Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
346
CHA PT ER 1 8
Abo rt i on
TATA NAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .346
PERTAMA-ABORSI SPONTAN TRIMESTER.
KLASIFIKASI KLINIK ABORSI SPONTAN.
KEGUGURAN BERULANG. . . . . . . . . . . . ......
ABORSI TENGAH TRIMESTER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353
CERVICAL I NSUFFICI ENCY. . . . . . . . . . . ....
. .
SAYA MENGALAMI ABORSI. . . . .... . .. ....
. .
PERTAMA-METODE ABORSI TRIMESTER. . . . . . . . .
KEDUA-TRSayaMETODE ABORSI MESTER. .
Pada bulan-bulan awal kehamilan, pengeluaran sel telur secara
spontan hampir selalu didahului dengan kematian janin. Untuk
alasan ini pertimbangan tentang etiologi aborsi praktis
memutuskan untuk menentukan penyebab kematian janin. Di
bulan-bulan berikutnya, sebaliknya, theoetus sering lahir
hidup, dan aktor lain harus dicari atau menjelaskan
pengusirannya.
- J . Whitridge Williams ( 1 903)
Pada awal kehamilan, keguguran merupakan hal yang biasa terjadi.
Sebagian besar kerugian awal berasal dari kelainan genetik atau alasan
yang belum teridentifikasi. Dengan demikian, peluang untuk pencegahan
saat ini kecil. Wanita dengan keguguran kemudian atau dengan
keguguran berulang lebih mungkin memiliki penyebab berulang yang
dapat dimodifikasi. Berbeda dengan kehilangan spontan ini, terminasi
kehamilan dapat dipilih. Untuk aborsi yang diinduksi dan keguguran,
manajemen telah berkembang untuk memasukkan pilihan
bedah atau medis, dan penyedia harus memiliki pemahaman
. . . . .. 347 tentang teknik ini dan potensi komplikasinya.
. 348
TATA NAMA
. .. .. 352
Aborsi didefinisikan sebagai penghentian kehamilan secara spontan atau
diinduksi sebelum viabilitas janin. Dengan demikian, sudah sepantasnya
....... 354 keguguran dan aborsi adalah istilah yang digunakan secara bergantian.
Namun, penggunaan populer dariabortusoleh orang awam menyiratkan
...... . . . . . 357
penghentian kehamilan yang dimaksudkan, dan banyak yang lebih suka
keguguran untuk kehilangan spontan. Sebaliknya,aborsi yang diinduksi
. . . 358
menggambarkan penghentian bedah atau medis dari janin hidup yang belum
. .... . . 362 mencapai viabilitas.
Istilah yang digunakan untuk mendefinisikan viabilitas janin dan dengan demikian
abortus bervariasi di antara organisasi yang berwenang. Pusat Statistik Kesehatan
Nasional, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, dan Organisasi Kesehatan
Dunia semuanya mendefinisikanabortus sebagai penghentian atau kehilangan
kehamilan sebelum usia kehamilan 20 minggu atau dengan janin yang dilahirkan
dengan berat <500 g. kriteria ini, bagaimanapun, agak kontradiktif karena rata-rata
berat lahir janin 20 minggu adalah 320 g, sedangkan 500 g adalah rata-rata selama 22
hingga 23 minggu (Moore, 1977). Kebingungan lebih lanjut mungkin berasal dari
kriteria yang ditetapkan oleh undang-undang negara bagian yang mendefinisikan
aborsi lebih luas lagi.
Perkembangan teknologi telah menambah terminologi aborsi saat ini.
Misalnya, pengukuran yang tepat dari konsentrasi serum human
chorionic gonadotropin (hCG) dapat mengidentifikasi kehamilan yang
sangat dini. Juga, sonog raphy transvaginal memungkinkan inspeksi yang
lebih besar dari kehamilan yang gagal, tetapi rekomendasi bervariasi
untuk istilah untuk: (1) konsepsi awal di mana tidak ada produk yang
terlihat secara sonografi, (2) kehamilan yang menampilkan kantung
kehamilan tetapi tidak ada embrio, dan (3 ) di mana embrio mati terlihat
(Kolte, 20 1 5 ; Silver, 20 1 1 ). Selanjutnya, ketidaksesuaian ada untuk
istilahkeguguran dini itu sendiri. Saat ini, American College of
Obstetricians and Gynecologists (20 1 7c) mendefinisikan ini sebagai
nonviable, intrauterine

kehamilan (IUP) dengan kantung kehamilan kosong atau kantung kehamilan
yang berisi embrio atau janin tanpa aktivitas jantung janin dalam 1 26 minggu
pertama kehamilan. Dari istilah klinis lainnya,aborsi spontantermasuk aborsi
yang terancam, tak terelakkan, tidak lengkap, lengkap, dan terlewatkan. Aborsi
septik digunakan untuk mengklasifikasikan lebih lanjut salah satu dari ini yang
diperumit lebih lanjut oleh infeksi.Kehilangan kehamilan berulangdidefinisikan
secara bervariasi tetapi dimaksudkan untuk mengidentifikasi wanita dengan
keguguran berulang.
Definisi lain membantu membedakan kehamilan intrauterin dari
kehamilan ektopik. dia istilahkehamilan di lokasi yang tidak diketahui
(PUL) menggambarkan kehamilan yang diidentifikasi dengan pengujian
hCG tetapi tanpa lokasi sonografi yang dikonfirmasi. Dalam konteks ini,
lima kategori diusulkan untuk kehamilan dini: kehamilan ektopik pasti,
kemungkinan ektopik, PUL, kemungkinan IUP, dan IUP pasti (Barn hart, 20
1 1 ). Pilihan diagnostik dan manajemen untuk kehamilan ektopik
dijelaskan dalam Bab 19 (hal. 373) .
ABORSI SPONTAN FI RST-TRIMESTER
• Patogenesis
Lebih dari 80 persen aborsi spontan terjadi dalam 12 minggu
pertama kehamilan. Dengan kehilangan pada trimester pertama,
kematian embrio atau janin hampir selalu mendahului ekspulsi
spontan. Kematian biasanya disertai dengan perdarahan ke dalam
desidua basalis. Hal ini diikuti oleh nekrosis jaringan yang
berdekatan yang merangsang kontraksi dan ekspulsi uterus.
Kantung kehamilan yang utuh biasanya berisi cairan. Sebuah
keguguran anembrioniktidak mengandung unsur embrionik yang
dapat diidentifikasi. Kurang tepat, istilah blighted ovum dapat
digunakan (Silver, 20 1 l ). Yang lainnya adalahkeguguran embrionik,
yang sering menunjukkan kelainan perkembangan embrio, janin,
kantung kuning telur, dan kadang-kadang plasenta. Sebaliknya, pada
keguguran di kemudian hari, janin biasanya tidak mati sebelum
dikeluarkan, dan sumber lain untuk aborsi dicari.
• saya kebetulan
Tingkat keguguran bervariasi menurut populasi penelitian. Pada
kehamilan usia kehamilan 5 hingga 20 minggu, insidennya berkisar antara
11 hingga 22 persen dan lebih tinggi pada minggu-minggu sebelumnya
(Ammon Avalos, 20 12) . Untuk mengevaluasi tingkat mulai saat
pembuahan, Wilcox dan rekan (1988) mempelajari 22 1 wanita sehat yang
mencoba untuk hamil melalui 707 siklus menstruasi dan menemukan
tingkat keguguran 3 1 persen. Studi ini menemukan bahwa dua pertiga
dari kerugian ini adalah awal danklinis diam.Saat ini, faktor-faktor tertentu
diketahui mempengaruhiterlihat secara kliniskeguguran. Namun, tidak
diketahui apakah faktor-faktor yang sama ini juga mempengaruhi
keguguran tanpa gejala secara klinis.
• Faktor Janin
Dari semua keguguran, sekitar setengahnya adalahaborsi euploid,
yaitu, membawa komplemen kromosom normal. Setengah lainnya
memiliki kelainan kromosom. Awalnya ditentukan oleh kariotipe
jaringan, persentase ini tampaknya bertahan bahkan ketika
menerapkan teknik sitogenetik yang lebih baru Qenderny, 20 1 4) .
Khususnya, American College of Obstetricians and Gynecolo Gists (20
1 6d) tidak merekomendasikan penggunaan rutin kromosom
Batalkan ion347
pengujian microarray jaringan janin trimester pertama. Namun,
organisasi ini, dan American Society for Reproduc tive Medicine (20
12), mengakui nilainya jika analisis sitogenetik mengubah perawatan
di masa depan.
Baik tingkat aborsi maupun anomali kromosom menurun dengan
bertambahnya usia kehamilan (Ammon Avalos, 20 12; Eiben, 1990).
Kaj ii dkk (1980) mencatat bahwa 75 persen abortus dengan kelainan
kromosom terjadi pada usia kehamilan 8 minggu. Dari kelainan
kromosom, 95 persen disebabkan oleh kesalahan gametogenesis ibu,
dan 5 persen oleh kesalahan ayah Qacobs, 1 980 . Kelainan yang
paling umum adalah trisomi, ditemukan pada 50 sampai 60 persen;
monosomi X, dalam 9 sampai 1 3 persen; dan triploidy, dalam 1 1
hingga 1 2 persen (Eiben, 1980; Jenderny, 20 1 4) .
Trisomi biasanya hasil dari nondisjunction terisolasi, tingkat yang
meningkat dengan usia ibu (Bow§, 1975). Trisomi kromosom 1 3 , 1 6,
1 8 , 2 1 , dan 22 adalah yang paling umum. Sebaliknya, penataan
ulang kromosom struktural yang seimbang dapat berasal dari salah
satu orang tua dan ditemukan pada 2 sampai 4 persen pasangan
dengan keguguran berulang.
Monosomi X (45,X)merupakan satu-satunya kelainan kromosom
spesifik yang paling sering. miliknyaSindrom Turner,yang biasanya
mengakibatkan aborsi, tetapi betina yang lahir hidup dijelaskan dalam
Bab 1 3 (hlm. 259) . Sebaliknya,monosomi autosomallangka dan tidak
sesuai dengan kehidupan.
Triploidisering dikaitkan dengan degenerasi plasenta hidropik
atau molar (Bab 20, hlm. 389) . Janin dalam mola hidatidosa
parsial sering abortus lebih awal, dan beberapa yang lahir lebih
lama semuanya sangat cacat. Usia ibu dan ayah yang lanjut tidak
meningkatkan kejadian triploidi.Tetraploid janin paling sering
mengalami abortus pada awal kehamilan, dan jarang lahir hidup.
• Faktor Ibu
Pada keguguran dengan kromosom normal, pengaruh
ibu berperan. Penyebab aborsi euploid kurang
dipahami, tetapi berbagai gangguan medis, kondisi
lingkungan, dan kelainan perkembangan telah terlibat.
Kehamilan euploid lebih lambat daripada kehamilan
aneuploid. Secara khusus, tingkat aborsi euploid memuncak
pada kira-kira 13 minggu (Kaj ii, 1 980). Selain itu, kejadian aborsi
euploid meningkat secara dramatis setelah usia ibu melebihi 35
tahun (Stein, 1 980).
saya infeksi s
Beberapa virus, bakteri, dan parasit umum yang menyerang manusia
normal dapat menginfeksi unit fetoplasenta melalui transmisi melalui
darah. Orang lain mungkin menginfeksi secara lokal melalui infeksi
genitourinari atau kolonisasi. Namun, meskipun banyak infeksi yang
didapat selama kehamilan dan dibahas dalam Bab 64 dan 65, ini
jarang menyebabkan aborsi dini.
Med i ca l Di order
Beberapa kelainan mungkin terkait dengan tingkat keguguran dini yang
lebih tinggi dan dibahas dalam bab masing-masing. Risiko yang menonjol
berhubungan dengan diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baik,
obesitas, penyakit tiroid, dan lupus eritematosus sistemik. Dalam hal ini
dan lainnya, mediator inflamasi mungkin
348Kompilasi E r ly P reg n cysayakucing saya ons
tema yang mendasarinya (Kalagiri, 20 1 6; Sjaarda, 20 1 7). Meskipun
trombofilia pada awalnya dikaitkan dengan berbagai hasil kehamilan,
sebagian besar asosiasi diduga telah disangkal (American College of
Obstetricians and Gynecologists (20 1 7e) .
Kanker
dosis herapeutik radiasi tidak dapat disangkal aborsi. Dosis yang
menyebabkan aborsi tidak diketahui secara pasti, tetapi parameter yang
disarankan ditemukan di Bab 46 (hal. 906) . Demikian pula, efek paparan
kemoterapi dalam menyebabkan aborsi tidak didefinisikan dengan baik
(Bab. 1 2, hal. 242) . Terutama mengkhawatirkan adalah wanita dengan
kehamilan yang sedang berlangsung setelah paparan awal metotreksat,
dijelaskan kemudian (hal. 36 1). Dari penderita kanker, mereka yang
diobati dengan radioterapi atau kemoterapi abdominopelvic nantinya
mungkin berisiko lebih besar untuk keguguran, seperti yang dibahas
dalam Bab 63 (hal. 11 92).
Prosedur operasi
Risiko keguguran yang disebabkan oleh operasi tidak dipelajari
dengan baik. Namun, seperti yang dibahas dalam Bab 46 (hal. 90 1) ,
tidak rumitprosedur bedah yang dilakukan selama awal kehamilan
tidak mungkin meningkatkan risiko aborsi (Mazze, 1989). Indikasinya,
tumor ovarium umumnya dapat direseksi tanpa menimbulkan
miscarriage. Pengecualian penting melibatkan pengangkatan awal
korpus luteum atau ovarium tempat ia berada. Jika dilakukan
sebelum usia kehamilan 10 minggu, progesteron tambahan harus
diberikan, dan suplementasi disebutkan dalam Bab 63 (hal. 1 1 98) .
Trauma jarang menyebabkan keguguran pada trimester pertama, dan
meskipun Rumah Sakit Parkland adalah pusat trauma yang sibuk, hal ini jarang
terjadi. Trauma mayor atau terutama abdomen dapat menyebabkan kehilangan
janin, tetapi lebih mungkin terjadi seiring dengan bertambahnya usia kehamilan
(Bab 47, hlm. 925) .
N utr it ion
Kekurangan satu-satunya dari satu nutrisi atau kekurangan sedang dari
semuanya tampaknya tidak meningkatkan risiko aborsi. Bahkan dalam
kasus yang ekstrim-misalnya, hiperemesis gravidarum-aborsi jarang
terjadi. Kualitas makanan mungkin berperan, karena risiko keguguran
dapat dikurangi pada wanita yang mengonsumsi makanan yang kaya
buah-buahan, sayuran, biji-bijian, minyak sayur, dan ikan (Gaskins, 20 15) .
Berkenaan dengan berat badan ibu, kekurangan berat badan tidak terkait
dengan risiko keguguran yang lebih besar (Balsells, 20 16). Namun, seperti
dicatat dalam Bab 48 (hal. 938), obesitas memang meningkatkan angka
keguguran.
Faktor Perilaku Masyarakat
Pilihan gaya hidup yang dianggap terkait dengan risiko miscarriage yang
lebih tinggi paling sering dikaitkan dengan penggunaan kronis dan
terutama berat.hukumzat. yang paling umum digunakan adalah alkohol,
dengan efek teratogeniknya yang kuat yang dibahas dalam Bab 1 2 (hal.
239) . Konon, peningkatan risiko keguguran hanya terlihat dengan
penggunaan teratur atau berat (Avalos, 20 1 4; Feodor Nilsson, 20 1 4) .
Sekitar 10 persen ibu hamil mengaku merokok (Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, 20 16) . Tampaknya
intuitif bahwa rokok dapat menyebabkan keguguran dini
(Pineles, 20 1 4) . Efek samping obat-obatan terlarang
dibahas dalam Bab 1 2 (hal. 249) .
Konsumsi kafein yang berlebihan—tidak terdefinisi dengan baik—
telah dikaitkan dengan risiko aborsi yang lebih tinggi. Laporan
menghubungkan asupan berat sekitar lima cangkir kopi per hari sekitar
500 mg kafein-dengan risiko aborsi yang sedikit lebih besar (Cnattingius,
2000; Klebanof, 1999). Studi asupan "sedang"-kurang dari 200 mg setiap
hari-tidak menunjukkan peningkatan risiko (Savitz, 2008; Weng, 2008).
Sebaliknya, dalam satu kohort prospektif lebih dari 5 1 00 gravida, kafein
dikaitkan dengan keguguran tetapi tidak dalam hubungan dosis-respons
(Hahn, 20 15) . Saat ini, American College of Obstetricians and
Gynecologists (20 1 6e) telah menyimpulkan bahwa konsumsi moderat
kemungkinan besar bukan merupakan risiko aborsi yang besar dan
bahwa setiap risiko terkait dengan asupan yang lebih tinggi tidak dapat
dipastikan.
Faktor Tempat dan Lingkungan Lingkungan
Racun lingkungan yang diduga memiliki kaitan dengan keguguran
termasuk bisphenol A, phthalates, polychlorinated biphenyls, dan
dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT) (Krieg, 20 16). Bahkan lebih
sedikit penelitian yang mengimplikasikan paparan pekerjaan. Dalam
tindak lanjut Nurses Health Study II, Lawson dan rekan (20 12)
melaporkan sedikit peningkatan risiko keguguran pada perawat yang
terpapar agen sterilisasi, sinar-x, dan obat antineoplastik. Juga, risiko
keguguran yang lebih tinggi ditemukan untuk asisten gigi yang
terpapar lebih dari 3 jam nitro oksida setiap hari jika tidak ada
peralatan pemulung gas (Boivin, 19977) .
• Faktor Ayah
Peningkatan usia ayah secara signifikan terkait dengan risiko aborsi
yang lebih besar (de La Rochebrochard, 2003). Dalam Studi Perinatal
Yerusalem, risiko ini paling rendah sebelum usia 25 tahun, setelah itu
meningkat secara progresif pada interval 5 tahun (Kleinhaus, 2006).
Etiologi hubungan ini tidak dipelajari dengan baik, tetapi kelainan
kromosom pada spermatozoa kemungkinan berperan (Sartorius, 20
10 ).
• KLASIFIKASI KLINIK Aborsi Spontan
Terancam Aborsi ion
diagnosisnya dianggap ketika keputihan berdarah atau perdarahan
muncul melalui os serviks yang tertutup selama 20 minggu pertama.
Pendarahan pada awal kehamilan ini harus dibedakan dari pendarahan
implantasi, yang dialami beberapa wanita pada saat menstruasi yang
diharapkan . Selain itu, hampir seperempat wanita mengalami
pendarahan selama awal kehamilan yang dapat bertahan selama berhari-
hari atau berminggu-minggu. Ini mungkin disertai dengan
ketidaknyamanan suprapubik, kram ringan, tekanan panggul, atau sakit
punggung bawah yang menetap. Dari gejala, perdarahan sejauh ini
merupakan faktor risiko paling prediktif untuk keguguran.
Bahkan jika keguguran tidak mengikuti aborsi yang mengancam, tingkat hasil
kehamilan yang merugikan di kemudian hari meningkat seperti yang ditunjukkan
pada gambarTabakue Dari jumlah tersebut, risiko tertinggi adalah untuk prematur
pengiriman. Weiss dan rekan kerja (2004) mencatat risiko yang lebih besar untuk hasil
yang merugikan pada kehamilan selanjutnya jika perdarahan awal lebih berat
daripada ringan. Dibandingkan dengan mereka yang tidak mengalami perdarahan,
wanita dengan perdarahan trimester pertama pada kehamilan awal memiliki tingkat
kekambuhan yang lebih tinggi pada kehamilan kedua (Lykke, 20 10 ).

