INSTRUMEN PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL

MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR

BAGI KELUARGA BINAAN

PETUNJUK
1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk menilai Keluarga Binaan
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk

Nama Keluarga Binaan :

Nama Kelompok Asuhan Mandiri :

Kelurahan :

Puskesmas Pembina :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

INDIKATOR INPUT (20%)

No Pertanyaan Kriteria Penilaian Nilai

1 2
1 Apakah ada buku panduan
yang digunakan untuk
melaksanakan asuhan mandiri yang digunakan sebagai
kesehatan tradisional?
Definisi Operasional Jawaban
3 4
Buku Panduan adalah: buku
acuan dalam melaksanakan
asuhan mandiri, buku
bersumber dari Kemenkes
No Pedoman Nilai
adalah buku yang diterbitkan
oleh Kemenkes, berasal dari
sumber lain adalah yang
diterbitkan bukan dari
kemenkes.

Jawaban bisa lebih dari satu, Buku panduan bersumber dari

1 75
nilai diakumulasikan Kemenkes

Buku panduan berasal dari sumber

2 25
lain

3 Tidak ada buku panduan/pedoman 0

2 Darimana Saudara Sawadaya adalah usaha

mendapatkan benih tanaman? keluarga binaan mencari
sendiri bibit tanaman, Jawaban
bisa lebih dari satu, dan nilai No Perolehan benih tanaman Nilai
diakumulasi (dijumlahkan).

Sumber lain dari LPLS, 1 Swadaya 75

Swasta dan lain2
2 Sumber Lain 25

NILAI TOTAL INDIKATOR INPUT

TOTAL NILAI INDIKATOR INPUT (NILAI TOTAL INDIKATOR INPUT x 20%)

INDIKATOR PROSES (35%)

No Pertanyaan
1 2
3 Apakah Saudara mengikuti
kegiatan pembinaan asuhan
mandiri pemanfaatan TOGA
dan akupresur dari Kader
dengan teratur? (Bukti melihat
daftar hadir di kader)
Nilai
Kriteria Penilaian
Jawaban
3 4
Keluarga Binaan mengikuti
kegiatan pembimbingan dan
pembinaan dari kader dengan
teratur pada tahun terakhir
sebelum penilaian No Mengikuti pembinaan Nilai
dilaksanakan. Jawaban pilih
salah satu

1 setiap 1 -3 bulan sekali 100

2 setiap 4-6 bulan sekali 75
3 setiap 7-10 bulan sekali 50
4 setiap 10-12bulan sekali 25
No Pertanyaan
1 2
4 Darimana Keterampilan
akupresur diperoleh ?
5 Apakah Saudara sudah
memanfaatkan akupresur?
Bukti dapat dilihat dari catatan
keluarga binaan)
6 Apabila Saudara tidak dapat
mengatasi gangguan
kesehatan ringan dengan
asuhan mandiri pemanfaatan
TOGA dan akupresur, apa
yang Saudara lakukan?
NILAI INDIKATOR PROSES
TOTAL NILAI INDIKATOR PROSES (NILAI INDIKATOR TOTAL PROSES x 35%)
INDIKATOR OUTPUT (45%)
No Pertanyaan
1 2
7 Berapa jenis tanaman obat
yang ditanam dan
dimanfaatkan dalam TOGA
milik Saudara?
Kriteria Penilaian Nilai
Definisi Operasional Jawaban
3 4
5 tidak pernah sama sekali 0
Kader memperoleh
ketrampilan akupresur melalui
belajar sendiri menggunakan
buku saku atau video, belajar
dari kader maupun mendapat No Perolehan Keterampilan Akupresur Nilai
orientasi dari Puskesmas
Jawaban bisa lebih dari satu, 1 belajar sendiri (menggunakan buku 25
dan nilai diakumulasi saku atau video)
(dijumlahkan).
2 Belajar dari Kader 35
3 mengikuti orientasi yang dilakukan 40
oleh Puskesmas
Keluarga binaan sudah
memanfaatkan akupresur
untuk diri sendiri, keluarga
ataupun kepada sesama No Pemanfaatan Akupresur Nilai
anggota kelompok
Jawaban bisa lebih dari satu, 1 untuk diri sendiri 50
dan nilai diakumulasi
(dijumlahkan).
2 untuk keluarga 30
3 untuk kelompok 20
Keluarga Binaan merujuk
masalah/gangguan kesehatan
yang tidak dapat diatasi
melalui asuhan mandiri. No Upaya Rujukan Nilai
Jawaban pilih salah satu.
1 Ke Kader 40
2 Ke Puskesmas 50
Keluarga binaan melakukan 3 Menggunakan cara lain selain 10
upaya lain selain ke kader dan asman
Puskesmas
Kriteria Penilaian Nilai
Jawaban
3 4
Bila menyebutkan tanaman
yang dimanfaatkan dengan
benar, tetapi tidak disertai
dengan adanya TOGA di Dapat menyebutkan dan
rumah, maka tidak dapat No memanfaatkan tanaman obat di Nilai
dinilai rumahnya
Telah menanam dan memanfaatkan
1 100
lebih dari 10 jenis tanaman obat
Telah menanam dan memanfaatkan
2 80
6 - 9 jenis tanaman obat
Menanam dan memanfaatkan
3 40
kurang dari 5 jenis tanaman obat
No Pertanyaan
1 2
8 Apakah Saudara memiliki buku
catatan terhadap pemanfaatan
TOGA untuk mengatasi
gangguan kesehatan ringan di
rumah ?
Kriteria Penilaian Nilai
Definisi Operasional Jawaban
3 4
Keluarga binaan memiliki buku
catatan terhadap pemanfaatan
TOGA untuk mengatasi
gangguan kesehatan ringan di No Jawaban Kader Nilai
rumah

