Apendisitis akut

I. Identitas Pasien
Nama : Nn. S
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 6 Juni 2002 (14 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Bedaan RT 04 RW 02, Cibinong, Bogor
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal Masuk RS : 16 Mei 2016

II. Riwayat Penyakit

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa dengan pasien pada hari
Selasa, 17 Mei 2016, pukul 15.30 WIB, di ruangan rawat inap Bougenville Atas RSUD
Cibinong.

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 10 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

Keluhan Tambahan
Demam terus menerus sejak nyeri perut, mual, muntah dan belum BAB sejak 2 hari
sebelum masuk Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Cibinong dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 10 hari
sebelum masuk Rumah Sakit. Pada awalnya, nyei dirasakan disekitar perut kiri atas, ulu
hati dan daerah pusar, kemudian menjalar ke kanan bawah. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk terutama saat berjalan dan menekuk kaki. Nyeri dirasakan semakin bertambah
dari hari ke hari. Selain itu, Pasien juga mengeluh adanya demam sejak nyeri perut.
Demam dirasakan terus menerus, sekitar 38°C. Demam hanya turun setelah diberikan
obat pereda demam. Pasien juga mengeluh adanya mual, muntah dan napsu makan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Cibinong
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 1
Periode 2 Mei 2016 – 9 Juli 2016
 Apendisitis akut

menurun sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah sebanyak 2x/ hari, berisi air.
Darah (-). Pasien juga mengeluhkan belum bisa BAB sejak 2 hari sebelum masuk RS.
Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri saat BAK. Nyeri dirasakan saat memulai buang
air. Nyeri dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk RS. Pasien mengakui sudah datang bulan
pada tanggal 6 Mei 2016 -12 Mei 2016. Pasien mengaku sering mengalami keram perut
saat ingin datang bulan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat batuk lama, tekanan
darah tinggi, kencing manis, alergi, asma dan riwayat operasi disangkal.

Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya sudah berobat ke klinik diberikan obat anti mual muntah, obat demam
dan obat maag, tetapi tidak ada perbaikan. Pasien tidak tahu nama obat tersebut.

Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit serupa disangkal. Riwayat Tekanan darah tinggi, asma maupun alergi
disangkal. Riwayat kencing manis pada keluarga diakui ada pada Ibu.

Riwayat Kebiasaan
Pasien mangakui sering terlambat makan, kurang makan makanan berserat dan
sering jajan sembarangan terutama gorengan. Asupan minum per hari cukup. Riwayat
BAK lancar, riwayat BAB baik sebelum sakit.

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis

 Tanda-tanda vital :

o Tekanan darah : 110/60 mmHg

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Cibinong
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2
Periode 2 Mei 2016 – 9 Juli 2016
 Apendisitis akut

o Frekuensi nadi : 88x/menit

o Frekuensi nafas : 24x/menit

o Suhu tubuh : 36.9°C

Pemeriksaan Sistematis

 Kepala

o Bentuk dan ukuran : normocephali, benjolan (-), defek (-)

o Rambut dan kulit kepala : rambut hitam merata, tidak mudah dicabut
o Mata : Sklera Ikterik -/-, Conjuctiva Anemis -/-, hiperemis
sekret -/-, edema palpebra (-), refleks cahaya +/+, pupil
isokor
o Telinga : normotia, serumen +/+, otorea -/-
o Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), rhinorea -/-
o Bibir dan mulut : sulkus nasolabialis simetris, sianosis (-), kering (-),
lidah, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil
T1-T1, tidak hiperemis, detritus -/-

 Leher

Trakea teraba ditengah, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

 Toraks
o Cor:
 Inspeksi
Tidak tampak pulsasi ictus cordis
 Palpasi
Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, Mid klavikula sinistra, kuat angkat 1 jari
 Perkusi
- Batas atas : ICS II parasternal line sinistra
- Batas kanan : ICS IV sternal line dextra
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Rumah Sakit Umum Cibinong
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 3
Periode 2 Mei 2016 – 9 Juli 2016
 Apendisitis akut

- Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra

 Auskultasi
Bunyi jantung I-II normal, irama reguler, murmur (-), gallop (-)
o Pulmo:
o Inspeksi

Gerakan pernafasan paru kanan dan kiri simetris

o Palpasi

Stem fremitus paru kanan dan kiri pada dada depan & belakang sama kuat

o Perkusi

Sonor, batas paru hepar di ICS VI midclavicular line dekstra

o Auskultasi

Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

 Abdomen

o Inspeksi : Datar, sikatriks (-), striae (-),gerakan usus (-)

o Auskultasi : Bising usus (+)
o Palpasi : Supel, nyeri tekan kuadran kanan dan kiri bawah. (+), nyeri lepas (-),
hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi : Timpani, nyeri ketok ginjal (-)

