FORMULIR PEMANTAUAN PELAKSANAAN CUCI TANG

RSUD CIKALONGWETAN 2021

SURVEY KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN 5 SAAT MELAKUK

TGL 4/1/21 TGL 5/1/21 TGL 6/1/21 TGL 7/1/21

NO. KEGIATAN NAMA: Fuji NAMA: Fuji NAMA: Silvi NAMA: Silvi
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 0 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 0 0
3 3 2 3
TOTAL
72.73 63.64 63.64 63.64

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 0 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 0 0
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 0 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 0 1 1 1
TOTAL 5 4 5 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 15/1/21 TGL 18/1/21 TGL 19/1/21 TGL 20/1/21

NO. KEGIATAN NAMA: Fadil NAMA: Dwi NAMA: Nunung NAMA: Gilang
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 0 0
3 3 3 3
TOTAL
81.82 72.73 81.82 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 0 0
TOTAL 6 6 5 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 TGL 28/1/21 TGL 29/1/21
NO. KEGIATAN NAMA: Dwi NAMA: Nunung
YA TDK YA TDK
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0
3 3
TOTAL
81.82 81.82

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 0 0
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1
TOTAL 5 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi
N PELAKSANAAN CUCI TANGAN
ONGWETAN 2021

DASARKAN 5 SAAT MELAKUKAN CUCI TANGAN

63.6-81.8
TGL 7/1/21 TGL 8/1/21 TGL 11/1/21 TGL 12/1/21 TGL 13/1/21 TGL 14/1/21
NAMA: Silvi NAMA: Dayah NAMA: Adit NAMA: Rika NAMA: Opal NAMA: Rika
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
1 0 0 0 0
4 3 3 3 3
63.64 72.73 72.73 72.73 72.73 63.64

1 1 1 1 1
0 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 0
1 1 1 0 1
1 0 0 1 1
5 4 5 5 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 20/1/21 TGL 21/1/21 TGL 22/1/21 TGL 25/1/21 TGL 26/1/21 TGL 27/1/21
NAMA: Gilang NAMA: Gilang NAMA: Acep NAMA: Adit NAMA: Dayah NAMA: Nunung
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
1 0 0 0 0
4 3 3 3 3
72.73 81.82 72.73 72.73 72.73 72.73

1 1 1 1 1
0 1 0 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 0 0
1 1 1 1 1
5 6 5 5 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 FORMULIR PEMANTAUAN PELAKSANAAN CUCI TANG
RSUD CIKALONGWETAN 2021

SURVEY KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN 5 SAAT MELAKUK

TGL 1/2/21 TGL 2/2/21 TGL3/2/21 TGL 4/2/21

NO. KEGIATAN NAMA: Silvi NAMA: Dayah NAMA: Silvi NAMA: Rika
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 0 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 1 1 0
3 4 3 3
TOTAL
72.73 72.73 72.73 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 0 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 0 0
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 0 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 0 1 1 1
TOTAL 5 4 5 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 15/2/21 TGL 16/2/21 TGL 17/2/21 TGL 18/2/21

NO. KEGIATAN NAMA: Dwi NAMA: Dwi NAMA: Adit NAMA: Gilang
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 1 1 1
3 4 4 4
TOTAL
72.73 81.82 81.82 81.82

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 1 0
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 0 0 1
TOTAL 6 5 5 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 TGL 26/2/21
NO. KEGIATAN NAMA: Gilang
YA TDK
1 Sebelum kontak dengan pasien 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0
3
TOTAL
81.82

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 0
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1
4 Gosok punggung jari 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1
TOTAL 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi
N PELAKSANAAN CUCI TANGAN
ONGWETAN 2021

DASARKAN 5 SAAT MELAKUKAN CUCI TANGAN

72.7-81.8
TGL 4/2/21 TGL 5/2/21 TGL 8/2/21 TGL 9/2/21 TGL 10/2/21 TGL 11/2/21
NAMA: Rika NAMA: Gilang NAMA: Adit NAMA: Adit NAMA: Opal NAMA: Opal
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
1 0 0 0 0
4 3 3 3 3
72.73 72.73 72.73 72.73 72.73 72.73

