LECTURE 12+13 META ANALISIS DAN CRITICAL APPRAISAL

LIGHT BLUE : DOKTER LOSEN ADNYANA, Sp.PD-KHOM

A. DEFINISI

- Meta analisis ini merupakan suatu studi, kalo untuk rekomendasi dia menempati

posisi paling tinggi. Jadi kalo kita baca “oo meta analisis” jadi dalam tanda petik

membuat orang lebih percaya

- Meta analisis ini sama kok kek penelitian, Cuma beda konsepnya aja. Kalo meta

analisis itu sampelnya adalah penelitian orang

- Misalnya kita membaca beberapa jurnal yang membahasa hal sama misalnya

mengenai suatu kesembuhan akibat efek obat jurnal A bilang kesembuhan sekian
persen dst  jadi nanti kita simpulin berapa persen sih kesembuhan akibat obatnya

ini, tapi kita gak bisa merata-ratakan angka-angka disana dibagi dengan jumlah

penelitiannya karena masing-masing penelitian itu kan beda sampel, ada yang

besar ada yang kecil sampelnya. Kemudian kita masukkan ke meta analisis
kemudian dia yang menghitung sehingga kesimpulannya “pengaruh obat ini dalam

kesembuhan seseorang sekian persen dengan CI sekian”

- Jadi penelitian meta analisis itu berusaha menggabungkan semua penelitian untuk
mendapatkan kesimpulan yang general. Jangan kita masukin jurnal untuk meta

analisis yang gaada reputasi, misalnya gak dilakukan blinding, gak di random harus

yang bagus pokoknya

- Meta-analisis adalah metode statistik dan analitis yang menggabungkan dan

mensintesis berbagai studi independen (berbeda) dan mengintegrasikan hasil

mereka ke dalam hasil yang umum. Bukan judulnya ya yang beda tapi hasilnya “oo

ternyata penelitian yang sama kalo di tempat lain begini hasilnya”

- Dapat menjadi alat yang sangat kuat ketika dirancang dengan baik dan dilakukan
dengan tepat. Akan menjadi tools yang powerful kalo dilakukan dengan baik

artinya kalo jurnal yang kita pake itu qualified, penulisnya bagus dan reputasinya

baik. Bukan yang tulisan-tulisan populer di google tu itu nilai ilmiahnya so rendah.
Kalo mau pake acuan bagus di hematologi bisa pake “Blood, Lancet” orang yang

masuk kesana adalah orang-orang yang expert. Beda kalo misalnya kita masukin

jurnal dari India itu gak terlalu bagus (gak dilakuin blinding, gak dilakuin

randomisasi, analisisnya gak bagus juga hem)

1|Ev id e nce Base d Me d icine Practice |Kr istian D w i Cahya

 - Memiliki prinsip matematika dan statistik yang didefinisikan dengan baik untuk

evaluasi kritis data medis.

B. BRIEF HISTORY

- Meta-analisis diperkenalkan awal 1976 oleh Gene Glass.

- Sejak diperkenalkan, penggunaannya telah menjadi sangat luas di bidang

pendidikan, psikologi dan ilmu biomedis. Pendidikan kita sekarang kan

penggunaan teknik yang bisa dipertanggung jawabkan atas suatu hasil, jadi

penelitian yang sekarang kita lakukan yang kita anggap benar itu gaakan terus

bener sampe nanti karena ilmu kedokteran itu berubah. Jadi apa yang kita pegang
atau anut sekarang ini dalam 5 tahun lagi bisa aja lo salah tapi gagapa ges itulah

ilmu. Karena apa yang kita lakukan sekarang adalah atas kajian saat ini

- Kalo misalnya sumber kita dari textbook (tebel banget) yang terbit tahin 2017, tapi

baru dilihat dalamnya ternyata literaturnya itu 5 sampe 10 tahun yang lalu yang
sesungguhnya itu mulai kurang update  makanya itu sekarang di era keterbukaan

textbook itu relatif di tinggalkan, jadi memilih mencari kajian jurnal terbaik misalnya

RCT dengan doble blind dan randomisasi + meta analisis yang dikerjakan dengan
baik (kalo Cuma 2 meta analisisnya ya sama aja gabagus)

C. WHEN TO PERFORM A META-ANALYSIS

- Dapat diterapkan hanya pada studi penelitian empiris yang menghasilkan

temuan kuantitatif. Yang disajikan itu beda rerata misalnya, RR, OR (effect size)

dengan CI berapa. Jadi bukan pernyataan kualitatif (hasilnya bagus buruk, benar

salah  jadi bukan ini yang dihasilkan oleh metaanalisis)

- Itu tidak dapat meringkas dan mengintegrasikan temuan yang teoretis dan
dilaporkan dalam bentuk kualitatif daripada kuantitatif.