 Ekstremitas

Akral hangat, capillary refill time <2 detik, sianosis (-), edema (-)

o Pemeriksaan Appendisitis:
o McBurney sign :+
o Blumberg sign :+
o Rovsing sign :+
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Rumah Sakit Umum Cibinong
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 4
Periode 2 Mei 2016 – 9 Juli 2016
 Apendisitis akut

o Psoas sign :+
o Obturator sign :+

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium 14 Mei 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,5 g/dL P: 12.0-14
Eritrosit 4,6 juta/uL 4.5-5.5
Leukosit 21.300/uL 5.000-10.000
Trombosit 448.000 150.000-450.000
Hematokrit 34.1% P: 36-42
Masa pendarahan 3 menit 1-3
Masa pembekuan 10 menit 9-15
Golongan darah A Rh (+) positif -

Pemeriksaan Urinalisa 14 Mei 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Warna/ Kejernihan Kuning/ Keruh
pH 6,0
BJ 1.025
Albumin Urin -
Glukosa Urin -
Urobilonogen 1,0/ Lpb
Bilirubin -
Keton -
Darah Samar -
Nitrit -
Sedimen Urin
- Eritrosit 1-2/lpb 0-2/lpb
- Leukosit 8-15 0-5/lpb
- Epitel +

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Cibinong
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 5
Periode 2 Mei 2016 – 9 Juli 2016
 Apendisitis akut

- Kristal -
- Bakteri +

Pemeriksaan USG Abdomen 17 Maret 2016

Hepar :Besar dan bentuk normal, permukaan rata, tepi lancip, echostruktur
homogen normal, SOL (-) , pembuluh darah dan bilier tak melebar.

Lien : Sedikit melebar, echostruktur homogen normal, SOL (-) , v. lien tak
melebar.

Ginjal kanan dan kiri: Besar dan bentuk baik, echostruktur homogen, tak tampak batu /
SOL , ductus pankreatikus baik

KE : Besar dan bentuk normal, batu (-)

Vesica urinaria : Tak tampak batu/ SOL, dinding tak menebal

Uterus : Besar, bentuk baik

Mc. Burney : Curiga appemdix dengan dinding sedikit tebal, curiga sedikit cairan
bebas diantara usus-usus, peristaltic usus cenderung menurun

Kesan : menyokong appendicitis dengan suspect free fluid minimal

Obs splenomegaly ringan ec?

MATRELS Score : 7-8

V. Diagnosa Klinik
Diagnosa Utama : appendisitis akut

V. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam

VII. Tatalaksana
Terapi operatif :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Cibinong
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 6
Periode 2 Mei 2016 – 9 Juli 2016
 Apendisitis akut

o Laparatomi
o Apendektomi

Terapi farmakologis:
o Infus combiflex I kolf + Ringer laktat 2 kolf
o Ceftazidime injeksi 3 x 1 gram
o Ketorolac injeksi 3 x 30 mg
o Tramadol injeksi 3 x 100 mg
o Hari ketiga aff drain dan BLPL dengan Obat Oral:
 Cefixime 3 x 100 mg
 PCT 3 x 500 mg

Terapi nonfarmakologis:
o Puasa selama 3 hari post operasi
o Edukasi untuk perawatan bekas operasi
o Setelah puasa, makan makanan bergizi (telur, daging, susu)

RESUME

Telah diperiksa Pasien Nn. S usia 14 tahun dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak
10 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Pada awalnya, nyeri dirasakan di sekitar perut kiri atas,
ulu hati dan daerah pusar, kemudian turun ke kanan bawah. Nyeri dirasakan seperti tertusuk
terutama saat berjalan dan menekuk kaki. Pasien juga mengeluh adanya demam sejak
mengalami nyeri perut. Demam dirasakan terus menerus, sekitar 38°C. Pasien juga mengeluh
adanya mual, muntah dan napsu makan menurun sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Muntah sebanyak 2x/ hari, berisi air. Darah (-).

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis

 Tanda-tanda vital :

o Tekanan darah : 110/60 mmHg

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Cibinong
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 7
Periode 2 Mei 2016 – 9 Juli 2016
 Apendisitis akut

o Frekuensi nadi : 88x/menit

o Frekuensi napas : 24x/menit

o Suhu tubuh : 36.9°C

 Abdomen

o Inspeksi : Datar, sikatriks (-), striae (-),gerakan usus (-)

o Auskultasi : Bising usus (+)
o Palpasi : Supel, nyeri tekan kuadran kanan dan kiri bawah. (+), nyeri lepas (-),
hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi : Timpani, nyeri ketok ginjal (-)

o Pemeriksaan Appendisitis:
o McBurney sign :+
o Blumberg sign :+
o Rovsing sign :+
o Psoas sign :+
o Obturator sign :+

 Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit 21.300/uL 5.000-10.000

 Pemeriksan USG:

Kesan : menyokong appendicitis dengan suspect free fluid minimal

Obs splenomegaly ringan ec?

