Hal : Permohoanan Pembuatan Surat Tanda Registrasi Tenaga Tehnik Kefarmasian (STRTTK)

Yang Terhormat
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur
Di –
Kupang

Bersama ini saya mengajukan permhonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Tehnik
Kefarmasian (STRTTK) sesuai peraturan Menteri Kesehatan No. 899/Menkes/PER/V/2011, Dengan data
sebagai berikut :

Nama Lengkap : Angelina De Rosari Meo

Tempat, Tanggal Lahir : Beiposo, 20 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Farmasi
Alamat : Beiposo
Nomor KTAN/NIAN : 5309.26031994.2.022268
HP : 081237081385

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Pengantar dari Ketua Pengurus Cabang (PC) PAFI Kota/Kabupaten

2. FC STRTTK Lama (Khusus untuk Perpanjang STRTTK)
3. Fotocopi Ijazah
4. Fotocopi Transkip Nilai
5. Fotocopi SERKOM
6. Fotocopi Surat Sumpah Profesi
7. Fotocopi KTAN/NIAN
8. Fotocopi KTP
9. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
10. Surat Pernyataan bermetrai 10.000
11. Pas Foto 4x6 Memakai Baju Batik PAFI Latar Merah Sebanyak 2 Lembar

Ngada, 30 Maret 2022

Pemohon

(Angelina De Rosari Meo,A.Md.Farm

5309.26031994.2.022268
 SURAT PERNYATAAN PATUH ETIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Angelina De Rosari Meo

Tempat, Tanggal Lahir : Beiposo, 26 Maret 1994
Alamat : Beiposo
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Farmasi
Tahun Lulus : 2016
Nomor KTAN/NIAN : 5309.26031994.2.022268
HP : 081237081385

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan pekerjaan kefarmasian saya akan
1.Mematuhi Peraturan Perundan-Undangan yang berlaku di Republik Indonesia
2.Melaksanakan Etika Kefarmasian yang berlaku di Republik Indonesia

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya,

Ngada, 30 Maret 2022

Pemohon

METERAI 10.000

( Angelina De Rosari Meo,A.Md.Farm )

5309.26031994.2.022268