- Temuan-temuan itu dapat dibandingkan secara bermakna. Ini berarti bahwa

mereka berurusan dengan konstruksi dan hubungan yang sama

- Kalo dilakukan dengan baik maka hasilnya akan powerful untuk suatu clinical

practice

2|Ev id e nce Base d Me d icine Practice |Kr istian D w i Cahya

 D. WHY TO PERFORM A META-ANALYSIS

- Sejumlah besar informasi ini sering berisi data yang tersebar (scattered), dan
kesimpulan yang tidak sesuai, dan terkadang sangat sulit untuk menentukan

kualitas dan validitas setiap studi.

- Mengapa kita perform meta analisis? Ya karena penelitiannya banyak kemudian

datanya scattered dan kesimpulannya beda beda kita jadi pembaca menjadi so
bingung, misalnya di negara lain menyatakan tidak bermakna tapi di AS

menyatakan bermakna so kita pake yang mana untuk patokan?  oleh karena itu

perlu suatu kajian yang namanya meta analisis

- Dengan menggunakan metaanalisis sebagai metode meringkas, mengintegrasikan

dan menganalisis sejumlah besar studi independen pada topik yang sama dan

akhirnya menggabungkan hasilnya menjadi hasil yang umum. Sebenarnya meta

analisis itu digunakan untuk menjawab pertanyaan yang di dapat dari berbagai

hasil penelitian
- Hipotesis, research question itu tetep ada di meta analisis. Misalnya penurunan

tensi 10% dari tensi awal akan memperpanjang angka harapan hidup  ini

hipotesis dokternya. Kemudian dokternya ngumpulin jurnal dengan keyword

hipertensi, survival rate, complication, treatment  jadi nanti dari jurnal-jurnal yang

keluar itu dikumpulin nanti baru di analisis

- Cara analisis nya itu ada (kita gaperlu tau) yang penting kita tau apa kegunaan dari

meta analisis itu aja udah cukup. Yang paling penting kita tau adalah gimana sajian
gambarnya dan cara bacanya

- Ketika kita “gak terlalu dikenal” dalam membahas jurnal disana pasti orang tu mikir

“siapa sih orang ini” kalo orang expert yang membahas baru akan dilihat, kalo kita

yang remah remah rempeyek pasti gak diliat  tapi jangan merasa insecure karena
orang yang terkenal dan expert juga awalnya dari orang yang tidak terkenal dan

tidak expert 

E. PLANNING A META ANALYSIS

1) The first step is to define hipotesis

 Pernyataan hati-hati (careful statement) dari topik yang akan diselidiki atau

pertanyaan yang harus dijawab. Sama aja kok dengan penelitian lain, dimulai

3|Ev id e nce Base d Me d icine Practice |Kr istian D w i Cahya

 dari topik apa yang akan mau diteliti, apa research questionnya karena

penelitian meta analisis ini kan suatu research juga, Cuma di komputer untuk
nyari data dan jurnal dan gak boleh kita pilih. Misalnya mau meneliti efek A

terhadap B  jadi yang terbukti-terbukti aja diambil jurnalnya (kalo yang gak

terbukti dan tidak mendukung hipotesis dokternya dibuang aja) itu GAK

BOLEH seorang scientis itu harus melakukan kajian secara objektif jangan kek
dagang jamu baru ada satu yang berhasil jamunya langsung di eksploitasi

kemana-mana ke semua media tapi yang gagal/mati itu tidak di dibilang

 Kalo statement sekarang yang masih di masyarakat itu berkaitan dengan

kemoterapi, jadi banyak yang bilang gausah kemo malah mempercepat

kematian, kulitnya jadi keriput, mukanya hitem dan masuk neraka -_- sekarang

gini, ada gak orang yang gak dapet kemo angka harapan hidupnya lebih

panjang? Soalnya gak comparable, jadi gak dibandingkan antara 2 penderita

kanker 1 dikasi kemo satunya enggak kemudian diamati selama 3 bulan gimana
kan gaada yang kek gitu. Karena di pikiriannya itu ada orang dikasi kemo

kemudian di observasi  mati. Kemudian yang gak dapet kemo di oberservasi

 mati juga
 Menurut hipotesis itu, untuk menentukan kriteria inklusi dan eksklusi untuk

studi penelitian. Tetep ada inklusi dan eksklusi, hem giaman tu dok kan udah

mereka yang nentuin kriteria inklusi dan eksklusinya? Kita nentuin inklusi dan

eksklusi itu dari penelitiannya.