MATRELS Score: 7-8

 Diagnosa Utama : apendisitis akut

 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Cibinong
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 8
Periode 2 Mei 2016 – 9 Juli 2016
 Apendisitis akut

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad fungsional : dubia ad bonam

 Tatalaksana
Terapi operatif :
o Laparatomi
o Apendektomi
Terapi farmakologis:
o Infus combiflex I kolf + Ringer laktat 2 kolf
o Ceftazidime injeksi 3 x 1 gram
o Ketorolac injeksi 3 x 30 mg
o Tramadol injeksi 3 x 100 mg
o Hari ketiga aff drain dan BLPL dengan Obat Oral:
 Cefixime 3 x 100 mg
 PCT 3 x 500 mg

Terapi nonfarmakologis:
o Puasa selama 3 hari post operasi
o Edukasi untuk perawatan bekas operasi
o Setelah puasa, makan makanan bergizi (telur, daging, susu)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Cibinong
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 9
Periode 2 Mei 2016 – 9 Juli 2016
 Apendisitis akut

Follow Up

Rabu, 18 Mei 2016

Nyeri perut kanan bawah semakin sakit, demam (+) kemarin malam, mual
S
(-), muntah (-)
 KU : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 110/60 mmHg, Nadi : 88 x/menit
 RR : 24 x/menit, Suhu : 36.9ºC
O  C/P : dBn
 Abd : Datar, Bising usus (+), nyeri tekan kuadran kanan dan kiri
bawah. (+), nyeri lepas (-)
 Pemeriksaan Appendisitis: McBurney sign +, Blumberg sign +,
Rovsing sign +, Psoas sign +, Obturator sign +
A Apendisitis akut
RL 1500 cc/ 24 jam
P Cefotaxim 3x 1 gram
Persiapan Operasi (puasa)

Kamis, 19 Mei 2016

S Nyeri perut kanan membaik, demam (-)
 KU : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 100/70 mmHg, Nadi : 76 x/menit
 RR : 22 x/menit, Suhu : 36.5ºC
O  C/P : dBn
 Abd : Datar, Bising usus (+), nyeri tekan kuadran kanan dan kiri
bawah. (+), nyeri lepas (-)
 Pemeriksaan Appendisitis: McBurney sign +, Blumberg sign +,
Rovsing sign +, Psoas sign +, Obturator sign +

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Cibinong
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 10
Periode 2 Mei 2016 – 9 Juli 2016
 Apendisitis akut

A Apendisitis akut
Operasi laparatomi + apendektomi + adhenolisis
Puasa 3 hari
Infus combiflex I kolf + Ringer Laktat II kolf
P
Ceftazidime 3 x 1 gram
Tramadol 3 x 100mg
Ketorolac 3 x 30 mg

Jumat, 20 Mei 2016

S Nyeri bekas luka Operasi , flatus (+) 3x
 KU : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 110/80 mmHg, Nadi : 78 x/menit
 RR : 22 x/menit, Suhu : 36.4ºC
O  C/P : dBn
 Abd : Datar, Bising usus (+) lemah, nyeri tekan sekitar luka op
(+). Luka op tertutup perban, rembesan darah(-), nanah (-). Drainase:
darah (+).
 Extremitas: Hangat
A Post laparatomi, apendektomi dan adhesiolisis H+1 a.i. apendisitis akut

P Terapi dilanjutkan

Sabtu, 21 Mei 2016

Nyeri bekas luka Operasi , flatus (+) 10x
 KU : tampak sakit Ringan
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 110/80 mmHg, Nadi : 74 x/menit
 RR : 20 x/menit, Suhu : 36.3ºC
 C/P : dBn
 Abd : Datar, Bising usus (+) , nyeri tekan sekitar luka op (+). Luka op
tertutup perban, rembesan darah(-), nanah (-). Drainase: darah (+).
 Extremitas: Hangat
Post laparatomi, apendektomi dan adhesiolisis H+2 a.i. apendisitis akut
Terapi dilanjutkan
Diet cair (susu)
Mobilisasi bertahap

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Cibinong
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 11
Periode 2 Mei 2016 – 9 Juli 2016
 Apendisitis akut

Senin, 23 Mei 2016

Nyeri bekas luka Operasi , flatus > 20x
 KU : tampak sakit ringan
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 110/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit
 RR : 22 x/menit, Suhu : 36.4ºC
 C/P : dBn
 Abd : Datar, Bising usus (+) , nyeri tekan sekitar luka op (+). Luka op
tertutup perban, rembesan darah(-), nanah (-). Drainase: darah (+).
 Extremitas: Hangat
Post laparatomi, apendektomi dan adhesiolisis H+4 a.i. apendisitis akut
Potong drain
BLPL dengan obat oral:
Cefixime 3 x100 mg
Parasetamol 3 x 500 mg
Diet makanan lunak seperti bubur

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Cibinong
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 12
Periode 2 Mei 2016 – 9 Juli 2016