Supervisi Apoteker Tahunanharian (4) (Benar)
Supervisi Apoteker Tahunanharian (4) (Benar)
(apt.Restu Hidiyana.,S.Farm)
Bulan : /Tahun
SUPERVISI PELAYANAN FARMASI
(apt.Restu Hidiyana.,S.Farm)
DAFTAR OBAT HIGH ALERT RSIA.GEBANG MEDIKA
KELAS TERAPI KANDUNGAN OBAT
ANALGESIK OPIOID TRAMADOL 50 mg/ml
AGONIS ADRENERGIK EPHINEPHRIN INJ
KETAMIN
AGEN ANESTESI
(UMUM,INHALASI,IV,EPHIDURAL) SEVOFLURAN
BUPIVACAIN
LIDOCAIN
ANTI ARITMIA iv
PEHACAIN
ANTI INOTROPIK iv DOBUTAMIN
POTASSIUM CHLORIDE
ELEKTROLIT KONSENTRAT MAGNESIUM SULFATE HEPTAHYDRATE
NATRIUM BICARBONAT 84
HORMON OXYTOCIN INJ
RELAKSASI OTOT ATRACURIUM BESYLATE
METFORMIN HCL 500 mg
ANTIDIABETIK ORAL GLIMEPIRIDE 1 mg
GLIMEPIRIDE 2 mg
DUROGESIC PATCH 12.5 mg
NARKOTIKA PETHIDIN 50 mg/5 ml
FENTANYL 0.05 mg/2 ml
PHENOBARBITAL 30 mg
DIAZEPAM 5 mg
ALPRAZOLAM 0.5 mg
PSIKOTROPIK PHENOBARBITAL NA 200 mg/2 ml
DIAZEPAM ENEMA 5 mg
DIAZEPAM ENEMA 10 mg
MIDAZOLAM 5 mg
IA.GEBANG MEDIKA
MERK PATEN YANG TERSEDIA
TRAMADOL 50 mg/ml
EPHINEPHRIN INJ
KTM
SEVOFLURANE
BUPIVACAIN
LIDOCAIN
PEHACAIN
DOBUTAMIN
KCL 7.46
MgSO4 40%
MEYLON 84
SANTOCYN INJ
TRACRIUM INJ
ERAPHAGE 500 mg
GLIMEPIRIDE 1 mg
GLIMEPIRIDE 2 mg
DUROGESIC PATCH 12.5 mg
PETHIDIN 50 mg/ml
FENTANYL 0.05 mg/2 ml
PHENOBARBITAL 30 mg
VALISANBE 5 mg
NUZOLAM 0.5 mg
sibital 200 mg/2 ml
NOZEPAV ENEMA 5 mg
NOZEPAV ENEMA 10 mg
MIDANEST-5
Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : SEPTEMBER 2022
Ditetapkan di : Tangerang
Direktur :
SESUAI
SESUAI
SESUAI
SESUAI
SESUAI
SESUAI
SESUAI
SESUAI
SESUAI
SESUAI
SESUAI
SESUAI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
INDIKATOR
I. Pengorganisasian
Seluruh staf/petugas mengetahui dan mengimplementasikan kebijakan, pedoman dan SPO
1
yang berlaku
II. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat kosong karena kelalaian
2 Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas dan diketahui oleh koordinator
Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan secara alfabetis dan dikeluarkan dengan
3 system FIFO dan FEFO
4 Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label
5 Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari dengan akses terbatas
6 Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk meminilakan kesalahan
Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia APAR dan diberi label B3 dengan
7 klasifikasinya
Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan farmasi, bebas dari sumber api,
8 ditempat yang berventilasi baik, dengan troli pengaman
Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci dengan double kunci dan disimpan
9 oleh petugas yang ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
10 Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika pergantian shift dan dilaksanakan
11 Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik dan terdokumentasi
Stok opname dilakukan setiap bulan dan terdokumentasi (dilakukan sampling
12 penghitungan kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death stok dan mendekati expired date dan
13 terdokumentasi
14 Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat tersendiri
Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat rusak/ED dan arsip yang akan
15 dimusnahkan)
16 Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan laporan amprahan tiap-tiap unit
III. Pelayanan Farmasi Klinik
Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti fisik telaah resep
1
dan proses pelayanannya)
Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti fisik pengisian lembar bukti
2
rekonsiliasi)
3 Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik
4 Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO dan terdokumentasi di form CPPT
5
rekam medis
6 Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan dan terdokumentasi
7 Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan terdokumentasi
IV. Monitoring Mutu Pelayanan
1 Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo
2 Indikator mutu pelayanan sesuai standar
Tangerang,
Ka.IF RSIA.Gebang Medika
SESUAI
SESUAI
SESUAI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
INDIKATOR
I. Pengorganisasian
Seluruh staf/petugas mengetahui dan mengimplementasikan kebijakan, pedoman dan SPO
1
yang berlaku
II. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat kosong karena kelalaian
2 Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas dan diketahui oleh koordinator
Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan secara alfabetis dan dikeluarkan dengan
3 system FIFO dan FEFO
4 Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label
5 Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari dengan akses terbatas
6 Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk meminilakan kesalahan
Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia APAR dan diberi label B3 dengan
7 klasifikasinya
Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan farmasi, bebas dari sumber api,
8 ditempat yang berventilasi baik, dengan troli pengaman
Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci dengan double kunci dan disimpan
9 oleh petugas yang ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