1 1 1 1 1
0 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 0
1 1 1 0 1
1 0 0 1 1
5 4 5 5 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 18/2/21 TGL 19/2/21 TGL 22/2/21 TGL 23/2/21 TGL 24/2/21 TGL 25/2/21
NAMA: Gilang NAMA: Nunung NAMA: Adit NAMA: Acep NAMA: Nunung NAMA: Gilang
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 0 0 0 1
3 3 3 3 4
81.82 81.82 72.73 72.73 72.73 81.82

1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 0 0
1 1 1 1 1
6 5 5 5 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 FORMULIR PEMANTAUAN PELAKSANAAN CUCI TANG
RSUD CIKALONGWETAN 2021

SURVEY KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN 5 SAAT MELAKUK

TGL 1/3/21 TGL 2/3/21 TGL3/3/21 TGL 4/3/21

NO. KEGIATAN NAMA: Gilang NAMA: Adit NAMA: Dwi NAMA: Gilang
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 0 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 1 0 0 0
4 2 3 3
TOTAL
90.91 72.73 81.82 90.91

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 0
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 6 6 6 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 15/3/21 TGL 16/3/21 TGL 17/3/21 TGL 18/3/21

NO. KEGIATAN NAMA: Nunung NAMA: Adit NAMA: Opal NAMA: Adit
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 1 0 1 1
4 3 4 4
TOTAL
81.82 72.73 81.82 90.91

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 0 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 0 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 0 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 0 1 1 1
TOTAL 4 6 4 6
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 TGL 26/3/21 TGL 29/3/21 TGL 30/3/21 TGL 31/3/21
NO. KEGIATAN NAMA: Adit NAMA: Opal NAMA: Nunung NAMA: Adit
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 1 0
3 3 4 3
TOTAL
81.82 72.73 81.82 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 6 6 6 6
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
N PELAKSANAAN CUCI TANGAN
ONGWETAN 2021

DASARKAN 5 SAAT MELAKUKAN CUCI TANGAN

72.7-90.9
TGL 4/3/21 TGL 5/3/21 TGL 8/3/21 TGL 9/3/21 TGL 10/3/21 TGL 12/3/21
NAMA: Gilang NAMA: Nunung NAMA: Adit NAMA: Rika NAMA: Dwi NAMA: Opal
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
3 3 3 3 3
90.91 81.82 81.82 90.91 81.82 72.73

1 1 1 1 1
0 0 1 1 1
1 1 0 1 1
0 1 1 1 0
1 1 1 0 1
1 1 1 1 1
4 5 5 5 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 18/3/21 TGL 19/3/21 TGL 22/3/21 TGL 23/3/21 TGL 24/3/21 TGL 25/3/21
NAMA: Adit NAMA: Gilang NAMA: Acep NAMA: Nunung NAMA: Opal NAMA: Opal
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 1 0 0 1
3 4 3 3 4
90.91 72.73 81.82 72.73 72.73 81.82

1 1 1 1 1
0 1 1 1 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 0
0 0 1 1 1
1 1 1 1 1
4 5 6 6 4
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
TGL 31/3/21
NAMA: Adit
TDK

72.73

A. Depi
 FORMULIR PEMANTAUAN PELAKSANAAN CUCI TANG
RSUD CIKALONGWETAN 2021

SURVEY KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN 5 SAAT MELAKUK

TGL 1/4/21 TGL 2/4/21 TGL5/4/21 TGL 6/4/21

NO. KEGIATAN NAMA: Rini NAMA: Rini NAMA: Adit NAMA: Annisa
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 0 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 0 0
3 2 3 3
TOTAL
81.82 72.73 81.82 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 0
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 6 6 6 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 14/4/21 TGL 15/4/21 TGL 16/4/21 TGL 19/4/21

NO. KEGIATAN NAMA: Nunung NAMA: Dayah NAMA: Rini NAMA: Nunung
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 0 0
3 3 3 3
TOTAL
72.73 81.82 72.73 81.82

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 0 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 0 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 5 6 5 6
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 TGL 27/4/21 TGL 28/4/21 TGL 29/4/21 TGL 30/4/21
NO. KEGIATAN NAMA: Opal NAMA: Opal NAMA: Gilang NAMA: Dayah
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 1 0
3 3 4 3
TOTAL
81.82 81.82 90.91 81.82