1 Ada 100

2 Tidak ada 0

9 Apakah saudara mengetahui jika jawaban Ya, keluarga

peralatan memasak ramuan
TOGA yang tidak boleh
digunakan?
binaan dapat menyebutkan
peralatan yang tidak boleh di Peralatan yang tidak boleh
gunakan, setiap jawaban No Nilai
digunakan
bernilai 25 point, setiap
jawaban diakumulasikan

1 Ya

Aluminium 25

Timah 25

Tembaga 25

Besi 25

2 Tidak 0

10 Apakah Saudara melakukan Jika jawaban YA: keluarga

akupresur untuk mengatasi
gangguan kesehatan ringan?
binaan bisa menyebutkan satu
keluahan dengan titk yang
benar diberi nilai 25 point,
dapat menyebutkan 4 atau
lebih keluhan dengan titik yang Keluarga binaan melakukan
benar nilai 100 point, setiap No akupresur untuk mengatasi Nilai
jawaban dengan titik yang gangguan kesehatan ringan
kurang benar diberi diberi nilai
10

1 Ya dengan benar 25-100

2 Ya kurang benar 10-40

3 Tidak bisa 0

11 Apakah saudara
mengetahui kondisi yang Jika jawaban Ya, keluarga
tidak boleh dilakukan Binaan dapat menyebutkan
kondisi yang tidak dianjurkan Kondisi yang tidak boleh di
akupresur? No Nilai
untuk dilakukan akupresur, akupresur
setiap jawaban nilai
diakumulasi

1 Ya

Terlalu lapar atau terlalu kenyang .20

emosi labil .20

Hamil : perut bagian bawah, 20

punggung tangan dan bahu

pasien yang menggunakan obat 20

pengencer darah

tubuh sangan lemah .20

2 tidak tau 0
No Pertanyaan
1 2
12 Sebutkan cara memelihara
TOGA yang Saudara miliki?
Kriteria Penilaian Nilai
Definisi Operasional Jawaban
3 4
Keluarga Binaan memahami
dan mampu memelihara
tanaman obat dengan
menyebutkan kata kunci
dibawah ini. Jawaban bisa No Cara Memelihara Tanaman Obat Nilai
lebih dari satu, dan nilai
diakumulasi (dijumlahkan).