10 Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika pergantian shift dan dilaksanakan
11 Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik dan terdokumentasi
Stok opname dilakukan setiap bulan dan terdokumentasi (dilakukan sampling
12 penghitungan kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death stok dan mendekati expired date dan
13 terdokumentasi
14 Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat tersendiri
Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat rusak/ED dan arsip yang akan
15 dimusnahkan)
16 Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan laporan amprahan tiap-tiap unit
III. Pelayanan Farmasi Klinik
Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti fisik telaah resep
1
dan proses pelayanannya)
Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti fisik pengisian lembar bukti
2
rekonsiliasi)
3 Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik
4 Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO dan terdokumentasi di form CPPT
5
rekam medis
6 Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan dan terdokumentasi
7 Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan terdokumentasi
IV. Monitoring Mutu Pelayanan
1 Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo
2 Indikator mutu pelayanan sesuai standar
002/FORM/FAR/RSIAGM/VI/2019
0
MEDIKA
SESUAI
APR
TIDAK
SESUAI
AN FARMASI
MEI
TIDAK
SESUAI JUN
TIDAK
SESUAI
JUL
TIDAK
SESUAI
AGS
TIDAK
SESUAI
TIDAK
SESUAI
SEPT OKT
TIDAK
SESUAI
NOV
TIDAK
SESUAI
DES
TIDAK
Tangerang,
Ka.IF RSIA.Gebang Medika
(apt.Restu Hidiyana.,S.Farm)
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
INDIKATOR
S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS
I. Pengorganisasian
Seluruh staf/petugas mengetahui dan mengimplementasikan kebijakan, pedoman dan SPO
1
yang berlaku
II. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat kosong karena kelalaian
2 Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas dan diketahui oleh koordinator
Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan secara alfabetis dan dikeluarkan dengan
3 system FIFO dan FEFO
4 Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label
5 Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari dengan akses terbatas
6 Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk meminilakan kesalahan
Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia APAR dan diberi label B3 dengan
7 klasifikasinya
Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan farmasi, bebas dari sumber api,
8 ditempat yang berventilasi baik, dengan troli pengaman
Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci dengan double kunci dan disimpan
9 oleh petugas yang ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
10 Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika pergantian shift dan dilaksanakan
11 Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik dan terdokumentasi
Stok opname dilakukan setiap bulan dan terdokumentasi (dilakukan sampling
12 penghitungan kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death stok dan mendekati expired date dan
13 terdokumentasi
14 Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat tersendiri
Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat rusak/ED dan arsip yang akan
15 dimusnahkan)
16 Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan laporan amprahan tiap-tiap unit
III. Pelayanan Farmasi Klinik
Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti fisik telaah resep
1
dan proses pelayanannya)
Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti fisik pengisian lembar bukti
2
rekonsiliasi)
3 Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik
4 Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO dan terdokumentasi di form CPPT
5
rekam medis
6 Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan dan terdokumentasi
7 Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan terdokumentasi
IV. Monitoring Mutu Pelayanan
1 Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo
2 Indikator mutu pelayanan sesuai standar
note : S (Sesuai) TS (Tidak Sesuai) Tangerang,
Ka.IF RSIA.Gebang Medika
(apt.Restu Hidiyana.,S.Farm)
002/FORM/FAR/RSIAGM/VI/2019
SUPERVISI PELAYANAN FARMA
RSIA GEBANG MEDIKA
BULAN TAHUN 2022
1 2 3
INDIKATOR
S TS S TS S TS
I. Pengorganisasian
Seluruh staf/petugas mengetahui dan mengimplementasikan kebijakan, pedoman
1
dan SPO yang berlaku
II. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat kosong karena kelalaian
Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas dan diketahui oleh
2 koordinator
Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan secara alfabetis dan
3 dikeluarkan dengan system FIFO dan FEFO
4 Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label
5 Suhu ruang penyimpanan obat dan alkes dipantau (15-25 c)
6 Suhu lemari pendingin penyimpanan obat dipantau(2-8c)
7 Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk meminilakan kesalahan
Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia APAR dan diberi label B3
8 dengan klasifikasinya
Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan farmasi, bebas dari sumber
9 api, ditempat yang berventilasi baik, dengan troli pengaman
Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci dengan double kunci dan
10 disimpan oleh petugas yang ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika pergantian shift dan
11 dilaksanakan
12 Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik dan terdokumentasi
Stok opname dilakukan setiap bulan dan terdokumentasi (dilakukan sampling
13 penghitungan kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death stok dan mendekati expired
14 date dan terdokumentasi
15 Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat tersendiri
Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat rusak/ED dan arsip yang akan
16 dimusnahkan)
Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan laporan amprahan tiap-tiap
17 unit
III. Pelayanan Farmasi Klinik
Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti fisik telaah
1
resep dan proses pelayanannya)
Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti fisik pengisian lembar
2
bukti rekonsiliasi)
3 Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik
4 Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO dan terdokumentasi di form
5
CPPT rekam medis
6 Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan dan terdokumentasi
7 Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan terdokumentasi
IV. Monitoring Mutu Pelayanan
1 Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo
2 Indikator mutu pelayanan sesuai standar
17 18 19
INDIKATOR
S TS S TS S TS
I. Pengorganisasian
Seluruh staf/petugas mengetahui dan mengimplementasikan kebijakan, pedoman
1
dan SPO yang berlaku
II. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat kosong karena kelalaian
Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas dan diketahui oleh
2 koordinator
Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan secara alfabetis dan
3 dikeluarkan dengan system FIFO dan FEFO
4 Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label
5 Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari dengan akses terbatas
6 Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk meminilakan kesalahan
Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia APAR dan diberi label B3
7 dengan klasifikasinya
Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan farmasi, bebas dari sumber
8 api, ditempat yang berventilasi baik, dengan troli pengaman
Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci dengan double kunci dan
9 disimpan oleh petugas yang ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika pergantian shift dan
10 dilaksanakan
11 Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik dan terdokumentasi
Stok opname dilakukan setiap bulan dan terdokumentasi (dilakukan sampling
12 penghitungan kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death stok dan mendekati expired
13 date dan terdokumentasi
14 Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat tersendiri
Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat rusak/ED dan arsip yang akan
15 dimusnahkan)
Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan laporan amprahan tiap-tiap
16 unit
III. Pelayanan Farmasi Klinik
Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti fisik telaah
1
resep dan proses pelayanannya)
Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti fisik pengisian lembar
2
bukti rekonsiliasi)
3 Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik
4 Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO dan terdokumentasi di form
5
CPPT rekam medis
6 Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan dan terdokumentasi
7 Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan terdokumentasi
IV. Monitoring Mutu Pelayanan
1 Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo
2 Indikator mutu pelayanan sesuai standar
note : S (Sesuai) TS (Tidak Sesuai)
002/FORM/FAR/RSIAGM/VI/2019
PELAYANAN FARMASI
GEBANG MEDIKA
N TAHUN 2022
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS
Tangerang,
Ka.IF RSIA.Gebang Medika
(apt.Restu Hidiyana.,S.Farm)
SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUANG RAWAT INAP ANAK DAN DEWASA
BULAN : TAHUN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO INDIKATOR
S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS
PENYIMPANAN OBAT/ALKES DIRUANGAN
1 Ada identitas pasien di tiap lemari/kotak obat
pasien
2 Cek jumlah sisa obat pasien apakah jumlahnya
sesuai dengan instruksi pemakaian obat
Lemari/kotak obat pasien ditempatkan dilokasi
3 yang aman
Suhu ruang penyimpanan obat dan alkes dipantau
4 (15-25 c)
Suhu lemari pendingin penyimpanan obat
5 dipantau(2-8c)
cek kesesuaian penempatan sediaan farmasi setelah
dispensing dalam lemari pendingin
6 Tempat penyimpanan obat diruang perwatan pada
area bersih tidak di lewati banyak banyak orang
7
Obat multidose yang masih akan dipakai sudah
disiapkan dalam bentuk siap pakai di dalam spuit
diberi label yang isinya (jam buka,tanggal,nama
obat,dosis dispensing dan nama petugas
dispensing).
