NOMOR SOP

TANGGAL
PEMBUATAN

REVISI

TANGGAL
EFEKTIF

DISAHKAN Ditetapkan
OLEH
Kepala RS Tk III Baladhika Husada
Jember
RS Tk III Baladhika Husada
Jember

dr. Mahyudi, Sp.M.,M. Kes

Letkol Ckm NRP. 1101008240973

NAMA SOP PELAYANAN PROGRAM RUJUK

BALIK JKN

PENGERTIAN TUJUAN

Pelayanan Program Rujuk

Balik adalah Pelayanan 1. Untuk memberikan arahan, info, kejelasan tentang
Kesehatan yang diberikan alur pelayanan program rujuk balik peserta JKN
kepada penderita penyakit
kronis dengan kondisi stabil
dan masih memerlukan
pengobatan atau asuhan
keperawatan jangka
panjang yang dilaksanakan
di Faskes Tingkat Pertama
atas rekomendasi/rujukan
dari Dokter Spesialis/Sub
Spesialis yang merawat
 DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 71 Tahun 1. Petugas Pendaftaran dan Kasir minimal pendidikan
2013 tentang Pelayanan D3 perekam medis, SLTA atau sederajat mahir
Kesehatan pada Jaminan komputer
Kesehatan Nasional 2. Dokter poliklinik adalah dokter spesialis yang
2. Peraturan BPJS Kesehatan memiliki STR dan SIP yang aktif
Nomor 1 Tahun 2014 3. Petugas pelayanan poli adalah perawat dan bidan
tentang Penyelenggaraan dengan kualifikasi minimal pendidikan D3 dan
Jaminan Kesehatan memiliki STR dan SIP yang aktif
Surat Edaran Menteri
Kesehatan RI Nomor HK/
Menkes/32/I/2014 tentang
Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan bagi Peserta
BPJS Kesehatan pada
Fasilitas Kesehatan
Pertama dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan
dalam Penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan.

PROSEDUR

1. Pasien datang dengan rujukan dari FKTP

2. Pasien mendapatkan pelayanan di Poli Spesialis / Sub Spesialis
3. Jika kondisi pasien stabil dan termasuk kriteria PRB maka DPJP mengisi formulir Surat
Rujuk Balik (PRB)
4. Pasien diarahkan ke pendaftaran poli :
a. Menyerahkkan formulir Surat Rujuk Balik dan buku Kontrol Program Rujuk Balik
yang sudah diisi DPJP
b. SEP pelayanan BPJS Kesehatan
c. Lembar resep obat / salinan resep yang sudah di stempel PRB
5. Petugas Pendaftaran akan :
a. Melakukan pendataan : nama peserta, diagnose, alamat, no telpon, yang dapat
dihubungi, resep obat
b. Merekap dan menyimpan berkas dan akan diberikan kepada PIC PRB