KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SILIWANGI
Jalan Siliwangi Nomor 24 Kota Tasikmalaya Kode Pos 46115
Telepon (0265) 330634, 333092 Faksimil (0265) 325812
Laman: www.unsil.ac.id Posel: Info@unsil.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAHRUL MULYA GUNAWAN

NPM : 212191020

Jurusan : 2191 - Pendidikan Jasmani

Fakultas : 21 - Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa :

1. Dokumen-dokumen yang saya unggah pada laman siukt.unsil.ac.id, adalah benar-benar
sesuai dengan aslinya dan sah menurut hukum.
2. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar atau dokumen-dokumen
tersebut yang dinyatakan pada butir (1) tisak sah/palsu menurut hukum, maka saya
bersedia dibatalkan status pengajuan penyesuaian UKT-nya dan bersedia menerima sanksi
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian, surat pernyataan ini ditandatangani setelah saya pahami isinya.

Tasikmalaya, 13 September 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

(SYAHRUL MULYA
GUNAWAN)

Download at 2022-09-13 11:06:02