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 6 6 6 6
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
N PELAKSANAAN CUCI TANGAN
ONGWETAN 2021

DASARKAN 5 SAAT MELAKUKAN CUCI TANGAN

72.7-90.9
TGL 6/4/21 TGL 7/4/21 TGL 8/4/21 TGL 9/4/21 TGL 12/4/21 TGL 13/4/21
NAMA: Annisa NAMA: Rika NAMA: Naufal NAMA: Dwi NAMA: Gilang NAMA: Rika
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 1 0 0 0
3 4 3 3 3
72.73 72.73 81.82 72.73 72.73 72.73

1 1 1 1 1
0 0 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 1 0
1 1 1 0 1
1 1 1 1 1
5 5 5 5 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 19/4/21 TGL 20/4/21 TGL 21/4/21 TGL 22/4/21 TGL 23/4/21 TGL 26/4/21
NAMA: Nunung NAMA: Opal NAMA: Dayah NAMA: Nunung NAMA: Opal NAMA: Rini
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 1 0 0 0
3 4 3 3 3
81.82 72.73 90.91 81.82 81.82 72.73

1 1 1 1 1
0 1 1 1 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
5 6 6 6 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 TGL 30/4/21
NAMA: Dayah
TDK

81.82

A. Depi
 FORMULIR PEMANTAUAN PELAKSANAAN CUCI TANG
RSUD CIKALONGWETAN 2021

SURVEY KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN 5 SAAT MELAKUK

TGL 3/5/21 TGL 4/5/21 TGL5/5/21 TGL 6/5/21

NO. KEGIATAN NAMA: Adit NAMA: Opal NAMA: Opal NAMA: Gilang
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 0 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 0 0
3 2 3 3
TOTAL
72.73 72.73 81.82 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 0 1 1 0
4 Gosok punggung jari 1 1 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 5 6 6 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 19/5/21 TGL 20/5/21 TGL 21/5/21 TGL 24/5/21

NO. KEGIATAN NAMA: Nunung NAMA: Dayah NAMA: Rini NAMA: Dwi
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 0 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 1 0 0 0
3 3 3 3
TOTAL
72.73 81.82 72.73 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 0 1 0 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 0
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 5 6 5 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
N PELAKSANAAN CUCI TANGAN
ONGWETAN 2021

DASARKAN 5 SAAT MELAKUKAN CUCI TANGAN

72.7-90.9
TGL 6/5/21 TGL 7/5/21 TGL 10/5/21 TGL 11/5/21 TGL 17/5/21 TGL 18/5/21
NAMA: Gilang NAMA: Rika NAMA: Naufal NAMA: Dayah NAMA: Rini NAMA: Rika
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 1 0 0 0
3 4 3 3 3
72.73 72.73 81.82 81.82 72.73 81.82

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 0 1
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
5 5 6 5 6
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 24/5/21 TGL 25/5/21 TGL 27/5/21 TGL 28/5/21 TGL 31/5/21
NAMA: Dwi NAMA: Nunung NAMA: Dayah NAMA: Nunung NAMA: Rika
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1
1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1
0 1 0 1
3 4 3 4
72.73 72.73 81.82 81.82 81.82

1 1 1 1
0 1 1 1
1 1 1 0
1 1 1 1
1 0 1 1
1 1 1 1
5 5 6 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 FORMULIR PEMANTAUAN PELAKSANAAN CUCI TANG
RSUD CIKALONGWETAN 2021

SURVEY KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN 5 SAAT MELAKUK

TGL 2/6/21 TGL 3/6/21 TGL 4/6/21 TGL 7/6/21

NO. KEGIATAN NAMA: Fadil NAMA: Gilang NAMA: Nunung NAMA: Gilang
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 0 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 0 0
3 2 3 3
TOTAL
72.73 72.73 81.82 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 0 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 0
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 5 6 6 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 15/6/21 TGL 16/6/21 TGL 17/6/21 TGL 18/6/21

NO. KEGIATAN NAMA: Dwi NAMA: Dwi NAMA: Dwi NAMA: Rini
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 0 0
3 3 3 3
TOTAL
81.82 72.73 72.73 81.82