1 Disiram 20

2 Dipupuk 20

3 Dibersihkan dari tanaman 20

pengganggu
4 Dibuang hamanya 20

5 Dipangkas secara teratur 20

13 Apakah saudara Jawaban Ya keluarga binaan

memanfaatkan TOGA untuk bisa menyebutkan hasil olahan
meningkatkan ekonomi TOGA yang menjadi produk, 1
keluarga? produk nilai 50, dapat Keluarga memanfaatkan TOGA
meyebutkan lebih dari lima No untuk meningkatkan ekonomi Nilai
produk nilai 100 (ditunjukkan keluarga
dengan bukti hasil olahan)

1 Ada (sebutkan) 50-100

2 Tidak ada 0

NILAI INDIKATOR OUTPUT

TOTAL NILAI INDIKATOR OUTPUT (TOTAL NILAI INDIKATOR OUTPUT x 45%)

PENGAMATAN

1 Pengamatan terhadap TOGA Tim Penilai dapat melihat

di Rumah Keluarga Binaan jumlah jenis tanaman, No Pengamatan Nilai
kesuburan, kerapihan dan
keindahan
1 Jumlah jenis tanaman di Rumah Keluarga Binaan

5-7 jenis tanaman 50

8-9 jenis tanaman 75
≥10 jenis tanaman 100

2 Melihat kesuburan tanaman di kelurga binaan

Batangnya kuat dan kokoh 20

Tanamannya terlihat segar 20

Banyak menghasilkan 20
buah/bunga/daun

Diameter batang berukuran normal 20

Akarnya kokoh 20

Melihat keindahan tanaman sebagai berikut:

Tertata dengan rapi dan indah 100

1 menurut jenis pemanfaatannya

Tertata dengan rapi dan indah tidak 80

menurut jenis pemanfaatannya
2

tidak tertata dengan rapi dan indah 80

tetapi menurut jenis
3
pemanfaatannya

tidak tertata dengan rapi dan indah 60

4 dan tidak menurut jenis
pemanfaatannya
No Pertanyaan
1 2
2 Terampil dalam membuat
ramuan untuk gangguan
kesehatan ringan
3 Pengamatan keterampilan
terhadap Akupresur yang
sering dilakukan berdasarkan
pertanyaan nomor 10 pada
indikator output.
TOTAL NILAI GABUNGAN (INDIKATOR INPUT 20% + INDIKATOR PROSES 35 % + INDIKATOR OUTPUT 45% +
Nama Penilai
No.HP/ Email
Tanggal/Bulan/Tahun Penilaian
Kriteria Penilaian Nilai
Definisi Operasional Jawaban
3 4
Keluarga binaan terlihat
terampil dan benar dalam
memilih bahan, menyiapkan
alat, cara membuat ramuan No Terampil Nilai
dan cara menyajikan.nilai
diakumulasikan
1 Dapat memilih bahan ramuan yang 25
akan digunakan seperti akar,
rimpang, umbi, kulit batang, batang
kayu, daun, bunga, buah atau
seluruh tanaman (herba)
2 Dapat menyiapkan alat yang akan 25
digunakan seperti periuk (kuali) dari
tanah liat, panci dari bahan
gelas/kaca atau stainless steel,
pisau atau spatula/pengaduk yang
terbuat dari bahan kayu, dan
saringan dari bahan plastik atau
nilon
3 Dapat meramu dan mengolah 25
tanaman obat seperti
rebusan/godogan, seduhan, atau
perasan
4 Dapat menyajikan olahan ramuan 25
dalam bentuk langsung dikonsumsi
(minum), penggunaan luar
(oles/balur) atau penggunaan
penguapan (ratus dan sauna)
Tim Penilai dapat melihat
keterampilan terhadap
ketepatan menekan titik
akupresur pada tindakan No Pengamatan Nilai
akupresur yang dipilih.
Jawaban pilih salah satu
1 Titik akupresur tepat, jumlah pijatan 100
sesuai panduan
2 Titik akupresur tepat, jumlah pijatan 70
tidak sesuai panduan
3 Titik akupresur tidak tepat, jumlah 30
pijatan sesuai panduan
4 Titik akupresur tidak tepat, jumlah 10
pijatan tidak sesuai panduan
JUMLAH NILAI PENGAMATAN
NILAI PENGAMATAN)
:
:
: