SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...............................................................................
: ...........................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...........................................................................
Alamat ............................................................................
: ............................................................................
No. Telepon : ..........................................................................
No. Peserta BPJS Ketenagakerjaan : ............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar pernah bekerja di:

No. Nama Perusahaan Bulan Tahun Masuk Bulan Tahun Keluar

1

Tidak ada surat berhenti bekerja karena TIDAK MENDAPAT SURAT PENGALAMAN KERJA DARI
PERUSAHAAN

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
diketahui pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut secara hukum dan bersedia
mengembalikan apa yang bukan menjadi hak saya.

KOTA SEMARANG, SEPTEMBER

2021

( )