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 0 0 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 6 5 5 6
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 TGL 28/6/21 TGL 29/6/21 TGL 30/6/21
NO. KEGIATAN NAMA: Dayah NAMA: Fadil NAMA: Gilang
YA TDK YA TDK YA TDK
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 1
3 3 4
TOTAL
81.82 81.82 81.82

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 0
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1
TOTAL 6 6 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi
N PELAKSANAAN CUCI TANGAN
ONGWETAN 2021

DASARKAN 5 SAAT MELAKUKAN CUCI TANGAN

72.7-90.9
TGL 7/6/21 TGL 8/6/21 TGL 9/6/21 TGL 10/6/21 TGL 11/6/21 TGL 14/6/21
NAMA: Gilang NAMA: Gilang NAMA: Acep NAMA: Adit NAMA: Adit NAMA: Acep
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
3 3 3 3 3
72.73 72.73 72.73 72.73 81.82 81.82

1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 0 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
5 5 5 6 6
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 18/6/21 TGL 21/6/21 TGL 22/6/21 TGL 23/6/21 TGL 24/6/21 TGL 25/6/21
NAMA: Rini NAMA: Nunung NAMA: Fadil NAMA: Dwi NAMA: Nunung NAMA: Gilang
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
3 3 3 3 3
81.82 72.73 72.73 81.82 72.73 72.73

1 1 1 1 1
1 1 1 1 0
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
1 1 1 0 1
1 0 1 1 1
5 5 6 5 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 FORMULIR PEMANTAUAN PELAKSANAAN CUCI TANG
RSUD CIKALONGWETAN 2021

SURVEY KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN 5 SAAT MELAKUK

TGL 1/7/21 TGL 2/7/21 TGL5/7/21 TGL 6/7/21

NO. KEGIATAN NAMA: Dayah NAMA: Rini NAMA: Gilang NAMA: Rika
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 0 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 1 1 0
3 4 3 3
TOTAL
72.73 72.73 81.82 81.82

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 0 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 0 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 0 1 1 1
TOTAL 5 4 6 6
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 14/7/21 TGL 15/7/21 TGL 16/7/21 TGL 19/7/21

NO. KEGIATAN NAMA: Opal NAMA: Opal NAMA: Gilang NAMA: Gilang
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 1 1 1
3 4 4 4
TOTAL
81.82 81.82 81.82 81.82

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 1 0
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 0 0 1
TOTAL 6 5 5 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 TGL 27/7/21 TGL 28/7/21 TGL 29/7/21 TGL 30/7/21
NO. KEGIATAN NAMA: Rini NAMA: Dayah NAMA: Fadil NAMA: Gilang
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 0 1
3 3 3 4
TOTAL
72.73 72.73 81.82 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 0 1 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 0
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 0 1 0
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 5 5 6 4
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
N PELAKSANAAN CUCI TANGAN
ONGWETAN 2021

DASARKAN 5 SAAT MELAKUKAN CUCI TANGAN

72.7-81.8
TGL 6/7/21 TGL 7/7/21 TGL 8/7/21 TGL 9/7/21 TGL 12/7/21 TGL 13/7/21
NAMA: Rika NAMA: Adit NAMA: Gilang NAMA: Nunung NAMA: Acep NAMA: Nunung
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
1 0 0 0 0
4 3 3 3 3
81.82 81.82 72.73 72.73 81.82 81.82

1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 0 1 1
5 5 5 6 6
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 19/7/21 TGL 20/7/21 TGL 21/7/21 TGL 22/7/21 TGL 23/7/21 TGL 26/7/21
NAMA: Gilang NAMA: Nunung NAMA: Gilang NAMA: Acep NAMA: Nunung NAMA: Gilang
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 0 0 0 1
3 3 3 3 4
81.82 81.82 72.73 72.73 72.73 81.82

1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 0 0
1 1 1 1 1
6 5 5 5 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 TGL 30/7/21
NAMA: Gilang
TDK

72.73

A. Depi
 FORMULIR PEMANTAUAN PELAKSANAAN CUCI TANGA
RSUD CIKALONGWETAN 2021

SURVEY KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN 5 SAAT MELAKUKA

TGL 2/8/21 TGL 3/8/21 TGL 4/8/21 TGL 5/8/21

NO. KEGIATAN NAMA: Dwi NAMA: Dwi NAMA: Adit NAMA: Annisa
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 0 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 0 0
3 2 3 3
TOTAL
81.82 72.73 81.82 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 0
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 6 6 6 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 16/8/21 TGL 18/8/21 TGL 19/8/21 TGL 20/8/21