TABEL 1 8- 1 .Hasil Buruk yang Ditekankan kembali
Wanita dengan ion Aborsi yang berulang
Keibuan Perinata l
P l acenta p revia P l Selaput merah ruptur prematur P
acent ta l ab r upt i on reterm bi rth
Penghapusan manual dari pl acenta Rendah bi rthweig ht i nfa nt
Cesa rea n de l ivery Feta l -g pembatasan baris Feta
la dan neonatus l kematian
DariLykke,2 0 1 0; Sa ra swat, 2 0 1 0; Wei ss, 2004; Wijes
sayasayaardna , 2006.
Setiap wanita dengan awal kehamilan, perdarahan vagina, dan
nyeri harus dievaluasi. Tujuan utamanya adalah diagnosis kehamilan
ektopik yang cepat, dan kadar S-hCG serum kuantitatif serial dan
sonografi transvaginal merupakan alat integral. Karena ini tidak 100
persen akurat untuk mengkonfirmasi kematian atau lokasi embrio
dini, evaluasi berulang sering diperlukan. Dengan kehamilan uterus
yang kuat, kadar S-hCG serum harus meningkat setidaknya 53
hingga 66 persen setiap 48 jam (Barnhart, 2004c; Kadar, 1982).
Meskipun penanda yang jarang digunakan, konsentrasi progesteron
serum <5 ng/mL menunjukkan kehamilan yang sekarat. Nilai >20 ng/
mL mendukung diagnosis yang sehat (Harian, 1994).
Sonografi transvaginal digunakan untuk menemukan kehamilan
dan menentukan viabilitas. Jika ini tidak dapat dilakukan, maka aPUL
didiagnosis, dan surveilans serial diterapkan untuk wanita yang
secara klinis stabil. Kantung kehamilan - kumpulan cairan anechoic
yang mewakili rongga eksoselom - dapat dilihat dengan 4 . 5 minggu
(Gbr. 9-3, hlm. 159) . Pada saat yang sama, kadar S-hCG umumnya
mencapai 1.500 hingga 2000 mIU/mL (Barnhart, 1994; Timor-Tritsch,
1988). Connolly dan rekan (20 1 3) mengamati bahwa nilai ini bisa
serendah 390 mIU/mL. Namun, mereka juga mencatat bahwa
ambang batas setinggi 3500 mIU/mL mungkin diperlukan untuk
mengidentifikasi kantung kehamilan dalam beberapa kasus yang
pada akhirnya menghasilkan IUP tunggal yang layak.
Peringatan lain adalah bahwa kantung kehamilan mungkin tampak
serupa dengan akumulasi cairan intrauterin lainnya—yang disebut
kantung dogestasional semu (Gbr. 19-4, hlm. 375). pseudosac-nya
mungkin darah yang berasal dari kehamilan ektopik yang berdarah dan
lebih mudah disingkirkan setelah kantung kuning telur terlihat. Biasanya,
kantung kuning telur terlihat 5 . 5 minggu dan dengan diameter kantung
kehamilan rata-rata 10 mm. Dengan demikian, diagnosis IUP harus dibuat
dengan hati-hati jika kantung kuning telur belum terlihat (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 20 1 6h) .
Untuk manajemen aborsi terancam, observasi adalah norma.
Analgesia berbasis asetaminofen akan membantu meringankan
ketidaknyamanan akibat kram. Istirahat di tempat tidur sering
dianjurkan tetapi tidak meningkatkan hasil. Hematokrit dan
golongan darah ditentukan. Jika anemia atau hipovolemia signifikan,
maka evakuasi kehamilan umumnya diindikasikan. Dalam kasus di
mana ada janin hidup, beberapa mungkin memilih transfusi dan
observasi lebih lanjut.
Saya ncomp l ete Abort ion
Selama abortus, perdarahan mengikuti pemisahan plasenta
sebagian atau seluruhnya dan pelebaran ostium uteri. Sebelum
usia kehamilan 10 minggu, janin dan plasenta sering dikeluarkan
Abo rt ion 349
bersama-sama, tetapi kemudian, mereka memberikan secara terpisah. hus,
jaringan mungkin tetap seluruhnya di dalam rahim atau sebagian dikeluarkan
melalui serviks. Produk yang terletak longgar di dalam saluran serviks dapat
dengan mudah diekstraksi dengan forsep cincin. Sebaliknya, dengan ekspulsi
yang tidak lengkap, tiga pilihan manajemen termasuk kuretase, manajemen
hamil, atau misoprostol (Cytotec) , yaitu prostaglandin EI (PGEI ) (Kim, 20 1 7).
Dua yang terakhir ditunda pada wanita yang secara klinis tidak stabil atau
mereka yang mengalami infeksi rahim.
Setiap opsi memiliki risiko dan keuntungannya sendiri. Dengan
ketiganya, infeksi dan kebutuhan akan transfusi jarang terjadi.
Namun, misoprostol dan perawatan hamil dikaitkan dengan
perdarahan yang tidak dapat diprediksi, dan beberapa wanita akan
menjalani kuretase yang tidak dijadwalkan. Penatalaksanaan
ekspektatif abortus inkomplit spontan memiliki tingkat kegagalan
yang mendekati 25 persen dalam uji coba acak (Nadarajah, 20 1 4;
Nielsen, 1999; Trinder, 2006) . Beberapa studi observasional telah
menunjukkan tingkat kegagalan 10 sampai 1 5 persen (Blohm, 2003;
Casikar, 20 12; Luise, 2002). Terapi medis membawa tingkat
kegagalan 5 sampai 30 persen (Dao, 2007; Shochet, 20 1 2; Trinder,
2006). Dalam banyak penelitian untuk ini, dosis misoprostol oral 600
1g telah digunakan (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2009). Kalau tidak, dosis miso prostol vagina 800-l1g
atau 400-1g oral atau sublingual cocok. Terakhir, kuretase biasanya
menghasilkan resolusi cepat yang 95 hingga 100 persen berhasil.
Namun, itu invasif dan tidak diperlukan untuk semua wanita.
Lengkapi Aborsi
Kadang-kadang, pengusiran lengkap dari seluruh kehamilan dapat
terjadi, dan os serviks kemudian menutup. Riwayat perdarahan berat,
kram, dan keluarnya jaringan adalah tipikal. Pasien didorong untuk
membawa jaringan yang lewat, di mana kehamilan lengkap harus
dibedakan dari bekuan darah atau gips desidua. Yang terakhir adalah
lapisan endometrium berbentuk rongga rahim yang bila terkelupas
dapat tampak sebagai kantung yang kolaps (Gbr. 19-2, hlm. 373) .
Jika kantung kehamilan lengkap yang dikeluarkan oleh kipas tidak
teridentifikasi, sonografi trans vaginal dilakukan untuk membedakan
aborsi lengkap dari aborsi terancam atau kehamilan ektopik. Temuan
karakteristik dari abortus komplit meliputi penebalan minimal
endometrium tanpa kantung kehamilan. Namun, ini tidak menjamin
kehamilan rahim baru-baru ini. Condous dkk (2005) menggambarkan
152 wanita dengan perdarahan berat, rahim kosong dengan
ketebalan endometrium <15 mm, dan diagnosis keguguran lengkap.
Enam persen kemudian ditemukan memiliki kehamilan ektopik.
Dengan demikian, aborsi lengkap tidak dapat didiagnosis dengan
pasti kecuali: (1) hasil konsepsi yang sebenarnya terlihat secara jelas
atau (2) kecuali jika sonografi secara meyakinkan
mendokumentasikan pertama-tama kehamilan intrauterin dan
kemudian rongga kosong. Dalam pengaturan yang tidak jelas,
pengukuran kadar hCG serum serial membantu klarifikasi. Dengan
aborsi total, level ini turun dengan cepat(Table 1 8-2) .
Aborsi ion
Ini menggambarkan produk konsepsi yang mati yang telah disimpan
selama berhari-hari atau berminggu-minggu di dalam rahim dengan
serviks yang tertutup. Diagnosis sangat penting sebelum intervensi dan
menghindari gangguan IUP yang berpotensi hidup. Sonografi
transvaginal adalah alat utama.
350Kompilasi E r ly P reg n cysayaion kucing s

MEJA1 8-2. Persentase Des line dari I n it ial Serum

�-hCG Level s Mengikuti Selesai
Spontan Aborsi ion
persen e Decl inea
pada hari ke-2 pada hari ke 4 pada hari ke 7

hCG awal Mengharapkan% Mengharapkan% Mengharapkan%

(mIU/mL) (Minimal %) (Minimal %) (Minimal %)

50 68 ( 1 2) 78 (26) 88 (34)
1 00 68 ( 1 6) 80 (35) 90 (47)
300 70 (22) 83 (45) 93 (62)
500 7 1 (24) 84 (50) 94 (68)
1 000 72 (28) 86 (55) 95 (74)
2000 74 (3 1 ) 88 (60) 96
3000 74 (33) 88 (63) 96 (8 1 )
4000 75 (34) 89 (64) 97 (83)
5000 75 (35) 89 (66) 97 (84) ANGKA1 8- 1 Tra nsvag i na l sonogram disp meletakkan ala rge a nechoic
kantung yang stent dengan ion kehamilan nembryonic. Ca li pers mea su re
aPersentase penurunan ditetapkan sebagai penurunan yang diharapkan. uteri panjang dan nteroposter ior ketebalan di sag itta l pl a ne.
Penurunan ibu mini yang diharapkan dalam tanda kurung adalah nilai persen
ke-95.Des lin nes kurang dari ismini ibu mungkin mencerminkan reta i ned
baik ra uteri atau ekstrauterin trofoblas ast.
merekomendasikan bahwa untuk mendiagnosis nonviabilitas setelah 2
Data dari Ba rn ha rt, 2004a; Ch u ng ,2006.
minggu, selain kurangnya embrio dengan detak jantung, MSD
seharusnya gagal berlipat ganda.
Pada usia kehamilan 5 hingga 6 minggu, embrio berukuran 1 hingga 2 mm Selama pemindaian, karena elevasi suhu teoritis dalam jaringan yang
yang berdekatan dengan kantung kuning telur dapat terlihat (Daya, 1993). terpapar sinar Doppler berdenyut, modalitas ini diterapkan hanya bila
Seperti yang tercantum dalamTabel 1 8-3, tidak adanya embrio dalam kantung diperlukan untuk tujuan diagnostik tambahan. M-mode harus digunakan
dengan diameter kantung rata-rata (MSD) ::25 mm menandakan janin mati (Ara. untuk mendokumentasikan aktivitas jantung dan mengukur kecepatan
1 8-1) . Aktivitas jantung janin biasanya dapat dideteksi pada usia 6 sampai 6 (Lane, 20 1 3) . Penemuan IUP dan aktivitas jantung menurunkan angka
tahun. 5 minggu dengan panjang ubun-ubun-bokong (CL) 1 hingga 5 mm dan keguguran berikutnya (Siddiqi, 1988).
MSD 1 3 hingga 18 mm (Goldstein, 1992; Levi, 1 990) . Ambang batas CL ::7 mm Selain parameter diagnostik Tabel 1 8-3, penanda sonografi lain yang
dengan tidak adanya aktivitas jantung juga digunakan untuk mendiagnosis lebih lembut dapat menandakan kegagalan kehamilan dini. Nilai diameter
nonviabilitas (Doubilet, 20 1 3) . Preisler dkk (20 1 5) menerapkan pedoman kantung kuning telur (diukur dari cincin bagian dalam ke bagian dalam)
pada Tabel 1 8-3 dan mengkonfirmasi ambang batas CL dan MSD ini. Namun, untuk setiap minggu kehamilan pada kehamilan normal telah ditetapkan.
untuk kasus di mana kantung kehamilan tidak memiliki embrio atau kantung Diameter kantung kuning telur ::6 mm pada kehamilan < 10 minggu
kuning telur dan berukuran <12 mm, mereka kehamilan mencurigakan untuk kegagalan kehamilan (Berdahl, 20 10;
Lindsay, 1992). Denyut jantung janin pada trimester pertama meningkat
dari 1 1 0 hingga 1 30 denyut per menit (bpm) pada kehamilan 6 minggu
MEJA1 8-3.Gu i de li nes for Early P regnancy Loss menjadi 1 60 hingga 1 70 bpm pada minggu ke-8 (Achiron, 1 99 1 ; Rauch,
Di agnos saya sa 2009). Detak jantung yang lebih lambat tidak baik, terutama yang <8 5
bpm (Laboda, 1989; Stefos, 1998). Bahkan dengan aktivitas jantung, janin
Indi ng sonografi ic F
dengan MSD kecil dapat menandakan hilangnya embrio. Secara khusus,
CRL :: 7 mm dan tidak ada hea rtbeat
perbedaan <5 mm antara nilai MSD dan CRL menimbulkan kekhawatiran
MSD ::25 mm a nd no emb ryo
(Bromley, 1 99 1 ; Dickey, 1 992) . Terakhir, hematoma subkorionik, yaitu
Pemindaian AS di dalamnya menunjukkan kantung kehamilan dengan kantung kuning, dan
darah yang terkumpul di antara korion dan dinding rahim, sering
setelah :: 1 1 hari tidak ada emb ryo wi tha detak jantung terlihat Pemindaian
menyertai keguguran yang mengancam. Studi bertentangan mengenai
AS di dalamnya menunjukkan kantung kehamilan tanpa kantung kuning,
hubungannya dengan keguguran akhir (Pedersen, 1990; Stabile, 1989;
dan setelah ::2 minggu tidak ada embrio dengan heatbeat yang terlihat
Tuuli, 20 11). Bennett dkk (1996) mencatat bahwa risiko keguguran
Modalitas berkorelasi dengan ukuran hematoma yang lebih besar, usia ibu yang
Tra n sva ginal lebih disukai daripada tra n sabdom i na l AS Pencitraan mode-M digunakan lebih tua, dan perdarahan pada usia kehamilan :;8 minggu.
untuk mendokumentasikan dan mengukur detak jantung Doppler AS tidak digunakan

untuk mengevaluasi emb ryo awal yang normal Dengan konfirmasi cepat kematian embrio atau janin, evakuasi bedah atau medis
atau observasi hamil merupakan pilihan. Seperti aborsi yang diinduksi, pilihan non-
aDari Soc iety of Rad io l og i sts in U lt rasound ; Amer i can Col l
bedah menyeimbangkan non-invasif mereka terhadap perdarahan prosedural yang
ege of Rad iol ogy.
lebih berat, waktu penyelesaian yang lebih lama, dan tingkat keberhasilan yang lebih
CRL=c rown-pantat l panjang ; MSD=berarti kantung diameter;
rendah. Dari pilihan yang ada, perawatan semut diharapkan memiliki kinerja yang
KITA=kamu USG. Dari Doub il et,
lebih rendah dari pilihan medis atau bedah, dan tingkat kegagalan berkisar antara 1 5
La ne, 20 1 3 .
hingga 50 persen (Luise, 2002; Trinder, 2006;

Zhang, 2005). Juga, minggu dapat berlalu antara diagnosis kegagalan
kehamilan dan keguguran spontan yang sebenarnya.
Sebagai alternatif, misoprostol dapat diberikan untuk mempercepat
evakuasi uterus. Dosis tunggal 800-l-1g per vaginam adalah standar
umum (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 1 6c) . Ini
dapat diulang dalam 1 sampai 2 hari, dan satu percobaan besar
melaporkan bahwa 22 persen wanita membutuhkan dosis kedua (Zhang,
2005). Secara keseluruhan, tingkat kegagalan berkisar antara 1 5 sampai
40 persen (Petersen, 20 1 4; Trinder, 2006). Tidak seperti aborsi yang
diinduksi, menambahkan mifepristone tidak menambah nilai (Stockheim,
2006). Kontraindikasi mencerminkan yang tercantum di bagian yang
menjelaskan aborsi yang diinduksi (hal. 36 1).
Konfirmasi penyelesaian mungkin termasuk riwayat perdarahan berat,
kram, dan keluarnya jaringan diikuti oleh aliran surut; ketebalan
endometrium yang tipis secara sonografis; dan dengan cepat
menurunkan kadar hCG serum ping. Yang mengatakan, tidak ada
konsensus tentang ambang ketebalan endometrium yang
mengamanatkan intervensi tambahan.
Saya tidak bisa membatalkan ion
Ketuban pecah dini prematur (PPRO\1) pada usia kehamilan yang
layak menjadi penyulit 0 . 5 persen kehamilan (Hunter, 20 1 2) .
Pecahnya mungkin spontan atau mungkin mengikuti prosedur
invasif seperti amniosentesis atau operasi janin. Risiko ruptur
spontan pada kehamilan sebelumnya adalah PPROM sebelumnya,
persalinan trimester kedua sebelumnya, dan penggunaan tembakau
(Kilpatrick, 2006).
Semburan cairan vagina yang terlihat menggenang selama
pemeriksaan spekulum steril menegaskan diagnosis. Dalam kasus
yang dicurigai, cairan amnion akan terlihat pada slide mikroskop
atau akan memiliki pH >7 , atau oligohidramnion akan terlihat pada
sonografi (Sug ibayashi, 20 13) . Juga, protein cairan amnion plasenta
alfa mikroglobulin-1 dan protein pengikat faktor pertumbuhan
insulin-I, dijelaskan dalam Bab 22 (hal. 235), dapat diuji (Doret, 20 13).
Dalam kasus iatrogenik, cacat biasanya lebih tinggi di rahim dan
cenderung menutup sendiri. Juga, sumbat oklusif yang disebut amni
opatch-dapat dibuat dengan pemberian intraamnion trombosit
autologous dan cryopreci pi tate. Dianggap investigasi, digunakan untuk
menutup beberapa kebocoran bedah (Richter, 20 1 3).
Ruptur spontan pada trimester pertama hampir selalu diikuti oleh
kontraksi uterus atau infeksi, dan terminasi adalah tipikal. Pada beberapa
kasus trimester kedua yang tidak berhubungan dengan nyeri, demam,
atau perdarahan, cairan mungkin telah terkumpul sebelumnya di antara
amnion dan korion. Jika ini didokumentasikan, maka aktivitas yang
berkurang dengan observasi masuk akal. Setelah 48 jam, jika tidak ada
cairan amnion tambahan yang keluar dan jika tidak ada perdarahan, kram,
atau demam, maka seorang wanita dapat melanjutkan ambulasi dan
istirahat panggul di rumah.
Namun, lebih umum dengan PPROM spontan pada trimester
kedua pada usia yang dapat diprediksi, 40 hingga 50 persen wanita
akan melahirkan dalam minggu pertama, dan 70 hingga 80 persen
akan melakukannya setelah 2 hingga 5 minggu (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 20 1 6f). Latensi rata-rata adalah 2
minggu (Hunter, 20 1 2 ; Kibel, 20 1 6) . Komplikasi maternal yang
signifikan terjadi pada PPROM sebelumnya dan termasuk
korioamnionitis, endometritis, sepsis, solusio plasenta, dan retensio
plasenta (Waters, 2009). Dengan perdarahan, kram, atau demam,
aborsi dianggap tak terelakkan, dan rahim dievakuasi.
Abo rt i on3 5 1
Tanpa komplikasi ini, manajemen hamil merupakan pilihan pada
pasien yang dikonsultasikan dengan baik (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 20 17). Banyak yang akan memilih
terminasi karena risiko ibu yang baru saja dijelaskan dan hasil
neonatal yang lemah. Dalam kohort kontemporer dengan PPROM
pada usia kehamilan <24 minggu, hanya sekitar 20 persen janin yang
bertahan sampai keluar dari rumah sakit (Esteves, 20 16; Everest,
2008; Muris, 2007). Dari bayi yang masih hidup, 50 sampai 80 persen
menderita gejala sisa jangka panjang (Miyazaki, 20 12; Pristauz, 2008).
Stratifikasi lebih lanjut dari hasil berdasarkan usia kehamilan
dijelaskan dalam Bab 42 (hal. 806). Secara keseluruhan, prognosis
membaik jika PPROM sebelumnya terjadi pada kehamilan lanjut,
latensi lebih lama, dan oligohidramnion tidak ada. Kematian neonatus
terutama berasal dari disfungsi paru, yang memiliki tingkat yang lebih
tinggi ketika oligohidramnion berlanjut (Winn, 2000). Deformasi janin
juga dapat terjadi akibat sedikitnya cairan amnion. Fusi amnioin telah
diselidiki tetapi saat ini sedang diselidiki (Roberts, 20 14) .
Jika perawatan hamil dipilih, manajemen dijelaskan dalam Bab 42
(hal. 807). Antibiotik dipertimbangkan dan diberikan selama 7 hari
untuk memperpanjang masa laten. Topik lain termasuk
kortikosteroid pematangan paru, neuroprofilaksis magnesium sulfat,
profilaksis antibiotik streptokokus grup B, tokolitik, dan upaya
resusitasi neonatus. Setelah rawat inap awal , pasien dapat
dipulangkan ke rumah, dengan instruksi untuk pengawasan yang
cermat terhadap komplikasi sampai kelangsungan hidup, di mana
waktu rawat inap biasanya (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 20 16). Pada kehamilan berikutnya, risiko kelahiran
prematur berulang sangat besar, dan dalam satu studi kohort,
angkanya mendekati 50 persen (Monson, 20 16).
Sep ic Batalkan ion
Dengan legalisasi aborsi, infeksi mengerikan dan kematian ibu yang
sebelumnya terkait dengan aborsi septik kriminal sekarang jarang terjadi.
Namun, dengan aborsi spontan atau induksi, organisme dapat
menyerang jaringan miometrium dan meluas hingga menyebabkan para
metritis, peritonitis, dan septikemia. Sebagian besar bakteri penyebab
aborsi septik adalah bagian dari lora vagina normal. Yang sangat
mengkhawatirkan adalah infeksi nekrotikans parah dan sindrom syok
toksik yang disebabkan oleh streptokokus grup A-S .piogen (Daif, 2009).
Infeksi yang jarang tetapi berat dengan organisme dengan
virulensi rendah dapat mempersulit aborsi medis atau spontan.
Kematian telah dilaporkan dari sindrom syok toksik karena
Clostridium peringens (Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit, 2005). Infeksi serupa disebabkan olehClostridium
sordelliidan memiliki manifestasi klinis yang dimulai dalam
beberapa hari setelah aborsi. Wanita mungkin tidak demam
ketika pertama kali terlihat dengan cedera endotel yang parah,
kebocoran kapiler, hemokonsentrasi, hipotensi, dan leukositosis
yang dalam. Kematian ibu dari spesies clostridial ini mendekati
0,5 8 per 1 00.000 aborsi medis (Meites, 20 1 0).
Penatalaksanaan infeksi klinis meliputi pemberian antibiotik spektrum
luas secara cepat seperti yang dibahas dalam Bab 37 (hal. 668). Jika ada
produk yang tertinggal, maka kuretase suction juga dilakukan.
Kebanyakan wanita menanggapi pengobatan ini dalam waktu 1 sampai 2
hari dan dipulangkan saat tidak demam. Tindak lanjut pengobatan
antibiotik oral mungkin tidak diperlukan (Savaris, 20 11 ). Di sebuah
352Early P reg nan cy Comp li cat i ons

sangat sedikit wanita, sindrom sepsis berat berkembang, dan perawatan
suportif intensif sangat penting. Meskipun jarang, penurunan klinis pada pasien
dan peritonitis yang meluas meskipun telah dilakukan kuretase harus
menimbulkan kekhawatiran. Pencitraan yang menunjukkan udara bebas atau
udara di dalam dinding rahim biasanya memerlukan laparotomi (Eschenbach,
20 15). Jika uterus nekrotik, histerektomi diindikasikan.
Evaluasi untuk RPL membahas etiologi utama, dijelaskan
selanjutnya (American Society for Reproductive Medicine, 20
12). Pertimbangan pengobatan melampaui cakupan buku ini,
dan pembaca yang tertarik dirujuk ke Bab 6 diWiliams
Ginekolog,Edisi ke-3 (Halvorson, 20 16) .

Anti-DI mmu nog lob ulin • Etiologi

Dengan keguguran spontan, 2 persen darihWanita D-negatif Tiga penyebab RPL yang diterima secara luas adalah kelainan

akan menjadi alloimunized jika tidak diberikan imunisasi iso kromosom orangtua, sindrom antibodi antifosfolipid, dan kelainan

pasif. Dengan aborsi yang diinduksi, angka ini bisa mencapai 5 struktural uterus. Kehilangan trimester pertama pada PL memiliki

persen. American College of Obstetricians and Gyne cologists (20 insiden kelainan genetik yang jauh lebih rendah daripada keguguran

17g) merekomendasikan imunoglobulin anti-Rho (D) yang sporadis (Stephenson, 2002; Sullivan, 2004).

diberikan 300 g secara intramuskular (IY!) untuk semua usia Waktu kehilangan berulang dapat memberikan petunjuk, dan pada

kehamilan. Dosis juga dapat diturunkan, dengan 50 g diberikan beberapa wanita, setiap keguguran dapat terjadi pada usia kehamilan

Hvluntuk kehamilan :;1 2 minggu dan 300 g selama ::1 3 minggu.

yang hampir sama (Heuser, 20 10 ). Faktor genetik biasanya menyebabkan

Ini diberikan segera setelah evakuasi bedah. Untuk manajemen kehilangan embrio dini, sedangkan kelainan autoimun atau anatomi

medis atau hamil yang direncanakan, injeksi diberikan dalam uterus lebih mungkin menyebabkan kehilangan pada trimester kedua

waktu 72 jam setelah diagnosis kegagalan kehamilan. (Schust, 2002). Sekitar 40 sampai 50 persen wanita memiliki RPL idio

Dengan aborsi yang terancam, profilaksis imunoglobulin pathic (Li, 2002; Stephenson, 1996).

kontroversial karena data berbasis bukti yang jarang (Hannafin,

2006). hat berkata, masuk akal untuk memberikan anti-D immu • Kelainan Kromosom Orang Tua
noglobulin untuk aborsi yang terancam dan janin yang hidup, dan ini
Meskipun ini hanya 2 sampai 4 persen dari kasus RPL,
adalah praktik kami.
kariotipe kedua orang tua dianggap oleh banyak orang
penting. Dari kelainan, translokasi timbal balik yang paling
KEGUGURAN BERULANG umum dan diikuti oleh translokasi robertsonian (Fan, 20 16).
asal usul pewaris dan gejala sisa reproduktif dibahas dalam
Mempengaruhi sekitar 1 persen pasangan subur, keguguran berulang Bab 13 (hal. 26 1).
(RPL) secara klasik didefinisikan sebagai tiga atau lebih keguguran Setelah konseling genetik menyeluruh, pasangan dengan
berturut-turut pada usia kehamilan < 20 minggu atau dengan berat janin kariotipe abnormal dapat ditawarkan fertilisasi in vitro (IVF)
< 500 g. Mengingat ambang batas ini, data dari dua penelitian besar diikuti dengan diagnosis genetik praimplantasi (American Society
menunjukkan risiko keguguran berikutnya serupa apakah setelah dua for Reproductive Medicine, 20 1 2; Society for Assisted
atau tiga keguguran sebelumnya (Bhattacharya, 20 10; Brigham, 1999) . Reproductive Technology, 2008) . Teknik ini dijelaskan dalam Bab
Dan, Ameri can Society for Reproductive Medicine (20 13) sekarang 14 (hal. 295). Namun, pada pasangan dengan RPL yang
mendefinisikan RPL sebagai dua atau lebih kehamilan yang gagal yang kromosom normal,PGD saat ini tidak direkomendasikan.
dikonfirmasi oleh pemeriksaan sono grafis atau histopatologis.PL primer
mengacu pada beberapa kehilangan pada seorang wanita yang tidak
pernah melahirkan bayi lahir hidup, danPL sekundermengacu pada
• Faktor Anatomi
kehilangan kehamilan ganda pada pasien dengan kelahiran hidup Beberapa kelainan saluran genital telah terlibat dalam RPL
sebelumnya. Hebatnya, peluang untuk kehamilan yang sukses adalah > 50 dan hasil kehamilan yang merugikan lainnya (Reichman, 20
persen bahkan setelah lima kali keguguran (Tbisa 1 8-4) . 10). Menurut Devi Wold dkk (2006) , 15 persen wanita dengan
tiga atau lebih keguguran berturut-turut akan ditemukan
memiliki kelainan rahim bawaan atau didapat.
Dari kelainan yang didapat, sinekia uteri-Asindrom
MEJA1 8-4.Sebelumnya saya bertindakKesuksesanTingkat Selanjutnya
sherman-biasanyaakibat kerusakan sebagian besar
Kehamilan Sesuai Usia dan Jumlah P revious endometrium. Ini dapat mengikuti kuretase uterus, operasi
Saya mencari gambar histeroskopi, atau jahitan kompresi uterus (Conforti, 20 1 3 ;
Rathat, 20 1 1 ). Defek penyakit multipel yang khas terlihat
Jumlah Sebelumnya 2 3 4 5
dengan histerosalpingografi atau sonografi infus saline.
Keguguran pada Prediksi Keberhasilan Selanjutnya
Pengobatannya adalah adhesiolisis histeroskopi. Di banyak negara, ini menurunkan
Usia (tahun) Kehamilan (%)
tingkat keguguran dan meningkatkan tingkat kelahiran hidup (Yu, 2008).
20 92 90 88 85 Leiomioma uteriumum dan dapat menyebabkan keguguran, terutama jika
25 89 86 82 79 terletak di dekat tempat implantasi plasenta. Yang mengatakan, data yang
30 84 80 76 71 menunjukkan mereka menjadi penyebab signifikan RPL tidak meyakinkan
35 77 73 68 62 (Saravelos, 20 1 1 ). Distorsi rongga rahim tampaknya tidak diperlukan untuk
40+ 69 64 58 52 hasil yang buruk (Sunkara, 20 1 0). Tetapi pada wanita yang menjalani IVF, hasil
kehamilan dipengaruhi secara merugikan oleh leiomioma submukosa tetapi
DatadariBri gham, 1 999
tidak subserosa atau intramural,
 Batalkan saya pada 353

TABEL 1 8-5.C lini ca l dan La boratory Kriteria untuk Di ag nos isof Ant iphosphol ipid Ant i body Synd romea

Cl dalam Kriteria
Obstetri :
Satu atau lebih re u nexp lai ned deaths dari morpho log i ca l ly normal l fet us at or over 10 week,
atau
Preec l amps amp l amp s atau pl acenta lins ffi ci ency yang parah perlu didahulukan34 weeks,
atau
Tiga atau lebih u nexp lai ned con secut ive sponta neo sa bo rt i ons sebelum 10 minggu
pembuluh darah:Satu atau lebih episode dari sebuah rte rial, vena,rPembuluh darah kecil thrombos berada di jaringan atau organ ny

Kriteria La boratori
Kehadiran lu pu sa nt saya koagulasi sesuai dengan gui de lin es of t he I n ternat iona l Soc i etkamupada Th rombos isand Hemostas adalah,
atau
l eve ls I gG atau I gM tica rd iolipinanti bod i es,
atau
Sebuah ti --32 saya gGrAku gM an ti body

aAt l east one clini ca la nd one la boratorycri te rsayaharus hadir untuk dsayaagnos adalah. b Tes
ini harus positif pada dua atau lebih kesempatan setidaknya 12 minggu berturut - turut . saya gG
= i mm u nog l obu lin G; igM=i mmu nog l obu lin M. Mod i fied dari Bra nch , 2 0 1 0; E Tka n,2 0 1
1 ; M iya ki s , 2006.

200 1 ; Ramzy, 1 998) .sdibahas dalam Bab 63 (hal. 1 1 97), sebagian besar wanita dengan RPL idiopatik (Christiansen, 20 1 5; Stephenson, 20
setuju bahwa eksisi leiomioma submukosa pada wanita dengan RPL dapat 10 ).
dipertimbangkan.
Anomali traktus genitalia kongenitalsering berasal dari pembentukan
• Faktor endokrin
duktus mlillerian yang abnormal. Ini memiliki insiden keseluruhan sekitar
1 dari 200 wanita (Nahum, 1998). Tergantung pada anatomi mereka, Menurut Arredondo dan Noble (2006), 8 sampai 1 2 persen

beberapa dapat meningkatkan risiko keguguran dini, sedangkan yang lain keguguran berulang disebabkan oleh faktor endokrin. Studi untuk

dapat menyebabkan aborsi pertengahan trimester atau kelahiran mengevaluasi ini tidak konsisten dan umumnya kurang bertenaga.

prematur. Unicornuate, bicornuate, dan septate uteri berhubungan Dua contoh, keduanya kontroversial, adalah defisiensi progesteron

dengan ketiga jenis kehilangan (Reichman, 20 1 0). Diskusi yang lebih yang disebabkan oleh a .penurunan fase lutealdansindrom ovarium

lengkap tentang kelainan anatomi ini dan efek reproduksinya dapat poycystic (Bukulmez, 2004; Cocksedge, 2008).

ditemukan di Bab 3 (hal. 4 1).
• Faktor Imunologis
Keguguran lebih sering terjadi pada wanita dengan lupus
eritematosus sistemik (Clowse, 2008). Banyak dari wanita ini, serta
beberapa tanpa lupus, membawaantibodi antifosfolipid,keluarga
autoantibodi yang mengikat protein plasma pengikat fosfolipid
(Erkan, 20 1 1 ). Wanita dengan RPL memiliki frekuensi antibodi yang
lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol normal (Cabang, 20 1 0).
Seperti yang ditunjukkan pada1 mampu18-5, itusindrom antibodi
antifosfolipid APS)didefinisikan oleh antibodi ini dalam kombinasi
dengan berbagai bentuk kehilangan reproduksi dan secara
substansial meningkatkan risiko tromboemboli vena (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 20 1 7b, i) . Mekanisme
yang menyebabkan keguguran dibahas bersama dengan pengobatan
di Bab 59 (hal. 1 1 44) .
Mengenai aloimunitas, satu teori provokatif menyatakan bahwa
kehamilan normal memerlukan pembentukan faktor penghambat yang
mencegah penolakan ibu terhadap antigen janin asing yang diturunkan
dari ayah (Bab 5, hlm. 95). Faktor-faktor yang mencegah toleransi ini
mungkin mendasari RPL (Berger, 20 10 ). Namun, terapi yang diusulkan
menggunakan imunisasi leukosit ayah atau pihak ketiga atau
imunoglobulin intra vena (IlG) belum terbukti bermanfaat dalam
Sebaliknya, tindakan aborsi yang terkenal dari diabetes mellitus
yang tidak terkontrol dirinci dalam Bab 57 (hal. 1099). Kontrol
glikemik perikonsepsi yang optimal akan mengurangi banyak dari
kehilangan ini.
Demikian pula, efek dari hipotiroidisme yang nyata dan defisiensi
yodium yang parah pada kegagalan kehamilan dini telah diketahui
dengan baik dan dibahas dalam Bab 58 (hal. 1 1 24). Koreksi dengan s
upple mentation membalikkan tindakan ini. Juga, pengaruh hipotiroidisme
subklinis dan antibodi antitiroid bersifat sporadis, dan dengan demikian
setiap efek pada tingkat keguguran berulang telah diperdebatkan (Garber,
20 12) . Yang mengatakan, dua metaanalisis melaporkan hubungan positif
yang meyakinkan antara antibodi ini dan risiko yang lebih besar untuk
keguguran sporadis dan berulang (Chen, 20 11; Thangaratinam, 20 11).
Satu percobaan acak yang sedang berlangsung mengenai manfaat
potensial dari pengobatan akan membantu memandu manajemen masa
depan (Vissenberg, 20 15).
ABORSI TENGAH TRIMESTER
• Insiden dan Etiologi
Rentang waktu yang menentukan kematian janin pada pertengahan trimester
berlangsung dari akhir trimester pertama sampai berat janin < 500 g atau usia
kehamilan mencapai 20 minggu. Kurang dari pada trimester pertama,
354 KOMPLIKASI P reg r ly P E r ly
TABEL 1 8-6.Beberapa Ca menggunakan M idt r imester Sponta neous
Kerugian P regna ncy
Feta l Anoma l ies
C h ro mosoma l
Str u ct u ra l
Cacat Uterus
Congen it l
Le i omioma s
saya n serviks yang kompeten x
Plasenta l Penyebab
Abru pt i on , sebelumnya
Spi ra la rtery tra sformat ion cacat Ch
atau i oa mn ion itis
Perintah Di Ibu
Autoi mm u ne
Saya menginfeksi saya di s
Meta bol ic
tingkat kehilangan spontan dalam rentang kedua dari 1 . 5 sampai 3
persen dan, setelah 16 minggu, hanya 1 persen (Simpson, 2007;
Wyatt, 2005). Tidak seperti keguguran sebelumnya yang sering
disebabkan oleh aneuploidi kromosom, kehilangan janin di kemudian
hari ini disebabkan oleh banyak penyebab (Tsebuahble1 8-6) . Salah
satu faktor yang sering diabaikan adalah bahwa banyak aborsi
trimester kedua secara medis diinduksi karena kelainan janin yang
terdeteksi oleh program skrining prenatal untuk aneuploidi
kromosom dan cacat struktural.
• Pengelolaan
. Aborsi pada trimester pertama diklasifikasikan mirip dengan keguguran pada
trimester pertama (hal. 348) . Penatalaksanaan serupa dalam banyak hal
dengan yang digunakan untuk aborsi yang diinduksi pada trimester kedua,
yang dijelaskan kemudian (hal. 362) . Satu pengecualian adalah cerclage serviks,
yang dapat digunakan untuk insuiciency serviks.
• Insufisiensi Serviks
Juga dikenal sebagai serviks inkompeten, ini adalah entitas obstetrik diskrit yang
ditandai secara klasik oleh dilatasi serviks tanpa rasa sakit pada trimester kedua.
Hal ini dapat diikuti oleh prolaps dan pembengkakan selaput ke dalam vagina,
dan akhirnya, pengusiran janin yang belum matang. urutannya sering berulang
pada kehamilan berikutnya.
Meskipun penyebab insuiciency tidak jelas, trauma serviks
sebelumnya telah terlibat. Satu studi kohort Norwegia terhadap lebih
dari 15.000 wanita dengan konisasi serviks sebelumnya menemukan
risiko empat kali lipat keguguran sebelum usia kehamilan 24 minggu
(lbrechtsen, 2008). Namun, cerclage tidak bermanfaat hanya untuk
wanita dengan risiko ini dan tanpa riwayat kelahiran prematur
(Zeisler, 199). Dari operasi lain, dilatasi dan evakuasi membawa risiko
5 persen cedera serviks, tetapi baik dilatasi maupun ekstraksi tidak
meningkatkan kemungkinan insuiciency serviks (Chasen, 2005).
Dalam kasus lain, perkembangan serviks yang abnormal, termasuk
yang mengikuti paparan dietilstilbestrol (DES) dalam rahim, mungkin
berperan (Hoover, 20 1 1 ).
Terakhir, perubahan pematangan serviks, seperti perubahan kandungan
hyaluronan atau kolagen, yang dibahas dalam Bab 2 1 (hal. 409), mungkin
berkontribusi (Eglinton, 20 1 1 ; Sundtoft, 20 1 7).
S u rg ica l I nd icat ion
Untuk wanita dengan riwayat persalinan tanpa rasa sakit pada trimester
kedua, penempatan cerclage profilaksis adalah pilihan dan memperkuat
serviks yang lemah dengan jahitan melingkar. Namun, beberapa wanita
memiliki riwayat dan temuan klinis yang membuatnya sulit untuk
mengalami insufisiensi serviks yang sangat klasik. Dalam satu percobaan
acak dari hampir 1.300 wanita dengan riwayat atipikal, cer clage
ditemukan hanya sedikit bermanfaat-1 3 versus 1 7 persen-untuk
memperpanjang kehamilan melewati 3 3 minggu (MacNaughton, 1993).
Tampaknya banyak dari wanita ini malah mengalami persalinan
prematur.
Selain anamnesis, penemuan fisik dilatasi awal ostium uteri
internum mungkin merupakan indikator insuiciency. Dalam tinjauan
sistematis, cerclage yang ditempatkan berdasarkan temuan ini
memberikan hasil perinatal yang lebih baik dibandingkan dengan
manajemen hamil (Ehsanipoor, 20 15).
Sonografi transvaginal adalah alat lain, dan panjang serviks serta
adanyapenyalurandicari. yang terakhir adalah menggelembungkan
membran menjadi ostium internal yang melebar, tetapi dengan os
eksternal yang tertutup. Pada wanita dengan temuan ini, percobaan acak
awal tidak meyakinkan dalam membuktikan nilai klinis cerclage untuk
mencegah kelahiran prematur (Rust, 200 1; To, 2004). Sebuah uji coba
multicenter acak dari 302 wanita berisiko tinggi dengan panjang serviks
<25 mm melaporkan bahwa cerclage mencegah kelahiran sebelum
viabilitas tetapi tidak melahirkan sebelum 34 minggu (Owen, 2009).
Selanjutnya, bagaimanapun, Berghella dan rekan kerja (20 11 )
memasukkan lima percobaan dalam metaanalisis dan menunjukkan
bahwa cerclage untuk wanita berisiko tinggi ini secara signifikan
mengurangi kelahiran prematur sebelum 24, 28, 32, 35, dan 37 minggu.
Skrining panjang serviks sekarang direkomendasikan oleh American
College of Obstetricians and Gynecologists (20 1 6b) dan Society for
Maternal-Fetal Medicine (20 15) untuk wanita dengan kelahiran prematur
sebelumnya. Antara usia kehamilan 16 dan 24 minggu, pengukuran
serviks sonografi diselesaikan setiap 2 minggu. Jika panjang serviks awal
atau selanjutnya adalah 25 hingga 29 mm, maka interval mingguan
dipertimbangkan. Jika panjang serviks <25 mm, cerclage ditawarkan
kepada kelompok wanita ini. Khususnya, untuk wanitatanpariwayat
kelahiran prematur tetapi dengan serviks pendek yang diidentifikasi
secara tidak sengaja secara sonografi, terapi progesteron ditawarkan
sebagai pengganti cerclage.
Dengan kehamilan kembar, satu analisis retrospektif tidak
menemukan hasil yang lebih baik pada wanita dengan panjang serviks
<25 mm (Stoval, 20 13). College (20 1 6b) tidak merekomendasikan
penggunaan cerclage pada kehamilan kembar.
Presu rg i ca l Preparat ion
Kontraindikasi untuk cerclage biasanya termasuk perdarahan, kontraksi,
atau ketuban pecah, yang secara substansial meningkatkan kemungkinan
kegagalan. Jadi, cerclage profilaksis sebelum dilatasi lebih disukai.
Pembedahan antara usia kehamilan 12 dan 14 minggu memungkinkan
intervensi dini ini namun menghindari pembedahan pada wanita dengan
kehamilan trimester pertama yang ditakdirkan untuk kehilangan spontan.
Sebelum operasi, skrining untuk aneuploidi dan pembentukan
mal yang jelas telah selesai. Sekresi serviks diuji untuk
 Abo rt saya di 355

gonore dan infeksi klamidia. Ini dan infeksi serviks
yang jelas diobati.
Kadang-kadang, serviks malah ditemukan melebar, menipis, atau
keduanya, dan munculcerclage penyelamatandilakukan. Namun, ada
perdebatan tentang seberapa terlambat ini harus dilakukan. Teka-
tekinya adalah bahwa semakin lanjut kehamilan, semakin besar risiko
intervensi bedah akan merangsang persalinan prematur atau pecah
ketuban. Di Rumah Sakit Parkland, prosedur cerclage umumnya tidak
dilakukan setelah viabilitas janin yang seharusnya tercapai setelah 23
hingga 24 minggu. Namun, yang lain merekomendasikan
penempatan lebih lambat dari ini (Caruso, 2000; Terkildsen, 2003).
Ketika hasil dari cerclage dievaluasi, wanita dengan presentasi
klinis yang sama idealnya dibandingkan. Misalnya, dalam studi
cerclage elektif oleh Owen dkk (2009), sekitar sepertiga wanita
melahirkan sebelum 35 minggu, dan komplikasinya sedikit.
Sebaliknya, dalam tinjauan 10 tahun terhadap 75 wanita yang
menjalani prosedur penyelamatan, Chasen dan Silverman (1998)
melaporkan bahwa hanya setengahnya yang melahirkan setelah
36 minggu. Yang penting, hanya 44 persen dari mereka yang
penebalan membran pada saat cerclage mencapai 28 minggu. Terkildsen
dkk (2003) memiliki pengalaman serupa. Caruso dan rekan kerja (2000)
menjelaskan cerclage penyelamatan dilakukan pada 23 wanita dengan
serviks yang melebar dan selaput ketuban yang menonjol dari usia
kehamilan 17 hingga 27 minggu. Ada 11 neonatus yang lahir hidup, dan
para peneliti ini menyimpulkan bahwa kesuksesan tidak dapat diprediksi.
Pengalaman kami di Parkland Hospital adalah bahwa cerclage penyelamat
memiliki tingkat kegagalan yang tinggi, dan wanita diberi konseling yang
sesuai.
Jika indikasi klinis untuk cerclage dipertanyakan, seorang wanita dapat
diamati sebagai gantinya. Sebagian besar menjalani pemeriksaan serviks setiap
minggu atau setiap 2 minggu untuk menilai penipisan dan dilatasi. Sayangnya,
penipisan dan pelebaran yang cepat dapat terjadi meskipun ada tindakan
pencegahan seperti itu (Witter, 1984).
Vagina Cerc l usia
Dari dua operasi serviks, sebagian besar menggunakan prosedur yang
lebih sederhana yang dikembangkan oleh McDonald (1963) dan
ditunjukkan pada Angka18-2. Lebihoperasi yang rumit adalah modifikasi
prosedur yang dijelaskan oleh
Shirodkar (1955) dan ditunjukkan
padaAngka18-3. Ketika salah satu
teknik dilakukan sebagai
profilaksis, wanita dengan riwayat
klasik inkompetensi serviks memiliki

hasil yang sangat baik (Caspi, Kuhn,

1 990;
1977). Untuk cerclage vagina atau perut,
ada bukti yang cukup untuk
merekomendasikan profilaksis antibiotik
perioperatif (American College of
Obstetri cians and Gynecologist, 20 1
6b,i). Thomason dkk (1982) menemukan
bahwa tokolitik perioperatif gagal
menghentikan sebagian besar
persalinan. Analgesia regional cocok dan
SEBUAH

disukai. Setelah ini, wanita ditempatkan

dalam posisi litotomi dorsal standar.
Vagina dan perineum disiapkan untuk
pembedahan, dan kandung kemih
dikeringkan. Beberapa operator tidak
menggunakan larutan antiseptik yang
berpotensi mengiritasi pada membran
amnion yang terbuka dan sebaliknya
menggunakan saline hangat (Pelosi,
1990) . Meskipun langkah-langkah
dijelaskan kemudian, tinjauan
menyeluruh dan ilustrasi teknik cerclage
disediakan oleh Hawkins (20 17).

c Untuk penjahitan, opsi termasuk no.

1 atau 2 jahitan monoilamen nilon atau
Hai
polipropilen atau pita Mersilene 5 mm.
GAMBAR 1 8-2 McDon ald cerc l age prosedur untuk serviks yang kompeten.SEBUAH .Mulai usia cerc l
Selama penempatan, jahitan
prosedur kembali dengan no. 2 monofi ment sutu re bei ng ditempatkan di korpus serviks sangat dekat
ditempatkan setinggi mungkin dan ke
dengan tingkat interna l os.B.Lanjutan penempatan jahitanditubuh dariserviksuntuk enc i rc le os.C.E nc i
dalam stroma serviks yang padat. Dua
rc l ement selesai.D.Itujahitan dikencangkan di sekitar saluran serviks secukupnya untuk mengurangi
diameter saluran menjadi 5 sampai1 0mm, dan kemudian jahitan kembali. Pengaruh penempatan jahitan jahitan cerclage tidak tampak lebih
pada servi ca l cana lisa ppa re nt. Jahitan kedua menempatkan beberapa apa yang mungkin bernilai jika efektif dari satu (Giraldo-Isaza, 20 1 3 ).
yang pertama tidak dekat dengan bagian dalam.
356 Komp li kasi P reg n cy Awal

sebuah cerclage di tempat dengan kontrak

kerja. Cerclage yang ditempatkan secara
transvaginal biasanya diangkat bahkan
dengan persalinan sesar untuk
menghindari komplikasi benda asing
jangka panjang yang jarang (Hawkins, 20 1
4) . Dengan persalinan sesar yang
dijadwalkan, cerclage dapat dilepas pada
minggu ke 37 atau ditunda sampai waktu
analgesia regional dan pelahiran. Sekali
lagi, risiko persalinan yang terjadi sebelum
melahirkan harus dipertimbangkan.
Selama ekstraksi, khususnya dengan
cerclage Shirodkar atau cerclage
SEBUAH
menggunakan pita Mersilene, gesia anal
membantu memastikan kenyamanan

B pasien dan visualisasi yang memadai.

Tra nsabdom inal Cerc l age

Kadang-kadang, jahitan yang
ditempatkan pada isthmus uteri dapat
digunakan dan dibiarkan sampai selesai
melahirkan. Karena risiko perdarahan
dan komplikasi yang lebih besar secara
signifikan selama penempatan,
pendekatan ini dicadangkan untuk
kasus tertentu dari cacat anatomi
serviks yang parah atau kegagalan
c cerclage transvaginal sebelumnya.
D
Penempatan cerclage cervicoisthmic
F GAMBAR 1 8-3Usia yang dimodifikasi untuk serviks yang tidak kompeten.SEBUAH.Sebaliknya, ion dibuat di awalnya dijelaskan menggunakan
mukosa yang melapisi bagian depan serviks, dan adder kandung kemih didorong ke cephalad.B.Seekor kera Mersi l laparotomi, tetapi beberapa laporan
ene 5 mm pada swaged-on atau mayo need le dilewatkan dari depan ke poster ior.C.ta pe adalah kemudian arahkan
tambahan merinci lapa roscopic atau
poster ior ke nter ior di sisi lain serviks. Sebuah lliscl amp sa dipasang kembali untuk mengikat jaringan serviks. Ini
cerclage cervicoisthmic dibantu robot.
mengurangi jarak bahwa kebutuhan harus menyebar di bawah tanah dan membantu penempatan pita.D.Pita diikat
Langkah-langkah diringkas dalam
dengan pas di bagian tengah, setelah memastikan bahwa semua kekurangan telah diambil. Cervica lm ucosa
kemudian dihilangkan dengan jahitan terus menerus dari jahitan kromium. Gambar 1 8-4.Tulandi dan rekan kerja
(20 1 4) dievaluasi 1 6 studi yang
melibatkan 678 kehamilan
Penyelamatan cerclage dengan serviks dilatasi yang menipis lebih s. Penempatan sebelum hamil dan selama kehamilan serupa,
sulit dan berisiko robeknya jaringan dan tusukan membran. baik dilakukan secara laparoskopi atau dengan laparotomi.
Penggantian kantung amnion yang prolaps kembali ke dalam rahim Zaveri dkk (2002) meninjau 1 4 studi observasional di mana cerclage
biasanya akan membantu penjahitan (Locatelli, 1999) . Pilihan transvaginal sebelumnya telah gagal untuk mencegah kelahiran
termasuk Trendelenburg curam atau mengisi kandung kemih dengan prematur. Risiko kematian perinatal atau persalinan sebelum usia
600 mL saline melalui kateter Foley. Namun, langkah-langkah ini kehamilan 24 minggu hanya sedikit lebih rendah setelah cerclage
dapat membawa serviks cephalad dan menjauh dari bidang operasi. transabdominal dibandingkan dengan risiko setelah cerclage
Reduksi membran juga dapat dicapai dengan tekanan dari usap transvaginal-6 yang berulang versus 1 3 persen, masing-masing. Yang
basah yang lebar atau dengan menempatkan kateter Foley melalui penting, 3 persen wanita yang menjalani cerclage transabdom inal
serviks dan memasang balon 30 mL untuk membelokkan kantung mengalami komplikasi operasi yang serius, sedangkan tidak ada pada
amni onie cephalad. Balon kemudian dikempiskan secara bertahap kelompok transvaginal. Whittle dan rekan kerja (2009) menggambarkan 3
saat jahitan cerclage dikencangkan di sekitar tabung kateter, yang 1 wanita yang menjalani servik coisthmic cerclage transabdominal
kemudian dilepas. Traksi luar secara simultan yang dibuat oleh forsep dilakukan secara laparoskopi antara 10 dan 16 minggu. Prosedurnya
cincin yang ditempatkan pada tepi serviks dapat membantu. Pada diubah menjadi laparotomi pada 25 persen, dan ada empat kegagalan
beberapa wanita dengan membran menonjol, aspirasi cairan amnion karena korioamnionitis. Secara keseluruhan, tingkat kelangsungan hidup
transabdominal untuk dekompresi kantung dapat dipertimbangkan. janin mendekati 80 persen.
Jika ini dilakukan, kultur bakteri dari cairan harus diperoleh.
Untuk kehamilan tanpa komplikasi tanpa persalinan, cerclage Kompli kation
biasanya dipotong dan diangkat pada usia kehamilan 37 minggu. Ini Pokok di antaranya adalah pecah ketuban, persalinan prematur,
menyeimbangkan risiko kelahiran prematur dengan laserasi serviks dari: perdarahan, infeksi, atau kombinasinya. Semuanya

F GAMBAR 1 8-4Tra nsa bdom i na l cervi coi sthmic cerc l age. Mengikuti di
bagian ci ion andsha rp di ruang vesicouterine, bl ad der dimobilisasi secara ca
uda l ly. Pada tingkat tengah, sebuah jendela dibuat di ruang bebas medial ke
pembuluh darah rahim. Hal ini menghindari kompres ion bejana dengan usia
cerc l yang diperketat. Perawatan dilakukan untuk menghindari u reter, yaitu l
atera nd posterior. Jahitan dilewatkan dari belakang ke poster ior atau
sebaliknya. Dalam hal ini, simpul diikat secara menyeluruh, dan pembuluh
darah di peritoneum ditutup dengan jahitan yang dapat diserap dengan baik
dalam mode berjalan. (Direproduksi dengan izin dari Hawki ns JS: Prosedur
saluran generasi bawah. Di Yeoma ns ER, Hof man BL, G il strap LC III , dkk : Cu
nni ngh am a nd Gi lstrap ' s kebidanan operatif, edisi ke-3. New York, McGraw-
H ili Education, 20 1 7.)
jarang dengan cerclage profilaksis. Dalam studi multicenter oleh
Owen dan rekan (2009), dari 1 38 prosedur, ada satu contoh masing-
masing ketuban pecah dan perdarahan. Dalam percobaan oleh
MacNaughton dkk ( 1993 ) , ruptur membran hanya memperumit 1
dari lebih dari 600 prosedur yang dilakukan sebelum 19 minggu.
Dalam pandangan kami, infeksi klinis mengharuskan pengangkatan
jahitan segera dengan induksi persalinan atau aug
disebutkan. Demikian pula,aborsi atau persalinan yang akan segera terjadi,
jahitan harus segera dilepas karena kontraksi rahim dapat
merobek rahim atau leher rahim.
Setelah cerclage, jika penipisan serviks berikutnya terdeteksi oleh
penilaian sonografi, maka beberapa mempertimbangkan cerclage
penguatan. Dalam satu studi retrospektif, bagaimanapun, memperkuat
jahitan cerclage ditempatkan kemudian tidak secara signifikan
memperpanjang kehamilan (Contag, 20 16).
Ketuban pecah selama penempatan jahitan atau dalam 48
jam pertama setelah operasi dianggap oleh beberapa orang
sebagai indikasi untuk pengangkatan cerclage karena
kemungkinan infeksi janin atau ibu yang serius (Kuhn, 1977).
Yang mengatakan, berbagai pilihan manajemen termasuk
observasi, penghapusan cerclage dan observasi, atau
penghapusan cerclage dan induksi persalinan (O'Connor, 1999) .
ABORSI TERINDUKSI
dia istilahaborsi yang diinduksididefinisikan sebagai penghentian
kehamilan secara medis atau bedah sebelum waktu viabilitas janin.
Abo rt saya di 357
Definisi yang digunakan untuk mengevaluasi ini secara statistik
meliputi: (1)aborsiratio jumlah aborsi per 1.000 kelahiran hidup, dan
-
(2)tingkat aborsi-thejumlah aborsi per 1.000 wanita berusia 1 5
hingga 44 tahun. Secara keseluruhan, aborsi kemungkinan besar
tidak dilaporkan di Amerika Serikat karena klinik secara tidak
konsisten mencantumkan aborsi yang diinduksi secara medis.
Misalnya, Institut Guttmacher menemukan bahwa 926.000 prosedur
dilakukan dalam 20 1 4 Oones, 20 1 7 . Tapi untuk 20 1 3 , hanya
sekitar 664.400 aborsi elektif dilaporkan ke Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit Oatlaoui, 20 16 6) . Dari jumlah tersebut, 66
persen adalah kehamilan berusia ;8 minggu kehamilan, dan 92
persen aborsi diselesaikan sebelum ; 1 3 minggu. rasio aborsi adalah
200 per 1.000 kelahiran hidup, dan tingkat aborsi adalah 1 2. 5 per
1.000 wanita.
• Klasifikasi
aborsi herapeutikmengacu pada penghentian kehamilan untuk indikasi
medis. Gangguan medis dan bedah inklusif beragam dan dibahas di
seluruh teks ini. Dalam kasus pemerkosaan atau inses, banyak yang
mempertimbangkan pemutusan hubungan kerja. Indikasi yang paling
sering saat ini adalah untuk mencegah kelahiran janin dengan kelainan
anatomi, metabolisme, atau mental yang signifikan.
dia istilahaborsi elektifatauaborsi sukarelamenggambarkan penghentian
kehamilan sebelum kelangsungan hidup atas permintaan wanita itu, tetapi
bukan karena alasan medis. Sebagian besar aborsi yang dilakukan saat ini
bersifat elektif, dan dengan demikian, ini adalah salah satu prosedur medis yang
paling sering dilakukan.
• Aborsi di Amerika Serikat
Lega l saya nfl u ence
Legalitas aborsi elektif ditetapkan oleh Mahkamah Agung Amerika Serikat
dalam kasus:Roe v. Wae.Pengadilan mendefinisikan sejauh mana negara
bagian dapat mengatur aborsi dan memutuskan bahwa prosedur
trimester pertama harus diserahkan kepada penilaian medis dari dokter.
Dalam hal ini, negara dapat mengatur prosedur aborsi dengan cara yang
wajar terkait dengan kesehatan ibu. Akhirnya, setelah kelangsungan
hidup, negara dapat mempromosikan kepentingannya dalam potensi
kehidupan manusia dan mengatur dan bahkan melarang aborsi, kecuali
untuk menjaga kehidupan atau kesehatan ibu.
Perundang-undangan lain segera menyusul. ia 1976 Hyde Amendment
melarang penggunaan dana federal untuk menyediakan layanan aborsi kecuali
dalam kasus pemerkosaan, inses, atau keadaan yang mengancam jiwa.
Mahkamah Agung pada tahun 1992 ditinjauKeluarga Berencana v. Casy dan
menjunjung tinggi hak dasar untuk aborsi, tetapi menetapkan bahwa peraturan
sebelum kelangsungan hidup adalah konstitusional selama mereka tidak
memaksakan "beban yang tidak semestinya" pada wanita. Selanjutnya, banyak
negara bagian memperkenalkan persyaratan konseling, masa tunggu,
persetujuan orang tua untuk anak di bawah umur, persyaratan fasilitas, dan
pembatasan pendanaan. Batasan seperti itu sering disebut undang-undang
regulasi penyedia aborsi (TRAP) yang ditargetkan. Salah satu keputusan utama
yang membatasi pilihan adalah keputusan Mahkamah Agung 2007 yang
meninjau Gonales v. Carhartdan menegakkan Undang-Undang Larangan Aborsi
Sebagian-Kelahiran 2003. Ini bermasalah karena tidak ada definisi aborsi
kelahiran parsial yang disetujui secara medis menurut American College of
Obstetricians and Gynecologists (20 1 4a) . Pada tahun 2016 , beberapa undang-
undang TAP dipanggil kembali oleh Supreme
358 Kompilasi P reg n cy Awal

Putusan pengadilan dalam halSiapa/� Wanita5Kesehatanv.Helerstedt. Dengan

ini, hakim mencatat bahwa undang-undang aborsi harus memberikan manfaat
keamanan kesehatan yang lebih besar daripada beban akses.

Pro i der Ava ilabili ty

American College of Obstetricians and Gynecologists (20 1 4a, 20 1 7d)
mendukung hak hukum perempuan untuk melakukan aborsi sebelum
kelangsungan hidup janin dan menganjurkan untuk akses yang lebih baik.
Perguruan tinggi juga (20 1 7a) mendukung pelatihan aborsi, dan Dewan
Akreditasi untuk Pendidikan Kedokteran Pascasarjana mengamanatkan
bahwa pendidikan residensi kebidanan dan ginekologi harus mencakup
akses ke pengalaman dengan aborsi yang diinduksi. Program Pelatihan
Residensi Kenneth J. Ryan didirikan pada tahun 1999 untuk bekerja
dengan program residensi untuk meningkatkan pelatihan aborsi dan
kontrasepsi. Selain itu, pelatihan pasca residensi dalam teknik ini tersedia
dalam beasiswa Keluarga Berencana formal selama 2 tahun.

Program residensi lainnya kurang terkodifikasi, tetapi

mengajarkan aspek teknis residen melalui pengelolaan aborsi
spontan dini dan gangguan kehamilan untuk kematian janin,
anomali janin yang parah, dan gangguan medis atau bedah yang
mengancam jiwa.
Perguruan Tinggi (20 1 6g) menghormati kebutuhan dan tanggung jawab
penyedia layanan kesehatan untuk menentukan posisi masing-masing dalam
aborsi yang diinduksi. Ini juga menganjurkan konseling dan rujukan tepat waktu
jika penyedia memiliki keyakinan individu yang menghalangi penghentian
kehamilan. tiga pilihan dasar yang tersedia bagi seorang wanita yang
mempertimbangkan aborsi adalah: (1) melanjutkan kehamilan dengan risiko
dan tanggung jawab orang tua; (2) melanjutkan kehamilan dengan adopsi yang
diatur; atau (3) penghentian kehamilan dengan risikonya. Konseling yang
berpengetahuan dan penuh kasih harus secara objektif menggambarkan dan
memberikan informasi mengenai pilihan-pilihan ini untuk memungkinkan
pengambilan keputusan yang tepat (Templeton, 20 11 ).
F GAMBAR 1 8-5 Dilator higroskopis. Dengan masing-masing jenis, keringkan
(kiri)mengembang secara eksponensial saat terkena air (Baik)seperti di

METODE ABORSI TRIMESTER PERTAMA endoserviks ca l ca na l .SEBUAH.Lam ina ri a.B.D ila pa nS.

Terminasi kehamilan dapat dilakukan baik secara medis atau

pembedahan dengan beberapa metode. Dengan tidak adanya
gangguan medis ibu yang serius, prosedur aborsi tidak
memerlukan rawat inap (Guiahi, 20 12) . Namun, fasilitas bedah
rawat jalan harus memiliki kemampuan untuk memberikan
resusitasi darurat dan transfer segera ke rumah sakit (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 20 1 4b) .
disajikan di sini berlaku untuk aborsi yang diinduksi dan keguguran, yang
dibahas sebelumnya (hal. 347).
Untuk pematangan, dilator higroskopis, juga disebut dilator osmotik,
adalah alat yang menarik air dari jaringan sekitarnya dan meluas untuk
secara bertahap melebarkan kanal endoserviks. Satu jenis berasal dari
berbagai spesiesLaminariaganggang yang dipanen dari dasar laut (Ara.1
8-5) . ini datang dalam diameter yang berbeda, yang memungkinkan

• Aborsi Bedah
Ion Persiapan Praoperasi
Evakuasi bedah dilakukan secara transvaginal melalui serviks yang berdilatasi
dengan tepat. Untuk ini, pematangan serviks sebelum operasi disukai oleh
banyak orang dan biasanya dikaitkan dengan dilatasi serviks intraoperatif yang
lebih sedikit, prosedur yang secara teknis lebih mudah, lebih sedikit rasa sakit,
dan waktu operasi yang lebih pendek (Kapp, 20 10; Webber, 20 15). Pada
keseimbangan, persiapan serviks menambah penundaan pembedahan dan
potensi efek samping. Dalam pendekatan selektif, beberapa
merekomendasikan priming serviks untuk kuretase hisap trimester pertama
hanya untuk mereka yang berisiko lebih besar mengalami komplikasi dari
dilatasi serviks intraoperatif, seperti mereka dengan stenosis serviks dan remaja
(Allen, 20 16). Sebagai catatan, langkah-langkah pembedahan
jumlah perangkat yang dimasukkan, juga disebut tenda, untuk
disesuaikan dengan serviks tertentu. Perangkat lain adalah Dilapan-S,
yang terdiri dari gel berbasis akrilik. Setiap jenis mengembang ke
diameter pamungkas tiga hingga empat kali lipat dari keadaan keringnya.
Namun, Dilapan-S mencapai ini dalam 4 hingga 6 jam, yang lebih cepat
dari 12 hingga 24 jam yang dibutuhkan untuk laminaria (Fox, 20 1 4) .
Dengan dilator higroskopis, insersi dangkal menghasilkan dilatasi os
internal yang tidak memadai atau pengusiran tentakel, tetapi
penempatan yang dalam berisiko terlepas ke dalam rongga rahim.Faku g.
18-6) . Sesuai dengan itu, jumlah spons dan dilator yang dimasukkan
dihitung dengan hati-hati dan dicatat dalam bagan pasien. Setelah tenda
dimasukkan, beberapa spons kasa di os eksternal membantu mencegah
pengusiran tenda secara spontan. Pasien dapat ambulasi, berkemih, atau
buang air besar tanpa batasan.

SEBUAH B c
F GAMBAR 1 8-6Saya memasukkan ion l am ina ria sebelum dilatasi dan rettage.SEBUAH.La mina ria saya segera setelahnyamakhluktepat ditempatkan
dengan ujung atasnya tepat di bagian tengah .B.Beberapa jam kemudian, perut saya sekarang bengkak, dan serviks melebar dan melunak.
C.Lam ina ria di se rted terlalu jauh melalui i ntern al os; l am i nar ia mungkin r uptu re membran.
Schneider dkk (1999) menjelaskan 21 kasus di mana wanita yang
memasang dilator higroskopis berubah pikiran. Dari 17 wanita yang
memilih untuk melanjutkan kehamilannya, terdapat 14 persalinan aterm,
dua persalinan preterm, dan satu kali keguguran 2 minggu kemudian.
Tidak ada yang menderita morbiditas terkait infeksi, termasuk tiga wanita
yang tidak diobati dengan kultur serviks positif untukChlamydia
trachomatis.Dalam keadaan yang sama dengan empat terminasi trimester
kedua, Siedhof dan Cremer (2009) menggambarkan dua kelahiran
prematur dan dua kelahiran cukup bulan.
Alih-alih dilator higroskopis, misoprostol sering digunakan untuk
pematangan serviks. Dosis tipikal adalah 400 g yang diberikan secara
sublingual, bukal, atau ditempatkan ke dalam forniks vagina posterior 3 sampai
4 jam sebelum operasi. Sebaliknya, pemberian oral terbukti kurang efektif dan
mungkin memakan waktu lebih lama (Allen, 20 16). Agen pematangan serviks
lain yang efektif adalah antiprogestin mifepristone, 200 mg diberikan secara
oral 24 sampai 48 jam sebelum operasi (Ashok, 2000) . Akan tetapi, biayanya
dan penundaan prosedur yang lebih besar, biasanya mendukung penggunaan
misoprostol sebagai gantinya.
Dalam membandingkan dilator higroskopis dan misoprostol untuk
pematangan, studi acak menunjukkan dilatasi yang sama atau sedikit
lebih besar dengan dilator higroskopis. Parameter bedah lainnya tidak
bervariasi secara signifikan (Bartz, 20 1 3; Burnett, 2005; Macisaac, 1 999).
Dilator higroskopis memperpanjang waktu prosedur dan dapat membuat
tidak nyaman, sedangkan misoprostol menyebabkan demam,
perdarahan, dan efek samping gastrointestinal.
Jika tidak dilakukan sebagai bagian dari perawatan prenatal dini,
kadar hemoglobin danhstatusnya dinilai. Skrining untuk gonore,
sifilis, dan infeksi human immunodeficiency virus, hepatitis B, dan
klamidia juga selesai. Infeksi serviks yang jelas diobati dan
diselesaikan sebelum prosedur elektif. Untuk mencegah infeksi pasca
aborsi setelah evakuasi bedah trimester pertama atau kedua,
doksisiklin profilaksis, 100 mg per oral 1 jam sebelum dan kemudian
200 mg per oral setelah, disediakan (Achil les, 20 11 ; American
College of Obstetricians and Gynecolo Gists, 20 1 6a). Profilaksis
khusus untuk pencegahan endokarditis infektif pada mereka dengan
penyakit katup jantung tidak diperlukan tanpa adanya infeksi aktif
(Nishimura, 20 17). Tidak ada rekomendasi yang secara khusus
menangani tromboemboli vena
Abo rt saya di 359
profilaksis untuk kuretase suction pada gravida risiko rendah. Di rumah
sakit kami, kami menganjurkan ambulasi dini.
Vakum Asp i ransum
disebut jugapelebaran hisap dan kuretaseataukuretase hisap,
aspirasi vakum adalah pendekatan transservikal untuk aborsi
bedah. Serviks pertama kali melebar dan kemudian produk
konsepsi dikeluarkan. Untuk ini, kanula kaku dipasang baik ke
sumber vakum bertenaga listrik atau ke jarum suntik GO-mL
genggam untuk sumber vakumnya. ini diaaspirasi vakum listrik
(EVA)atauaspirasi vakum manual (MVA),masing-masing. Dilatasi
tajam dan kuretase (D - C)di mana isinya dikikis secara mekanis
satu-satunyaoleh kuret tajam saat ini tidak direkomendasikan
untuk evakuasi kehamilan karena kehilangan darah yang lebih
besar, rasa sakit, dan waktu prosedur (Federasi Aborsi Nasional,
20 1 6 ; Organisasi Kesehatan Dunia, 20 1 2) . Yang penting,
praktik ini dibedakan dari kuretase tajam singkat setelah aspirasi
awal. Dalam satu survei, kombinasi ini digunakan oleh hampir 50
persen penyedia aborsi (O'Connell, 2009).
Setelah pemeriksaan bimanual dilakukan untuk menentukan
ukuran dan orientasi uterus, spekulum dimasukkan, dan serviks
diusap dengan povidone-iodine atau larutan yang setara. Bibir
serviks anterior digenggam dengan tenakulum bergigi. Serviks,
vagina, dan uterus banyak disuplai oleh saraf pleksus Fran
kenhauser, yang terletak di dalam jaringan ikat di lateral
uterosakral dan ligamen kardinal. Dengan demikian, aspirasi
vakum minimal membutuhkan obat penenang atau analgesik
yang diberikan secara intravena atau oral, dan beberapa
menambahkan blokade paraservikal atau intraservikal dengan
lidokain (llen, 2009; Renner, 20 12). Untuk blok lokal, 5 mL
lidokain 1 atau 2 persen paling efektif jika ditempatkan tepat di
sebelah lateral insersi ligamen uterosakral ke dalam uterus pada
pukul 4 dan 8. Sebuah blok intraservikal dengan 5 -mL alikuot
dari I -persen lidokain yang disuntikkan pada jam 1 2, 3, 6, dan 9
dilaporkan sama efektifnya (Mankowski, 2009). Sebagai alternatif,
anestesi umum atau regional dapat dipilih.
Sounding uterus mengukur kedalaman dan kemiringan
kavitas sebelum insersi instrumen lain. Jika diperlukan, serviks
360 P reg n cy Komp li kasi awal

F GAMBAR 1 8-7Dilatasi serviks dengan Heg ardil ator. Perhatikan bahwa jari
keempat dan kelima beristirahat lagi di perineum dan bokong, tera l ke vagina.
Manuver ini merupakan tindakan keselamatan yang penting karena jika serviks
berelaksasi secara tiba-tiba, jari-jari ini mencegah munculnya karat dilator
secara tiba-tiba, penyebab umum dari rahim. rasio kinerja pada .
F GAMBAR 1 8-8Kuret pengisap telah dipasang melalui serviks ke dalam
rahim. Gambar tersebut menunjukkan bagaimana gerakan putar yang
digunakan untuk menilai isi. (Direproduksi dengan izin dari Hoffman BL,
Corton MM: Su rger ies for ben ign gyneco logi cdi sorders. I n Hofma n
BL, Schorge JO, Bradshaw KD , dkk (ed s): Wi lli am Gynecology, 3 rd ed.
New York, McGraw-Hi li Ed u cation, 20 1 6.)

didilatasikan lebih lanjut dengan dilator Hegar, Hank, atau Pratt sampai Paulus, 2002). jadi, jika produk tidak diidentifikasi dengan jelas, kadar heG
kanula hisap dengan diameter yang sesuai dapat dimasukkan. Derajat serum serial dapat menjadi informasi (Dekan, 20 15) .
pelebaran serviks yang diperlukan kira-kira mendekati usia kehamilan.
Ukuran hegar mencerminkan diameternya dalam milimeter. Dilator Pratt Penyelesaian Aborsi
dan Hank berukuran dalam satuan Prancis, yang dapat dikonversi ke Pada wanita yang menjalani aborsi, tingkat komplikasi meningkat dengan
milimeter dengan membagi angka Prancis dengan tiga. usia kehamilan. Dari jumlah tersebut, perforasi uterus dan laserasi
Dengan pelebaran, jari keempat dan kelima tangan yang saluran genital bawah jarang terjadi tetapi berpotensi serius. Jadi satu
memasukkan dilator harus bertumpu pada perineum dan bokong
saat instrumen didorong melalui os internal (Gambar 1 8-7) .
tekniknya meminimalkan ekspansi yang kuat dan memberikan
perlindungan terhadap perforasi uterus.
Setelah pelebaran, untuk sebagian besar prosedur aspirasi trimester
pertama, kanula Karman 8 hingga 1 2 mm sesuai. Kanula kecil membawa
risiko meninggalkan jaringan intrauterin yang tertinggal pasca operasi,
sedangkan kanula besar berisiko cedera serviks dan lebih banyak
ketidaknyamanan. Untuk memulai, kanula perlahan-lahan dipindahkan ke
arah fundus sampai resistensi terpenuhi. Hisap kemudian diaktifkan.
Kanula secara bertahap ditarik kembali ke arah os dan diputar perlahan
secara melingkar untuk menutupi seluruh permukaan kavum uteri (Ara.18
-8) . diulangi sampai tidak ada lagi jaringan yang diaspirasi. Kuretase tajam
yang lembut dapat dilakukan untuk menghilangkan sisa fragmen jaringan
(Gambar 1 8-9) . Bukti yang kuat dan konsisten mendukung eicacy,
keamanan, dan penerimaan pasien yang tinggi untuk MVA dan EVA
(Lichtenberg, 20 1 3 ).
Untuk aborsi yang dilakukan pada usia kehamilan $6 minggu,
kekurangannya adalah bahwa kehamilan mungkin kecil dan terlewatkan
oleh kuret. Untuk mengidentifikasi plasenta, isi yang disedot dibilas dalam
saringan untuk menghilangkan darah, kemudian ditempatkan dalam GAMBAR 1 8-9Sebuah kuret tajam dimasukkan ke dalam rongga rahim
sementara instrumen dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk seperti yang
wadah plastik bening dengan saline dan diperiksa dengan lampu
ditunjukkan pada Gambar 1 8-7. Dalam gerakan kuret, hanya kekuatan dua jari
belakang (MacIsaac, 2000). Jaringan plasenta secara makroskopik tampak
ini yang harus digunakan. (Direproduksi dengan izin dari Hofman BL, Corton
lunak, luy, dan berbulu. Lensa pembesar, kolposkop, atau teropong mikro MM: Bedah untuk gangguan ginekologi jinak. Dalam Hofman BL, Schorge JO,
dapat meningkatkan visualisasi. Dengan kehamilan $7 minggu, tingkat Bradshaw KD, et al (eds): Wi lli ams Gynecology, 3rd ed. New York, McGraw- Hi
aborsi yang gagal mendekati 2 persen (Kaunitz, 1985; li Education, 2016 6.)

