RSU.

GRHA BHAKTI MEDIKA

Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI UNIT AMBULAN DAN DRIVER

RUMAH SAKIT UMUM GRHA BHAKTI MEDIKA

Tangggal/Bulan/Tahun :
Beri Tanda (√)

NO TERSEDIA
INDIKATOR
YA TIDAK NA
1 √
HAND RUB
2 √
KETERSEDIAAN APD
3 √
TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH
INFEKSIUS
4 √
TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH NON
INFEKSIUS
5 √
TEMPAT LIMBAH BENDA TAJAM
6 √
B3 DIPISAHKAN
7 √

STIKER LIMBAH
8 √

TEMPAT TISSUE
9 √

BROSUR CUCI TANGAN

10 √
STIKER B3
11 √

TEMPAT HAND RUB

 RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

12 √
PERALATAN RE-USE
13 √
PEMANFAATAN KULKAS
14 DINDING DAN DAUN PINTU DI LAPISI TIMAH √
HITAM
15 √
KACA JENDELA MENGGUNAKAN KACA
TIMAH HITAM

Keterangan :
Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator Total YA  < 75 % Minimal
----------------------- x 100 = %  76 % - 84 % Intermidiate
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
Total YA dan TIDAK
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan
 > 85 % Baik
Kategori :

Petugas Supervisi
10 / 11 x 100% = 90% IPCN

Ns. I Wayan Gede Suta Atmaja,S.Kep

NIK: 0011/A/RSUGBM/2020