NO. KEGIATAN NAMA: Nunung NAMA: Nunung NAMA: Opal NAMA: Nunung
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 0 1
3 3 3 4
TOTAL
81.82 81.82 72.73 90.91

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 0 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 6 6 5 6
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 TGL 30/8/21 TGL 31/8/21
NO. KEGIATAN NAMA: Annisa NAMA: Nunung
YA TDK YA TDK
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 1 0
4 3
TOTAL
90.91 81.82

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1
TOTAL 6 6
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi
PELAKSANAAN CUCI TANGAN
NGWETAN 2021

ASARKAN 5 SAAT MELAKUKAN CUCI TANGAN

72.7-90.9
TGL 5/8/21 TGL 6/8/21 TGL 9/8/21 TGL 10/8/21 TGL 12/8/21 TGL 13/8/21
NAMA: Annisa NAMA: adit NAMA: Naufal NAMA: nela NAMA: adit NAMA: Nunung
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 1 0 0 0
3 4 3 3 3
72.73 72.73 81.82 72.73 72.73 72.73

1 1 1 1 1
0 0 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 0 1
1 1 1 1 0
1 1 1 1 1
5 5 5 5 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 20/8/21 TGL 23/8/21 TGL 24/8/21 TGL 25/8/21 TGL 26/8/21 TGL 27/8/21
NAMA: NunungNAMA: Nunung NAMA: Opal NAMA: Dwi NAMA: Opal NAMA: Opal
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
3 3 3 3 3
90.91 81.82 81.82 72.73 81.82 81.82

1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
6 6 5 6 6
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 FORMULIR PEMANTAUAN PELAKSANAAN CUCI TANG
RSUD CIKALONGWETAN 2021

SURVEY KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN 5 SAAT MELAKUK

TGL 1/9/21 TGL 2/9/21 TGL 3/9/21 TGL 6/9/21

NO. KEGIATAN NAMA: Adit NAMA: Rika NAMA: Rika NAMA: Adit
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 0 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 0 0
3 2 3 3
TOTAL
72.73 72.73 81.82 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 0 1 1 0
4 Gosok punggung jari 1 1 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 5 6 6 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 14/9/21 TGL 15/9/21 TGL 16/9/21 TGL 17/9/21

NO. KEGIATAN NAMA: Silvia NAMA: Ayu NAMA: Prima NAMA: Ayu
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 0 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 1 0 0 0
3 3 3 3
TOTAL
72.73 81.82 72.73 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 0 1 0 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 0
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 5 6 5 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 TGL 27/9/21 TGL 28/9/21 TGL 29/9/21 TGL 30/9/21
NO. KEGIATAN NAMA: Asri NAMA: Ayu NAMA: Ayu NAMA: Asri
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 0 1
3 3 3 4
TOTAL
72.73 72.73 81.82 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 0 1 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 0
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 0 1 0
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 5 5 6 4
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
N PELAKSANAAN CUCI TANGAN
ONGWETAN 2021

DASARKAN 5 SAAT MELAKUKAN CUCI TANGAN

72.7-81.8
TGL 6/9/21 TGL 7/9/21 TGL 8/9/21 TGL 9/9/21 TGL 10/9/21 TGL 13/9/21
NAMA: Adit NAMA: Nela NAMA: Ayu NAMA: Ayu NAMA: Prima NAMA: Nela
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 1 0 0 0
3 4 3 3 3
72.73 72.73 81.82 81.82 72.73 81.82

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 0 1
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
5 5 6 5 6
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 17/9/21 TGL 20/9/21 TGL 21/9/21 TGL 22/9/21 TGL 23/9/21 TGL 24/9/21
NAMA: Ayu NAMA: Silvia NAMA: Ayu NAMA: Silvia NAMA: Nela NAMA: Prima
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 1 0 1 0
3 4 3 4 3
72.73 72.73 81.82 81.82 81.82 72.73

1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
1 1 1 0 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1 0
1 1 1 1 1
5 5 6 5 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
TGL 30/9/21
NAMA: Asri
TDK