 Misalnya dokternya mencari penelitian leukemia akut yang AML misalnya

jadi inklusinya adalah acute leukemia dan acute AML yang lain-lain gak.

 Kemudian dicari yang belum mendapatkan kemoterapi karena dokternya

ingin liat orang yang mendapat kemoterapi sembuh apa enggak (jadi
inklusinya adalah yang belum mendapatkan kemoterapi)

 Misalnya dari umur 18-60 tahun

 Jadi jelas yang diatas itu kriteria inklusinya

**

 Sedangkan kriteria eksklusinya apa  misalnya penelitian yang tidak

dilakukan randomisasi, penelitian yang gak di blinding

4|Ev id e nce Base d Me d icine Practice |Kr istian D w i Cahya

  Hipotesis akan memandu pemilihan studi penelitian, pengkodean informasi

dari studi tersebut, & analisis data yang dihasilkan.

 Misalnya hipotesis dokternya pada pendetrita AML yang mendapatkan

kemoterapi angka harapan hidupnya lebih panjang

 Atau misalnya obat A lebih efektif dari obat B

 Atau suatu study non inferiority  misalnya sekarang dokternya

mengembangkan obat baru, obat standar (warfarin) udah ada (efek

sampingnya banyak). Jadi walaupun murah warfarin ini efek sampingnya

banyak (perdarahan). Sekarang dokternya menawarkan obat yang

efektivitasnya sama tapi effect sampingnya lebih rendah. Jadi dilihat efek
samping dari obat warfarin dengan yang ditawarkan oleh dokternya itu

equal atau obat yang ditawarkan itu TIDAK LEBIH BURUK daripada

obat standar  itu namanya STUDY NON INFERIORITY

 Intinya study yang akan kita kumpulkan adalah study yang baik karena
critical appraisal itu juga akan dipentingkan disana (karena kalo kita

masukin sampah yang keluar juga sampah) = garbage in garbage out

 **cerita teman dokternya yang di operasi di Indo kemudian ada efek samping
kemudian ke Malaysia** di Malaysia menjelekkan dokter di Indonesia dibilang

salah cara pengobatan

2) The second step is searching for the topic

 Penting untuk memilih kata kunci yang benar yang akan membawa kita ke

target issue  misalnya keyword nya acute myeloblastic leukemia atau survival

rate, jadi perhatikan keyword yang dipake untuk mengumpulkan bahan itu

 Peneliti harus menyelidiki semua sumber medis yang reliable dan available
dari jurnal ilmiah, seperti Medline, Embase, Index Medicus  masuk ke

jurnal-jurnal yang bereputasi baik, untuk medapatkan jurnal-jurnal yang kita

mau sesuai dengan keyword yang kita masukin

 Complete procedure dan kriteria untuk excluding or including studi dari

analisis harus dijelaskan secara rinci  apa yang kita mau inklusi dan eksklusi

berdasarkan hipotesis yang kita miliki, misalnya mau leukemia pada anak

berarti yang dewasa gak include

5|Ev id e nce Base d Me d icine Practice |Kr istian D w i Cahya

 3) The third step is to choose adequate statistical software and perform meta-analysis

 Kita harus mengkode temuan-temuan kuantitatif ini dengan cara yang

memungkinkan temuan itu untuk dibandingkan dan digabungkan secara

statistik.

 Secara praktis, ini adalah parameter of interest, nilai yang kami coba perkirakan

 Dapat berupa: odds ratio, risk ratio, correlation coefficient, mean difference,
standard mean difference, tergantung apa target kami dalam analisis.

 Kami harus standardize, sehingga dapat dibandingkan lintas studi.