tinjauan sistematis aborsi trimester pertama, tingkat perforasi
uterus adalah � 1 persen, seperti tingkat laserasi serviks atau
vagina (White, 20 15). Perforasi biasanya dikenali ketika
instrumen melewati tanpa resistensi jauh ke dalam panggul.
faktor isk termasuk pengalaman operator, operasi serviks
sebelumnya atau anomali, remaja, multiparitas, dan usia
kehamilan lanjut (llen, 20 16; Grimes, 1 984). Jika perforasi uterus
kecil dan fundus, seperti yang dihasilkan oleh suara uterus atau
dilator sempit, observasi tanda-tanda vital dan perdarahan
uterus biasanya cukup.
Jika kanula penghisap atau kuret tajam masuk ke dalam rongga
peritoneum, kerusakan intraabdominal yang cukup besar dapat terjadi. Dalam
kasus ini, laparotomi atau laparoskopi untuk memeriksa isi perut secara
menyeluruh seringkali merupakan tindakan yang paling aman. Perforasi uterus
bukan merupakan kontraindikasi untuk menyelesaikan kuretase di bawah
bimbingan langsung selama laparoskopi atau laparotomi (Owen, 20 17).
Setelah kuretase, sinekia uteri dapat terbentuk, dan risiko
sinekia meningkat seiring dengan jumlah prosedur. Kebanyakan
kasus ringan dan tidak jelas makna reproduksinya (Hooker, 20 1
4) . Namun, kasus sindrom Asherman, satu seri menemukan
bahwa dua pertiga terkait dengan kuretase trimester pertama
(Schenker, 1982).
Komplikasi aborsi trimester pertama lainnya adalah perdarahan,
pengeluaran produk yang tidak lengkap, dan infeksi pascaoperasi, dan ini
erat kaitannya dengan teknik aborsi bedah dan medis. Perdarahan
dengan aborsi didefinisikan secara bervariasi. Salah satu yang didukung
oleh Society for Family Planning adalah perdarahan yang memicu respons
klinis atau perdarahan lebih dari 500 mL (Kerns, 20 1 3) . Untuk aborsi
bedah trimester pertama, komplikasi perdarahan 1 persen (Putih, 20 15) .
Atonia, plasentasi abnormal, dan koagulopati merupakan sumber yang
sering, sedangkan trauma bedah adalah penyebab yang jarang. Dengan
aborsi medis, pendarahan lebih sering terjadi. Dalam satu penelitian
terhadap lebih dari 42.000 wanita Finlandia yang menjalani terminasi
kehamilan dengan kehamilan kurang dari 63 hari, perdarahan
memperumit 1 5 persen aborsi medis tetapi hanya 2 persen dari kasus
bedah (Niinimaki, 2009).
Infeksi adalah risiko lain. Satu tinjauan aborsi bedah menemukan
tingkat kumulatif 0 . 5 persen pada mereka yang diberikan profilaksis
dibandingkan dengan 2,6 persen pada mereka yang diberi plasebo
(Achil les, 20 11 ). Dalam tinjauan lain dari hampir 46.000 aborsi
trimester pertama, tingkat infeksi pasca operasi adalah <0. 3 persen
untuk metode bedah atau medis (Upadhyay, 20 15) .
Aborsi inkomplit mungkin memerlukan evakuasi ulang. Untuk
aborsi medis, ini mendekati 5 persen dalam satu tinjauan
sistematis (Raymond, 20 13). Tingkat reaspirasi setelah aborsi
bedah biasanya <2 persen (Irlandia, 20 1 5; Niinimaki, 2009).
Singkatnya, aborsi bedah pada trimester pertama menawarkan
tingkat efisiensi yang lebih tinggi (96 hingga 100 persen) daripada aborsi
medis (83 hingga 98 persen) . Aborsi medis juga membawa risiko
kumulatif komplikasi yang lebih besar, meskipun perbedaannya kecil
(Lichtenberg, 20 1 3) . Ini seimbang dengan privasi aborsi medis yang
lebih besar dan langkah-langkah kuretase yang lebih invasif.
• Aborsi Medis
Agen yang Digunakan
Pada wanita yang dipilih dengan tepat, aborsi medis rawat jalan adalah
pilihan yang dapat diterima untuk kehamilan dengan usia menstruasi
Abo rt saya di 361
<63 hari (American College of Obstetricians and Gynecolo Gists (20 16c)
Meskipun cocok pada usia kehamilan lanjut, tingkat keberhasilannya lebih
rendah.
Di antara aborsi yang diinduksi secara legal yang dilakukan pada usia
kehamilan 8 minggu, sepertiga diselesaikan secara medis di Amerika
Serikat Qatlaoui, 20 16 . tiga obat digunakan sendiri atau dalam kombinasi:
mifepristone, methotrexate, dan misoprostol. Dari jumlah tersebut,
mifepristone menambah kontraktilitas uterus dengan membalikkan
ketenangan miometrium yang diinduksi progesteron, sedangkan misopro
scol secara langsung merangsang miometrium. Keduanya juga
mematangkan serviks (Mahajan, 1997; Tang, 2007). Metotreksat bekerja
pada trofoblas dan menghentikan implantasi. Sekarang lebih jarang
digunakan karena ketersediaan mifepristone yang lebih efektif saat ini.
Kontraindikasi aborsi medis telah berkembang dari kriteria eksklusi
yang digunakan dalam uji klinis awal. Perhatian termasuk alat kontrasepsi
saat ini; anemia berat, koagu lopati, atau penggunaan antikoagulan;
terapi kortikosteroid sistemik jangka panjang; kegagalan adrenal kronis;
porfiria yang diturunkan; penyakit hati, ginjal, paru, atau kardiovaskular
yang parah; atau hipertensi yang tidak terkontrol (Guiahi, 20 1 2) . Sebagai
catatan, misoprostol cocok untuk kegagalan kehamilan dini pada mereka
yang pernah menjalani operasi rahim sebelumnya (Chen, 2008).
Methotrexate dan misoprostol keduanya teratogen. Dengan demikian
harus ada komitmen untuk menyelesaikan aborsi setelah obat ini
diberikan (Aufret, 20 1 6; Hyoun, 20 1 2; Kozma, 20 1 1 ). Dengan
mifepristone, bagi wanita yang memilih untuk melanjutkan kehamilannya
setelah terpapar, tingkat kehamilan berkelanjutan berkisar antara 10
hingga 46 persen (Grossman, 20 15) . Tingkat pembentukan mal utama
yang terkait adalah 5 persen dalam satu rangkaian dari 46 kehamilan yang
terpapar (Bernard, 20 13).
Adm ini strata
Beberapa skema dosis efektif, dan beberapa ditunjukkan dalam
Tabel 1 8-7. Karena khasiatnya yang lebih besar, kombinasi
misoprostol mifepristonel lebih disukai. Saat ini, untuk kehamilan
hingga 63 hari, rejimen yang paling banyak diterima adalah
mifepristone, 200 mg diberikan secara oral pada hari ke-0 dan
diikuti dalam 24 hingga 48 jam dengan misoprostol 800 g,
diberikan melalui rute vagina, bukal, atau sublingual (American
College Ahli Obstetri dan Ginekologi, 20 1 6c) . Regimen lain
sebelumnya menggunakan dosis mifepristone oral 600 mg
diikuti dalam 48 jam dengan dosis miso prostol oral 400 mg
(Spitz, 1998). Jika diinginkan, mifepristone dan miso prostol dapat
digunakan sendiri di rumah (Chong, 20 15). Di klinik Planned
Parenthood, untuk aborsi medis trimester pertama, doksisiklin
100 mg diminum setiap hari selama 7 hari dan dimulai dengan
pemberian aborsi (Fjerstad, 2009).
Gejala setelah misoprostol biasa terjadi dalam 3 jam dan termasuk muntah,
diare, demam, dan kedinginan. Pendarahan dan kram dengan penghentian
medis biasanya secara signifikan lebih buruk daripada menstruasi. Dengan
demikian, analgesia yang memadai, biasanya termasuk narkotika, disediakan.
Jika pendarahan membasahi dua atau lebih pembalut per jam selama minimal 2
jam, wanita tersebut diinstruksikan untuk menghubungi penyedianya untuk
menentukan apakah dia perlu diperiksa.
Pada janji tindak lanjut, pemeriksaan grafik sono pasca-abortus
rutin biasanya tidak diperlukan (Clark, 20 10 ). Sebaliknya, penilaian
perjalanan klinis bersama dengan pemeriksaan panggul bimanual
dianjurkan. Jika sonografi diindikasikan
362 Komp reg n s i Awalakuion icat

TABEL 1 8-7.Berbagai Reg i mens untuk Istilah Medis P reg n cy

F I Trimester pertama

Mifep ri stone/Misoprostol
batu aM ifepri, 200-600 mg o r ali; untukakuterutang dalam 24-48 jam oleh:
bMi soprostol , 200-600 �g oral atau 400-800 �g vag i na l ly, bu cca l ly, atau s ub li ngua l ly

M isoprostol Saja
(800 �g vag i na l ly ors ub li ng u l ly setiap 3 jam untuk 3 dosis

Metotreksat/Misoprostol
dMetotreksat, 50 mg/m2 BSA secara intramuskular atau o raakuly;fol l berutang dalam 3-7 hari oleh:
eMi soprosto l , 800 �g vag inal ly. Ulangi jika diperlukan 1 minggu setelah metotreksat di dalamnya secara langsung

Trimester Kedua
M ifepristone/Misoprostol
M ifepr i stone, 200 mg o ral ly; fol l berutang dalam 24-48 jam oleh:
M i sopr osto l , 400 �g vag i na l ly atau bucca l ly setiap 3 jam hingga 5 dosis

Mi soprostol Sendiri
M i soprosto l , 600-800 �g vag inally; diikuti oleh 400 �g vag i na l ly atau bucca l ly setiap 3 jam hingga 5 dosis

Dinoprostone
20 mg vag inal uppository setiap 4 jam

Oksitosin Terkonsentrasi
50 unit oxytoc masuk dalam 500 mL larutan salin normal yang diinfuskan selama 3 jam; maka 1 -hrdiu res adalah ( tidak ada oxytoc di); lalu esca l makan sequentia lly

tidak mirip fa shi di kasar 150, 200, 250, dan akhirnya 300 un oxytoc di masing-masing dalam 500 m L normal l sa lin

aOoses dari 2 00 versus 600 mg efek serupa ive.

Rute boral mungkin kurang efektif dan lebih banyak mual dan diare.Rute sub li ngu al memiliki lebih banyak efek samping daripada rute vag i na l.
3 - 1 2 jam g iven vag i na l ly; 3-4 jam g iven subling uaIIkamu.
d Khasiat serupa untuk rute rasio iklan mini.
eS eS effi cacy serupa bila diberikan pada hari ke 3 versus kita pada hari ke 5 .

BSA=permukaan tubuh suatu area.

Pyma r, 200 1 ; Raghavan , 2009; Schaff, 2000; Shannon , 2006; von He rtzen , 2003, 2007, 2009, 20 1 0; Wi ni kof, 2008.

karena kekhawatiran akan aborsi yang gagal atau
perdarahan, pembedahan yang tidak perlu dapat
dihindari jika pemindaian ditafsirkan dengan tepat.
Secara khusus, jika tidak terlihat kantung kehamilan dan
tidak ada perdarahan berat, maka intervensi tidak
diperlukan. Hal ini benar bahkan ketika, seperti biasa,
rahim mengandung puing-puing yang terlihat jelas
secara sonografi (Paul, 2000). celah < 1 5 mm dan <30 mm
telah digunakan sebagai ambang batas untuk
menandakan keberhasilan evakuasi (Nielsen, 1999;
Zhang, 2005) . Studi lain melaporkan bahwa pola
sonografi berlapis-lapis menunjukkan aborsi yang
berhasil (Tzeng, 20 13). Terakhir, nilai hCG mungkin
informatif. Dibandingkan dengan tingkat praprosedural,
Dari pilihan, D & E adalah cara umum aborsi diinduksi trimester kedua
di Amerika Serikat. Dari aborsi yang diperoleh secara legal pada tahun 20
1 3, 9 persen dilakukan oleh D & E pada usia kehamilan > 1 3 minggu
Oarlaoui, 20 16 . Banyak dari langkah-langkah bedah dan medis untuk
aborsi trimester kedua mencerminkan langkah-langkah pada trimester
pertama, dan perbedaan ditekankan di sini.
• Dilasi dan Evakuasi
Persiapan
Dengan D & E, pelebaran serviks mekanis yang lebar mendahului evakuasi
bagian janin. Derajat yang dibutuhkan meningkat seiring dengan usia
kehamilan janin, dan dilatasi yang tidak memadai berisiko terjadinya trauma
serviks, perforasi uterus, atau retensi jaringan (Peterson, 1983). Dengan
demikian, persiapan serviks pra-bedah disarankan, dan pilihan utama termasuk

METODE ABORSI TRIMESTER KEDUA dilator higroskopis atau misoprostol.

Pada trimester kedua, anomali atau kematian janin, komplikasi kesehatan
ibu, aborsi yang tak terhindarkan, atau penghentian yang diinginkan
dapat menjadi indikasi untuk evakuasi uterus. Seperti pada trimester
pertama, pilihan yang tersedia adalah medis atau bedah. Namun, pada
trimester kedua,dilatasi dan evakuasi (D & E)daripada suction D & C
ditentukan karena ukuran janin dan struktur tulang.
Dengan laminaria, preparasi semalam menawarkan dilatasi
serviks yang optimal (Fox, 20 1 4) . Jarang, laminaria mungkin gagal
untuk melebarkan serviks secara memadai, dan insersi laminaria
serial dengan peningkatan jumlah tenda selama beberapa hari
adalah salah satu pilihan (Stubblefield, 1982). Melengkapi laminaria
dengan misoprosrol atau mifeprisrone adalah pilihan lain (Ben-Ami ,
20 15 ).