72.73

A. Depi
 FORMULIR PEMANTAUAN PELAKSANAAN CUCI TANG
RSUD CIKALONGWETAN 2021

SURVEY KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN 5 SAAT MELAKUK

TGL 1/10/21 TGL 4/10/21 TGL 5/10/21 TGL 6/10/21

NO. KEGIATAN NAMA: Adit NAMA: Asri NAMA: Asri NAMA: Adit
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 0 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 0 0
3 2 3 3
TOTAL
72.73 72.73 81.82 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 0 1
4 Gosok punggung jari 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1
TOTAL 5 6
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi
1 1
1 0
1 1
1 1
1 1
6 5
A. Depi A. Depi

TGL 14/10/21 TGL 15/10/21 TGL 18/10/21 TGL 19/10/21

NO. KEGIATAN NAMA: Silvia NAMA: Ayu NAMA: Prima NAMA: Ayu
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 0 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 1 0 0 0
3 3 3 3
TOTAL
72.73 81.82 72.73 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 0 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1
TOTAL 5 6
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi
0 1
1 1
1 0
1 1
1 1
5 5
A. Depi A. Depi
 TGL 28/10/21 TGL 29/10/21
NO. KEGIATAN NAMA: Asri NAMA: Ayu
YA TDK YA TDK
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 1 0
4 3
TOTAL
81.82 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 0 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 0
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1
TOTAL 5 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi
N PELAKSANAAN CUCI TANGAN
ONGWETAN 2021

DASARKAN 5 SAAT MELAKUKAN CUCI TANGAN

72.7-81.8
TGL 6/10/21 TGL 7/10/21 TGL 8/10/21 TGL 11/10/21 TGL 12/10/21 TGL 13/10/21
NAMA: Adit NAMA: Silvia NAMA: Ayu NAMA: Ayu NAMA: Prima NAMA: Silvia
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 1 0 0 0
3 4 3 3 3
72.73 72.73 81.82 81.82 72.73 81.82

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 0 1
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
5 5 6 5 6
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 19/10/21 TGL 21/10/21 TGL 22/10/21 TGL 25/10/21 TGL 26/10/21 TGL 27/10/21
NAMA: Ayu NAMA: Ayu NAMA: Silvia NAMA: Silvia NAMA: Prima NAMA: Silvia
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
1 0 1 0 0
4 3 4 3 3
72.73 81.82 81.82 81.82 72.73 72.73

1 1 1 1 1
1 1 1 1 0
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1
0 1 1 0 1
1 1 1 1 1
5 6 5 5 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 FORMULIR PEMANTAUAN PELAKSANAAN CUCI TANG
RSUD CIKALONGWETAN 2021

SURVEY KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN 5 SAAT MELAKUK

TGL 1/11/21 TGL 2/11/21 TGL 3/11/21 TGL 4/11/21

NO. KEGIATAN NAMA: Nela NAMA: Rini NAMA: Annisa NAMA: Rika
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 1 1 1
3 4 4 4
TOTAL
81.82 81.82 81.82 81.82

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 1 0
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 0 0 1
TOTAL 6 5 5 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 12/11/21 TGL 15/11/21 TGL 16/11/21 TGL 17/11/21

NO. KEGIATAN NAMA: Opal NAMA: Opal NAMA: Annisa NAMA: Annisa
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 0 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 0 0
3 2 3 3
TOTAL
81.82 72.73 81.82 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 0
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 6 6 6 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
 TGL 25/11/21 TGL 26/11/21 TGL 29/11/21 TGL 30/11/21
NO. KEGIATAN NAMA: Rini NAMA: Nela NAMA: Asri NAMA: Annisa
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 0 1
3 3 3 4
TOTAL
72.73 72.73 81.82 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 0 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 0
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1
TOTAL 5 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi
1 1
1 1
1 0
1 0
1 1
6 4
A. Depi A. Depi
N PELAKSANAAN CUCI TANGAN
ONGWETAN 2021

DASARKAN 5 SAAT MELAKUKAN CUCI TANGAN

72.7-81.8
TGL 4/11/21 TGL 5/11/21 TGL 8/11/21 TGL 9/11/21 TGL 10/11/21 TGL 11/11/21
NAMA: Rika NAMA: Adit NAMA: Annisa NAMA: Nunung NAMA: Prima NAMA: Nunung
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 0 0 0 1
3 3 3 3 4
81.82 81.82 72.73 72.73 72.73 81.82