Penelitiannya harus comparable, jadi kalo satu penelitiannya cohort satunya

retrospective ya gabisa. Kalo ras nya beda, jumlah sampelnya beda itu gapapa,
penyakit komrbidnya beda gapapa jadi nanti dijelaskan kita dapet hasilnya jelek

mungkin karena sampelnya terlalu tua

4) Final step is interpretation of the result of meta-analysis

 Kita harus memperkirakan dan mengevaluasi effect size dari studi terintegrasi,

yaitu

 Berikan jawaban untuk hipotesis kami  hipotesis kita terjawab apa enggak
 Jelaskan penyebab kemungkinan heterogenitas  kalo ada heterogenitas

dari masing-masing penelitian dijelaskan disana (di dalam result dan

diskusi) kalo ditempat A dapetnya ini karena ini gitu pokoknya jelasin. Jadi

protokol dari penelitian jurnal yang akan kita analisis itu kita harus tau kira-
kira dia melakukan penelitian tu kek gimana, apa kelemahannya

 Membenarkan studi yang dipertimbangkan

 Menganalisis alasan untuk mengecualikan beberapa studi dari analisis

 Mengevaluasi stabilitas meta-analisis, yaitu menguji apakah efek umum

berubah secara signifikan dengan menambahkan studi baru ke dalam

analisis

6|Ev id e nce Base d Me d icine Practice |Kr istian D w i Cahya

 F. CONTOH META ANALISIS

- Ada 4 penelitian digunakan

- Jadi pada studi meta analisis ini membandingkan penggunaan PPI 1x sehari
dibandingkan dengan 2x sehari

- Weight itu bobotnya

- Ada heterogenitas itu variabilitas penelitian

- Ada overall effect : secara keseluruhan efeknya tu berapa

- Akan ada namanya forest plot (?) kalo meta analisisnya jurnalnya banyak maka akan

panjang dia

- Kalo kita lihat garis yang horizontal itu namanya CI

- Kalo yang kotak-kotak itu menunjukkan bobotnya

- Wajik itu adalah efek gabungan  ini yang kita bahas. Jadi dengan OR 1.29 dan

CI dari 0.82-2.02 : ini GAK BERMAKNA dilihat dari P nya juga

- Jadi kesimpulannya adalah PPI yang 2x sehari dengan yang 1x sehari itu gaada
bedanya karena gak bermakna dan hipotesis 0 diterima (tidak ada perbedaan)
- Bisa kita lihat dia menyentuh 1 artinya yang diteliti dengan pembandingnya itu

gaada beda sama kek A/A kan sama dengan 1

7|Ev id e nce Base d Me d icine Practice |Kr istian D w i Cahya

 - Kalo Cuma 2 kek gini lebih sering validitasnya menjadi buruk karena powernya

kecil, sampelnya terlalu kecil  jadi kalo kek gitu lebih bagus masuknya ke
sistematik review

- Kalo sistematik review itu kita melihat dari beberapa penelitian aja gausah masuk

sampe ke meta analisis

- Kalo dokternya liat untuk jurnal yang bereputasi baik itu jumlah sampelnya bisa
lebih dari 15

G. KEUNTUNGAN META ANALISIS

- Kekuatan statistik lebih dibandingkan dengan studi individu  asal penelitian

yang kita masukkan itu berasal dari penelitian yang bereputasi baik dan dapat

dipertanggung jawabkan

- Meta-analisis menggabungkan hasil-hasil studi yang kontras, dengan cara yang

menimbang mereka
- Selalu memungkinkan untuk memperbarui analisis, ketika studi baru

diterbitkan pada topik yang sedang diselidiki.

- Meta-analisis didasarkan pada aturan matematika dan statistik yang tepat; oleh
karena itu, ini adalah metode objektif, kurang dipengaruhi oleh pendapat pribadi

penulis.

H. KERUGIAN META ANALISIS

- Metode ini menuntut banyak upaya, dalam mencari, mengumpulkan,

menganalisis dan termasuk atau tidak termasuk studi (including or excluding studi)

harus mencari se maksimal mungkin (tergantung pada usaha)

- Masalahnya dikenal sebagai "apples and oranges". Itu terjadi ketika kita ingin
mengumpulkan berbagai jenis studi yang tidak comparable  ini kek contoh yang

tadi yang dipake Cuma yang mendukung hipotesisnya aja. Harus se objektif

mungkin
- Penelitian itu gamungkin sama pasti akan ada variasi, disana dah kesulitannya

8|Ev id e nce Base d Me d icine Practice |Kr istian D w i Cahya