MONITORING OBAT HARIAN
1 kesesuaian identifikasi
2 Nama obat
3 dosis obat
4 rute pemakaian
5 aturan pakai
6 bentuk sediaan
7 tanggal pemberian,
8 jam pemberian
9 Paraf pemberi obat
10 paraf pasien
11 Ada double check dua petugas bila menggunakan
obat HAM
APOTEKER
PERAWAT
002/FORM/FAR/RSIAGM/VI/2019
Tangerang
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Farmasi
( ) (apt.Restu Hidiyana,S.Farm)
SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN TROLLEY EMERGENCY
DEPO :
BULAN : TAHUN :
MINGGU 1 tgl : MINGGU 2 tgl : MINGGU 3 tgl : MINGGU 4 tgl :
NO PENYIMPANAN OBAT/ALKES DIRUANGAN S TS KET S TS KET S TS KET S TS KET
EMERGENCY KIT
Ada daftar obat dan kadaluarsa pada troley/kit
1 emergency
2 Troley/kit emergency diletakkan ditempat yang
mudah di akses petugas dan aman dari pencurian
Trolley/kit emergency terkunci/tersegel saat tidak
3 digunakan
Trolley/kit emergency dalam keadaan bersih tidak
4
digunakan untuk penyimpanan barang lain
5 Suhu ruangan troley emergency
6 Tidak ada obat /alkes kadaluarsa dan rusak di dalam
troley /kit emergency
Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai
7 dicatat dalam form supervisi
8 Obat/alkes yang digunakan pada pasien kegawat
daruratan harus digantikan sesegera mungkin kurang
dari 1 jam
9 Setiap pemakaian obat dicatat di dalam form
pemakaian trolley
APOTEKER
PERAWAT
note : S (sesuai) TS (tidak sesuai)
002/FORM/FAR/RSIAGM/VI/2019
Kepala Ruangan Tangerang
Kepala Instalasi Farmasi
( )
(apt.Restu Hidiyana,S.Farm)
SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN DI UGD
RUANG: MINGGU:
NO EMERGENCY KIT SESUAI TIDAK
SESUAI
1 Ada daftar obat dan kadaluarsa pada troley/kit emergency
2 Troley/kit emergency diletakkan ditempat yang mudah di akses petugas dan aman
dari pencurian
3 Trolley/kit emergency terkunci/tersegel saat tidak digunakan
Trolley/kit emergency dalam keadaan bersih tidak digunakan untuk penyimpanan
4 barang lain
5 Suhu ruangan troley emergency
6 Tidak ada obat /alkes kadaluarsa dan rusak di dalam troley /kit emergency
7 Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai dicatat dalam form supervisi
8 Obat/alkes yang digunakan pada pasien kegawat daruratan harus digantikan sesegera
mungkin kurang dari 1 jam
9 Setiap pemakaian obat dicatat di dalam form pemakaian trolley
PEMANTAUAN RUANGAN
1 Obat dan alkes yang diambil dari farmasi disimpan dalam keranjang
2 Penyimpanan alkes ditempat yang mudah dijangkau petugas dan terjaga
Tangerang,
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Farmasi
( ) (apt.Restu Hidiyana,S.Farm)
SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN TROLLEY EMERGENCY
DEPO :
BULAN : TAHUN :
MINGGU 1 tgl :
NO PENYIMPANAN OBAT/ALKES DIRUANGAN
S TS KET
EMERGENCY KIT
1 Ada daftar obat dan kadaluarsa pada troley/kit emergency
2 Troley/kit emergency diletakkan ditempat yang mudah di
akses petugas dan aman dari pencurian
Trolley/kit emergency terkunci/tersegel saat tidak
3 digunakan
Trolley/kit emergency dalam keadaan bersih tidak
4
digunakan untuk penyimpanan barang lain
5 Suhu ruangan troley emergency
6 Tidak ada obat /alkes kadaluarsa dan rusak di dalam
troley /kit emergency
Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai dicatat
7 dalam form supervisi
8 Obat/alkes yang digunakan pada pasien kegawat daruratan
harus digantikan sesegera mungkin kurang dari 1 jam
9 Setiap pemakaian obat dicatat di dalam form pemakaian
trolley
APOTEKER
PERAWAT
note : S (sesuai) TS (tidak sesuai)
002/FORM/FAR/RSIAGM/VI/2019
Kepala Ruangan
SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUANG PERINA NIFAS
BULAN : TAHUN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO INDIKATOR
S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS
PENYIMPANAN OBAT/ALKES DIRUANGAN
1 Ada identitas pasien di tiap lemari/kotak obat pasien
2 Cek jumlah sisa obat pasien apakah jumlahnya sesuai
dengan instruksi
Lemari/kotak pemakaian
obat obat
pasien ditempatkan dilokasi yang
3 aman
Suhu ruang penyimpanan obat dan alkes dipantau (15-25
4 c)
5 Suhu lemari pendingin penyimpanan obat dipantau(2-8c)
cek kesesuaian penempatan sediaan farmasi setelah
dispensing dalam lemari
Tempat penyimpanan pendingin
obat diruang perwatan pada area
6 bersih tidak di lewati banyak banyak orang
7
Obat multidose yang masih akan dipakai sudah disiapkan
dalam bentuk siap pakai di dalam spuit diberi label yang
isinya (jam buka,tanggal,nama obat,dosis dispensing dan
nama petugas dispensing).
Paraf pemberi obat,tanggal pemberian,jam
2 pemberian,paraf pemberi obat,paraf pasien
MONITORING OBAT HARIAN
1 kesesuaian identifikasi
2 Nama obat
3 dosis obat
4 rute pemakaian
5 aturan pakai
6 bentuk sediaan
7 tanggal pemberian,
8 jam pemberian
9 Paraf pemberi obat
10 paraf pasien
11 Ada double check dua petugas bila menggunakan obat
HAM
APOTEKER
PERAWAT
002/FORM/FAR/RSIAGM/VI/2019
Tangerang
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Farmasi
( ) (apt.Restu Hidiyana,S.Farm)
SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN DI VK
RUANG: MINGGU:
EMERGENCY KIT TIDAK
NO SESUAI SESUAI
1 Ada daftar obat dan kadaluarsa pada troley/kit emergency
2 Troley/kit emergency diletakkan ditempat yang mudah di akses petugas dan
aman dari pencurian
3 Trolley/kit emergency terkunci/tersegel saat tidak digunakan
4 Trolley/kit emergency dalam keadaan bersih tidak digunakan untuk
penyimpanan barang lain
5 Suhu ruangan troley emergency
6 Tidak ada obat /alkes kadaluarsa dan rusak di dalam troley /kit emergency
7 Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai dicatat dalam form supervisi
8 Obat/alkes yang digunakan pada pasien kegawat daruratan harus digantikan
sesegera mungkin kurang dari 1 jam
9 Setiap pemakaian obat dicatat di dalam form pemakaian trolley
PEMANTAUAN DI RUANGAN
1 Ada identitas pasien disetiap paket yang diambil ke farmasi(paket
kuret,sc,normal dan PEB)
2 Suhu ruang penyimpanan obat dan alkes dipantau 15-25 c
3 Suhu lemari pendingin penyimpanan obat dipantau 2-8 c
4 Pemantauan obat-obat di dalam lemari pendingin
002/FORM/FAR/RSIAGM/VI/2019
Tangerang,
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Farmasi
( ) (apt.Restu Hidiyana,S.Farm)
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS FARMASI
IDENTITAS
Nama TTK :
Unit kerja :
Pendidikan formal :
Kualifikasi :