SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU INSANTAMA BANJAR

Alamat : Jl. Kantor Pos No.237 Hegarsari Pataruman Banjar

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

ANTARA

SMPIT Insantama Banjar

DENGAN PUSKESMAS PATARUMAN 1

Pada hari Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas telah
dibuat dan ditanda tangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk
selanjutnya disebut MoU oleh dan antara:

Nama                     :      YAYAT RUDIAT, S.Pd.I

Jabatan                   :      Kepala SMPIT Insantama Banjar Kecamatan Pataruman

Alamat                   :      Jl. Kantor Pos No.237 Hegarsari Pataruman Banjar

Dalam ha lini bertindak dan atas nama SMPIT Insantama Banjar Kecamatan Pataruman yang
berkedudukan di Desa Hegarsari Kecamatan Patarumandan untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

Nama                     :      ………………………………….

Jabatan                   :      ………………………………….

Alamat                   :      ……………………………….

Dalam hal ini dan atas nama Kepala Puskesmas Pataruman 1 yang berkedudukan Kecamatan
Pataruman dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan Dinas

Pendidikan dan Kebudayaan Kota Banjar;
2. PIHAK KEDUA adalah Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kota Banjar;

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua
belahpihaksepakatuntukbekerjasamadalamhalpelayanankesehatandanteskesehatanpeneri
maanpesertadidikbaru.
2. Hal di
atasbertujuanuntukmengetahuikesehatanpesertadidikdansebagaisyaratpenerimaanpesertad
idikbaru.
 Pasal 2

JANGKA WAKTU

Kerjasamainiberlakuuntukjangkawaktuterhitungsejaktanggal 29-05-2017 sampaidengantanggal

01-05-2018dandapatdiperpanjangkembalisesuaikesepakatankeduabelahpihak.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masingpihakmempunyaihakdankewajibansebagaiberikut:

1. KewajibanPIHAK PERTAMA antara lain:

 MelaporkantentangkesehatansiswasecaraberkalakepadaPIHAK KEDUA.
 Melakukanceknarkobadansebagainyakepada PIHAK KEDUA.

2. KewajibanPIHAK KEDUA antara lain:

 MenghimbauseluruhsiswauntukceknarkobakeKlinik Budi
KartinimelaluisuratrujukandariPIHAK PERTAMA.

Pasal 4

KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwamengenaihal-hal yang belumdiketahuidanbelumdiaturdalamMoUini,

akandiberikandalambentuk addendum yang tidakterpisahkandariMoUini.

Pasal 5

PENUTUP

Perjanjianinidibuatdenganbermaterai, perjanjianinijugadigunakansebagaialatbukti yang

mempunyaikekuatanhukum yang mengikatsesuaiketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KepalaKlinik Budi Kartini Kepala SMPIT InsantamaBanjar

……………………………… YAYAT RUDIAT, S.Pd.I