyerinya jarang, tidak cekut cekut, O : skala nyeri 4, dll / dst.
A : adalah analisa dari SO, jika tadinya data S nyeri terus menerus, sekarang jadi jarang, O skala 6
jadi 4, maka A nya masalah teratasi (sebagian). Kenapa kalau membuat laporan A kok selalu
teratasi, (walau memang tujuannya itu). Padahal bisa saja A nya masalah tetap, memburuk,
membaik atau bahkan muncul diagnosa / masalah baru atau memang teratasi. Masalah tertasi jika
tadinya data S nyeri terus menerus, sekarang jadi hilang (nyaman), O skala 6 jadi 0, sesuai kriteria
yang dibuat pada tujuan / intervensi.
Kalau memang teratasi ya memang itu tujuannya, susahnya jika alasannya karena praktek Cuma ...
hari, orientasinya pada masalah klien bukan mahasiswa praktek. Dan P nya lanjutkan intervensi,
yang mana mestinya yang dilanjutkan, tidak semuakan? I nya adalah Implementasi Ulang (kembali
ke catatatan tindakan keperawatan sesuai DK dan dari waktu kewaktu, selama 60 menit dalam 1
jam, 24 jam dalam sehari, 7 hari dalam seminggu sesuai lamanya pasien dirawat). E nya hasil
Evaluasi dari tindakan tadi. R : Refisi / perubahan tindakan jika diangap perlu.
Idealnya evaluasi (SOAP) masalah akan tertatasi sesuai waktu yang telah ditentukan dalam tujuan /
intervensi, (jika penentuan SPKKW benar sesuai pathofisiologi).

Kesimpulan :
1. Pengkajian : adalah mencari data (sesuatu yang abnormal berupa gejala dan tanda dari
pasien, setiap penyakit yang berbeda pasti gejalanya pasti berbeda pula) baik dengan anamnesa
atau pemeriksaan ....
2. Diagnosa Keperawatan (Analisa) adalah mengkelompokkan data yang abnormal diatas,
kemudian disimpulkan menjadi DK, setiap DK pasti mempunyai ciri gejala dan tanda yang
berbeda pula dari DK satu dengan yang lainya, ada data mayor artinya harus ada, ada data
minor artinya sebagai pendukung saja.
3. Perencanan : adalah rencana apa yang harus kita lakukan setelah kita menemukan masalah
(DK) pasti adalah untuk menghilangkan / mengatasinya. Dalam perencanaan ada dua hal :
a. Tujuan :
Laporan Pendahuluab (Tugas) KMB I, Prodi D III Keperawatan Blora
By. Siswanto, S.Pd,S.Kep, Ns, M.Kes.
 6

Tujuan yang dibuat dengan unsur SPKKW, dimana dengan kriteria hasil yang diharapkan
adalah (normal) lawan dari data yang mendukung DK, TD 130/ 100 jadi 120 /80 dll
b. Intervensi.
Adalah upaya apa yang bisa kita lakukan untuk mencapai kriteria hasil yang kita tentukan.
Berupa deretan / urutan kegiatan, seperti kompres dingin... dll, mandiri dulu baru
kolaborasi. Jika perlu memberikan rasional dari tindakan yang dilakukan.
4. Implementasi : adalah realisasi dari perencanaan, apa artinya membuat rencana jika
tidak dilakukan, dan dilihat respon dari tindakan tadi berupa S dan O, pastinya SO nya
mengarah ke harapan dari tindakan yang dilakukan ( KH).
5. Evaluasi : melihat hasil dari yang kita lakukan, kupulan SO dari waktu ke waktu kita A
sampai akhirnya KH tercapai. Jika KH tercapai datanya normal kita dapatkan, maka data
abnormal dari DK tidak ada, berartti sudah tidak ada masalah...

Laporan Pendahuluab (Tugas) KMB I, Prodi D III Keperawatan Blora

By. Siswanto, S.Pd,S.Kep, Ns, M.Kes.