Nomor No.

Dokumen IK-UPT-KES-
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG BSN/00/003/008
Jalan Yos Sudarso No. 461 Gombong Kode Pos 54412 Telp. (0287) 472433, 473750 Rev. 005
Homepage : www.stikesmuhgombong.ac.id Tanggal
E mail : d3kebgombong@yahoo.com Halaman 02

FORMULIR PENILAIAN LEOPOLD

No Aspek yang dinilai Bobot NILAI MAHASISWA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A Fase Orientasi
1 Cuci tangan 1
2 Memberi salam 1
3 Memperkenalkan diri 1
4 Menjelaskan tujuan 1
5 Menjelaskan langkah perosedur 1
6 menanyakan kesiapan pasien 1
Menanyakan HPHT 1
Menentukan HPL berdasarkan HPHT 1
B Fase kerja
1 Mencuci tangan 2
2 Memasang sampiran / menjaga privacy klien 1
Memasang selimut dan menurunkan pakaian
3
bawah klien 1
Mengatur posisi terlentang dan kaki sedikit
4
ditekuk 2
5 Menghangatkan ke dua telapak tangan 2
Melakukan palpasi Leopold I: Pemeriksa 5
berdiri di sebelah kanan klien. Menengahkan
6
fundus uteri kemudian menentukan bagian
janin yang berada di fundus dan mengukur
 Nomor No. Dokumen IK-UPT-KES-
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG BSN/00/003/008
Jalan Yos Sudarso No. 461 Gombong Kode Pos 54412 Telp. (0287) 472433, 473750 Rev. 005
Homepage : www.stikesmuhgombong.ac.id Tanggal
E mail : d3kebgombong@yahoo.com Halaman 02

tinggi fundus uteri

Melakukan palpasi leopold II :Posisi 5

pemeriksa masih sama. Memindahkan
tangan ke samping perut klien, kemudian
7 satu tangan menahan sisi perut klien dan
satu tangan mencari punggung janin,
dilakukan bergantian sampai letak punggung
dpt ditentukan
Melakukan palpasi Leopold III :Posisi 4
pemeriksa masih sama Menentukan
presentasi janin yang berada di simphisis
8 pubis, setelah presentasi di tentukan
kemudian digoyangkan untuk mengetahui
apakah presentasi janin sudah masuk ke
dalam panggul atau belum
Melakukan palpasi Leopold IV: Posisi 4
pemeriksa membelakangi klien dan kedua
kaki klien diluruskan dengan kedua tangan
9 menentukan seberapa jauh masuknya
presentasi janin ke dalam panggul, dengan
menekan ke bawah kedua sisi uterus 2 cm di
atas simphisis
Merapikan pakaian bawah klien dan selimut
10
yang dipakai 3
 Nomor No. Dokumen IK-UPT-KES-
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG BSN/00/003/008
Jalan Yos Sudarso No. 461 Gombong Kode Pos 54412 Telp. (0287) 472433, 473750 Rev. 005
Homepage : www.stikesmuhgombong.ac.id Tanggal
E mail : d3kebgombong@yahoo.com Halaman 02

11 Mencuci tangan 2
C Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindakan selanjutnya 2
3 Berpamitan 1
D Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 1
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama
tindakan 2
3 menjaga Keamanaan pasien 2
4 Menjaga keamanaan perawat 1
TOTAL 50