1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 0 0
1 1 1 1 1
6 5 5 5 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 17/11/21 TGL 18/11/21 TGL 19/11/21 TGL 22/11/21 TGL 23/11/21 TGL 24/11/21
NAMA: Annisa NAMA: Nunung NAMA: Annisa NAMA: Prima NAMA: Nunung NAMA: Annisa
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 1 0 0 0
3 4 3 3 3
72.73 72.73 81.82 72.73 72.73 72.73

1 1 1 1 1
0 0 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 0 1
1 1 1 1 0
1 1 1 1 1
5 5 5 5 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
TGL 30/11/21
NAMA: Annisa
TDK

72.73

A. Depi
 FORMULIR PEMANTAUAN PELAKSANAAN CUCI TANGA
RSUD CIKALONGWETAN 2021

SURVEY KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN 5 SAAT MELAKUKA

TGL 1/12/21 TGL 2/12/21 TGL 3/12/21 TGL 6/12/21

NO. KEGIATAN NAMA: Annisa NAMA: Annisa NAMA: Prima NAMA: Adit
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 0 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 0 0 0
3 2 3 3
TOTAL
81.82 72.73 81.82 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1
TOTAL 6 6
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi
1 1
1 1
1 0
1 1
1 1
6 5
A. Depi A. Depi

TGL 14/12/21 TGL 15/12/21 TGL 16/12/21 TGL 17/12/21

NO. KEGIATAN NAMA: Asri NAMA: Naufal NAMA: Silvia NAMA: Asri
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 0 1 1 1
3 4 4 4
TOTAL
81.82 81.82 81.82 81.82

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 0
TOTAL 6 5
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi
1 0
1 1
1 1
1 1
0 1
5 5
A. Depi A. Depi
 TGL 27/12/21 TGL 28/12/21 TGL 29/12/21 TGL 30/12/21
NO. KEGIATAN NAMA: Adit NAMA: Asri NAMA: Naufal NAMA: Silvia
YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Sebelum kontak dengan pasien 1 1 1 1
2 Sebelum melakukan prosedur aseptik 1 1 1 1
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien TDD TDD TDD TDD
4 Setelah kontak dengan pasien 1 1 1 1
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien 1 0 0 1
4 3 3 4
TOTAL
90.91 81.82 81.82 72.73

1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan 1 1 1 1

2 Gosok punggung tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
3 Gosok telapak tangan dan sela-sela jari 1 1 1 1
4 Gosok punggung jari 1 1 1 0
5 Gosok jempol kiri dan kanan 1 1 1 0
6 Gosok ujung jari-jari tangan kanan dan kiri 1 1 1 1
TOTAL 6 6 6 4
PETUGAS PENGAMBIL DATA A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
PELAKSANAAN CUCI TANGAN
NGWETAN 2021

ASARKAN 5 SAAT MELAKUKAN CUCI TANGAN

72.7-90.9
TGL 6/12/21 TGL 7/12/21 TGL 8/12/21 TGL 9/12/21 TGL 10/12/21 TGL 13/12/21
NAMA: Adit NAMA: Prima NAMA: Naufal NAMA: Nela NAMA: Prima NAMA: Asri
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 1 0 0 0
3 4 3 3 3
72.73 72.73 81.82 72.73 72.73 72.73

1 1 1 1 1
0 0 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 0 1
1 1 1 1 0
1 1 1 1 1
5 5 5 5 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi

TGL 17/12/21 TGL 20/12/21 TGL 21/12/21 TGL 22/12/21 TGL 23/12/21 TGL 24/12/21
NAMA: Asri NAMA: Asri NAMA: Silvia NAMA: Annisa NAMA: Rika NAMA: Nunung
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
TDD TDD TDD TDD TDD
1 1 1 1 1
0 0 0 0 1
3 3 3 3 4
81.82 81.82 72.73 72.73 72.73 81.82

1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 0 0
1 1 1 1 1
6 5 5 5 5
A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi A. Depi
TGL 30/12/21
NAMA: Silvia
TDK

72.73

A. Depi