AMBULAN RUJUKAN

KLINIK RAWAT INAP UTAMA

“YEPA HUSADA KAIBON” No. Dokumen Revisi ke Halaman
Jl. Kebonsari  Kranggan  Geger  02 2
Madiun
Ditetapkan
Direktur Klinik Rawat Inap Utama
Tanggal Berlaku “Yepa Husada Kaibon”
Standar Prosedur Operasional

PAMUJI, S.Kep. Ns., M.H., C.M.C

Ambulan adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar, menjemput dan
membantu keperluan orang sakit atau jenazah.
Pengertian
Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat / bidan
memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau terapi.

Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah sakit tujuan

Tujuan
dengan cepat dan aman

Sopir bertanggung jawab atas kesiapan mobil dan keselamatan dalam

perjalanan.
Ambulan harus dikemudikan oleh sopir ambulan ( jika berhalangan digantikan
Kebijakan
oleh sopir yang sudah ditunjuk ).
Ambulan Klinik Utama Rawat Inap Yepa Husada Kaibon memberikan
pelayanan 24 jam.

1. Petugas UGD / Rawat Inap menyatakan pasien perlu rujukan Petugas UGD /
Rawat Inap menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien
untuk dirujuk.
2. Keluarga pasien setuju.
3. Petugas UGD / Rawat Inap membuat surat rujukan
4. Petugas UGD / Rawat Inap membuat rincian biaya pasien pulang dan biaya
penggunaan ambulan (untuk pasien rawat inap atau pasien UGD yang sudah
diberikan terapi, bagi pasien UGD yang tidak mendapat terapi cukup
membayar biaya ambulan saja)
Prosedur 5. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat rujukan
6. Petugas UGD / Rawat Inap menerima pembayaran
7. Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien dan Petugas
UGD/rawat inap yang lain segera menghubungi sopir Ambulan.
8. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera menghubungi
petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
9. Petugas UGD / Rawat Inap mendampingi dan mengantarkan pasien ke tempat
tujuan dengan ambulan.
10. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit Petugas UGD /
Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan UGD / Rawat Inap

Unit terkait Rawat Inap, Petugas Ambulan/ sopir ambulan, petugas UGD