Dilapan-S juga cocok untuk persiapan serviks. Mungkin lebih baik
untuk prosedur hari yang sama karena perangkat ini mencapai efek
maksimalnya dalam 4 hingga 6 jam (Newmann, 20 14) .
Misoprostol dapat digunakan sebagai pengganti dilator hidroskopik untuk
persiapan serviks. Dosis tipikal adalah 400 1g yang diberikan melalui vagina
atau buccal 3 sampai 4 jam sebelum D & E. Percobaan acak bervariasi mengenai
kemampuan misoprostol untuk mencapai hasil yang sama dengan dilator
hidroskopik (Bartz, 20 1 3 ; Goldberg, 2005; Sagiv, 20 1 5) . vI isoprostol
ditambahkanuntuk laminaria menawarkan peningkatan kecil dalam pelebaran
tetapi juga efek samping yang lebih besar (Edelman, 2006).
Lebih sedikit penelitian yang mengevaluasi mifepristone untuk
robekan serviks. Dalam satu, mifepristone saja memberikan dilatasi
kurang dari dilator hidroskopik (BO'gatta, 20 1 2) . Dalam percobaan lain,
mife pristone ditambahkan 48 jam sebelum misoprostol menciptakan
dilatasi serviks yang lebih besar dibandingkan dengan misoprostol saja
(Carbonell, 2007). Terakhir, Goldberg dkk (20 15) membandingkan dilatasi
higroskopis dengan atau tanpa tambahan mifepristone. Mereka tidak
menemukan perbedaan untuk kehamilan <19 minggu, tetapi kombinasi
ini membantu prosedur untuk usia selanjutnya.
Singkatnya, dilator higroskopis secara konsisten efektif untuk
preparasi serviks sebelum D & E. Bagi mereka yang menginginkan
prosedur hari yang sama, Dilapan-S saja atau misoprostol saja dapat
memberikan keuntungan. Agen pelapis mungkin paling membantu untuk
kehamilan selanjutnya atau untuk respons yang tidak memadai dari
dilator higroskopis awal saja. Namun, layering menambah biaya dan
potensi efek samping (Shaw, 20 16) .
Dengan aborsi elektif, beberapa memilih untuk menginduksi kematian janin
sebelum D & E untuk mencegah kelahiran hidup atau untuk menghindari
pelanggaran Undang-Undang Larangan Aborsi Kelahiran Sebagian, yang
dikutip kemudian (Diedrich, 20 10 ). Untuk ini, injeksi kalium klorida intrakardiak
atau injeksi digoksin intraamnionik atau intrajanin 1 mg sering digunakan
sebelum pematangan serviks (Sfakianaki, 20 14 ; White, 20 16) .
Tec hn i qu e
Selama D & E, sonografi dapat digunakan sebagai tambahan dalam semua
kasus atau secara selektif dalam kasus yang lebih menantang . Profilaksis
antibiotik perioperatif mencerminkan hal itu untuk prosedur trimester
pertama (hal. 359) . Untuk mengurangi perdarahan pascaprosedur,
vasopresin, 2 hingga 4 unit dalam 20 mL saline atau anestesi, dapat
disuntikkan secara intraserviks atau sebagai bagian dari blok paraservikal
(Kerns, 20 1 3; Schulz, 1985). Setelah pelebaran serviks yang memadai
tercapai, langkah bedah awal mengalirkan cairan amnion dengan
pengisapan 1 1 - hingga 1 6 mm dapat nula atau dengan amniotomi dan
gravitasi. ini mengurangi risiko emboli cairan amnion dan membawa janin
ke segmen bawah rahim untuk diangkat (Owen, 20 17; Prager, 2009).
Untuk kehamilan lebih dari 16 minggu, janin diekstraksi, biasanya
sebagian, menggunakan forsep Sopher atau alat perusak lainnya. Dengan
pengangkatan janin sepenuhnya, kuret vakum dengan lubang besar
digunakan untuk mengeluarkan plasenta dan jaringan yang tersisa.
Komplikasi utama jarang terjadi dengan D & E, dan tingkat
berkisar dari 0 . 2 hingga 2 persen dalam seri besar (Cates, 1982;
Led erie, 20 1 5 ; Peterson, 1983). Ini termasuk perforasi uterus,
laserasi serviks, perdarahan uterus, dan infeksi pasca aborsi.
Komplikasi yang jarang termasuk koagulopati intravaskular
diseminata atau emboli cairan amnion (Ray, 2004; York, 20 12).
Batalkan ion 363
Abnormal l P l acentation
Plasenta previa atau sindrom akreta dapat meningkatkan risiko D & E.
Setelah didiagnosis,plasenta akretabiasanya meminta histerec tomy
(Matsuzaki, 20 1 5) . Untukplasentaprevia,D & E lebih disukai untuk
mengevakuasi plasenta dengan cepat, tetapi kemampuan untuk
mentransfusikan produk darah dan melakukan kemungkinan histerektomi
harus ada (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 1 7h;
Perriera, 20 17) . Induksi medis dapat dipilih, tetapi risiko transfusi lebih
besar dibandingkan dengan D & E (Nakayama, 2007; Ruano, 2004). Data
sedikit, tetapi embolisasi arteri uterina sebelum melahirkan dapat
menurunkan risiko perdarahan (Pei, 20 17).
Sebelumnyapersalinan sesarbukan merupakan kontraindikasi untuk0&
E dan mungkin lebih disukai daripada prostaglandin bagi mereka yang
memiliki banyak histerotomi sebelumnya (Ben-Ami, 2009; Schneider,
1994). Selama aborsi medis, tingkat ruptur uteri adalah 0,4 persen dengan
satu kali persalinan sesar sebelumnya (Berghella, 2009). Dari data yang
lebih sedikit, tarifnya bisa mencapai 2 . 5 persen dengan dua atau lebih
kelahiran sesar sebelumnya (Andrikopoulou, 20 16) . Jika agen medis
dipilih pada mereka dengan histerotomi sesar sebelumnya, misoprostol
adalah pilihan. Prostaglandin E2 (PGE2) tampaknya menimbulkan risiko
yang sama (Ie Roux, 200 1; Reichman, 2007).
• Pilihan Bedah Lainnya
Ini,pelebaran dan ekstraksi (D &)mirip dengan0&E kecuali bahwa
kanula pengisap digunakan untuk mengevakuasi isi intrakranial
setelah pelahiran tubuh janin melalui serviks yang berdilatasi. Ini
membantu ekstraksi dan meminimalkan cedera rahim atau
serviks dari instrumen besar atau tulang janin.0&X disebut juga
utuh D &.Dalam bahasa politik, prosedur ini disebutaborsi
kelahiran parsial.
Pada beberapa wanita dengan kehamilan trimester kedua yang
menginginkan sterilisasi, histerotomi dengan ligasi tuba dapat dilakukan.
Jika ada penyakit rahim yang signifikan, maka histerektomi dapat
memberikan pengobatan yang ideal. Dalam beberapa kasus induksi medis
trimester kedua yang gagal, salah satu dari ini dapat dipertimbangkan.
• Aborsi Medis
Prinsip utama di antara metode noninvasif adalah mifepristone plus
rejimen misoprostol atau misoprostol saja (lihat Tabel 1 8-7). Dari dua opsi
ini, rejimen gabungan menghasilkan durasi penghentian yang lebih
pendek (Kapp, 2007; Ngoc, 20 1 l ). Dilator higroskopis dapat
mempercepat waktu persalinan dengan kombinasi regi men ini (Mazouni,
2009; Vincienne, 20 17) . Dalam memilih rute misopros tol, pemberian oral
menyebabkan waktu yang lebih lama untuk melahirkan dibandingkan
dengan rute vagina atau sublingual (Dickinson, 2 0 1 4) . Antibiotik
profilaksis biasanya tidak diberikan, dan sebagai gantinya diterapkan
pengawasan infeksi selama persalinan (Achilles, 20 11 ).
Agen induksi lain, PGE2, menunjukkan khasiat dan efek samping
yang serupa dibandingkan dengan misoprostol Gain, 1994; Jansen,
2008). Pemberian antiemetik secara simultan seperti metoklopramid
(Reglan), antipiretik seperti asetaminofen, dan antidiare seperti
difenoksilat/atropin (Lomotil ) akan membantu mencegah atau
mengobati gejala. Dinoprostone (Prostin) adalah PGE2 yang tersedia
di Amerika Serikat. Namun, biayanya yang lebih besar dan stabilitas
farmakologis yang buruk pada suhu kamar mungkin membuatnya
kurang menarik dibandingkan misoprostol.
364 Komp l i kasi P reg r i n cy Awal
Dari agen lain, oksitosin intravena dosis tinggi dalam saline akan
mengakibatkan aborsi trimester kedua pada 80 sampai 90 persen kasus (lihat
Tabel 18-7). Namun, sebagai perbandingan, misoprostol menghasilkan tingkat
keberhasilan induksi yang lebih tinggi dan waktu persalinan yang lebih cepat
(Alavi, 20 1 3) .
Jarang digunakan, ethacridine lactate adalah antiseptik organik yang
mengaktifkan sel mast miometrium untuk melepaskan prostaglandin (Olund, 1
980). Ditempatkan secara ekstraovular, yaitu secara ekstraamnionik, hal ini
terkait dengan waktu yang lebih lama untuk melahirkan dan tingkat komplikasi
yang lebih besar dibandingkan dengan misoprostol (Boza, 2008).
• Evaluasi Janin dan Plasenta
Untuk kehamilan trimester kedua, D & E atau induksi medis cocok
secara klinis dan psikologis. Dengan demikian, masukan pasien dan
pemilihan panduan indikasi klinis (Burgoine, 2005; Kerns, 20 12).
Setelah melahirkan, melihat dan memegang janin mungkin
diinginkan atau tidak diinginkan oleh pasien (Sloan, 2008).
Evaluasi janin lahir mati dijelaskan dalam Bab 35 (hlm. 646).
Salah satu komponennya adalah otopsi, yang juga dapat
berharga untuk kerugian atau penghentian trimester kedua
karena anomali. Misalnya, pada pejantan) dari 486 wanita dari
segala usia dengan keguguran trimester kedua, malformasi
janin diidentifikasi dalam 1 3 persen 000, 2009). Di lain, sepertiga
dari janin dinyatakan normal telah chorioamnionitis terkait yang
dinilai telah mendahului persalinan (Allanson, 20 10 ). Memang,
menurut Srinivas dkk (2008), 95 persen plasenta pada keguguran
pertengahan trimester adalah abnormal. Kelainan lain adalah
trombosis vaskular dan infark.
Dengan aborsi bedah atau medis, otopsi berikutnya dapat
menghasilkan informasi, tetapi spesimen D & E yang terfragmentasi dapat
memberikan informasi yang lebih sedikit daripada janin utuh (Gawron, 20
1 3; Lal, 20 1 4) . Kariotipe dapat dilakukan pada sampel dari salah satu
metode (Bernick, 1998).
KONSEKUENSI ABORSI ELEKTIF
Aborsi yang diinduksi secara legal di Amerika Serikat memiliki tingkat
kematian terkait yang rendah, dan dari tahun 2008 hingga 20 1 2, angka
tersebut < 1 kematian per 1 00.000 prosedur Oatlaoui, 20 16 . Aborsi dini
lebih aman. Misalnya, Zane dan rekan kerja (20 1 5) menemukan tingkat
kematian 0,3 kematian per 1 00.000 prosedur di ; kehamilan 8 minggu;
tingkat 2 . 5 pada 1 4 hingga 17 minggu; dan 6,7 at::1 8 minggu. Seperti
yang ditekankan oleh Raymond dan Grimes (20 12), angka kematian
adalah 1 4 kali lipat lebih besar untuk kehamilan yang dilanjutkan.
Data yang berkaitan dengan aborsi dengan kesehatan ibu secara
keseluruhan dan hasil kehamilan berikutnya terbatas. Dari penelitian,
tidak ada bukti untuk gangguan mental yang berlebihan (Biggs, 20 1 7;
Munk-Olsen, 20 11 ). Berikut adalah beberapa data mengenai kesehatan
reproduksi selanjutnya, meskipun tingkat infertilitas atau kehamilan
ektopik tidak meningkat. Pengecualian mungkin berasal dari infeksi
postabortal, terutama yang disebabkan oleh:C. trachomatis.Dari hasil
kehamilan yang merugikan berikutnya, beberapa penelitian mencatat
perkiraan 1 . Insiden 5 kali lipat lebih besar dari persalinan prematur
setelah evakuasi bedah (Lemmers, 20 1 6; Makhlouf, 20 1 4; Saccone, 20
16). risikonya bertambah dengan jumlah penghentian (Hardy, 20 1 3 ;
Klemetti, 20 1 2) . Hasil kehamilan berikutnya serupa terlepas dari apakah
kehamilan sebelumnya diinduksi
aborsi diselesaikan secara medis atau pembedahan (Mannisto,
20 1 3; Virk, 2007).
KONTRASEPSI PASCA KELAHIRAN
Setelah manajemen medis atau bedah dari penghentian atau kehilangan
kehamilan dini, ovulasi na) dilanjutkan sedini 8 hari, tetapi waktu rata-rata
adalah 3 minggu (Lahteenmaki, 1 978; Stoddard, 20 1 1 ). Jadi, kecuali
kehamilan lain sangat diinginkan, kontrasepsi yang efektif dimulai untuk
membantu menurunkan tingkat kehamilan yang tidak diinginkan, yaitu 45
persen pada tahun 20 11 di Amerika Serikat (Lebih halus, 20 16). Pada
kandidat yang sesuai yang dijelaskan dalam Bab 38 (hal. 685), alat
kontrasepsi dapat dimasukkan setelah prosedur atau aborsi medis selesai
(Bednarek, 20 1 1 ; Korjamo, 20 1 7). Sebagai alternatif, salah satu dari
berbagai bentuk kontrasepsi hormonal dapat dimulai pada saat ini (Curtis,
20 16) .
Bagi wanita yang menginginkan kehamilan lagi, pembuahan tidak perlu ditunda.
Secara khusus, Wong dan rekan (20 15) menemukan tingkat kelahiran hidup yang
serupa pada kelompok yang hamil dalam waktu 3 bulan setelah keguguran pada
trimester pertama dibandingkan dengan kelompok dengan konsepsi kemudian. Yang
lain telah menemukan hasil yang sama meyakinkannya dengan menggunakan
ambang interval hingga konsepsi selama 6 bulan (Kangatharan, 20 1 7; Love, 20 1 0).
REFERENSI
Achilles SL, Reeves MF, Masyarakat Keluarga Berencana: Pencegahan Infeksi
setelah aborsi yang diinduksi: tanggal rilis 20 Oktober 1 0: pedoman SFP 20 1 02.
Kontrasepsi 83 (4) :295, 201 1
Achiron R, Tadmor0,Mashiach S: Detak jantung sebagai prediktor trimester pertama
aborsi spontan setelah viabilitas yang terbukti dengan USG. Obstet Ginjal
78(3 Pt 1 ):330
Alavi A, Rajaei M, mirian M, dkk : Misoprostol versus oksitosin dosis tinggi
dan laminaria dalam penghentian kehamilan pada kehamilan trimester kedua.
Dokter Elektron 5 (4) : 7 1 3, 20 1 3
Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S, dkk: Hasil kehamilan pada wanita
sebelum dan sesudah konisasi serviks: studi kohort berbasis populasi. BMJ 1 8 :
337, 2008
Allanson B , Jennings B , Jacques A, dkk : Infeksi dan kehilangan janin di pertengahan
trimester kedua kehamilan. Aust NZJ Obstet Gynaecol 50(3) :22 1 , 20 1 0
Allen RH, Fitzmaurice G, LifordL ,et al: Oral dibandingkan dengan intravena
sedasi untuk aborsi bedah trimester pertama: uji coba terkontrol secara acak.
Obstet Ginjal 1 1 3 (2 Pt 1 ):276, 2009
Allen RH, Goldberg AB: Dilatasi serviks sebelum aborsi bedah trimester pertama
tion «kehamilan 14 minggu) . Kontrasepsi 93(4) :277, 20 1 6 American
College of Obstetricians and Gynaecologists: Misoprostol untuk posta
perawatan borsi. Opini Panitia No. 427, Februari 2009
American College ofObstetricians dan Gynecologists: Kebijakan aborsi. Kampus
Pernyataan Kebijakan. 1 Januari 1993, Ditayangkan kembali 20 1 4a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Aborsi yang diinduksi. Di
Pedoman Perawatan Kesehatan Wanita, edisi ke-4. Washington, 20 1 4b American
College of Obstetricians and Gynecologists: Antibiotik profilaksis
untuk prosedur ginekologi. Buletin Praktik No. 1 04, Mei 2009, Reaf
ditegaskan 20 1 6a
American College of Obstetricians and Gynaecologists: Cerclage for manage
ment insuiciency serviks. Buletin Latihan No. 1 42, Februari 20 1 4, Ditayangkan
kembali 20 1 6b
American College of Obstetricians and Gynaecologists: Manajemen medis dari
aborsi trimester pertama. Buletin Latihan No. 1 43, 20 Maret 1 4, Ditayangkan kembali 20 1
6c
American College of Obstetricians and Gynaecologists: Microarray dan selanjutnya
teknologi sekuensing generasi: penggunaan alat diagnostik genetik canggih
dalam kebidanan dan ginekologi. Opini Panitia No. 682, 20 Desember 1 6d
American College of Obstetricians and Gynaecologists: Moderat cafeine con
konsumsi selama kehamilan. Opini Panitia No. 462, Agustus 20 1 0, Ditampilkan
kembali 20 1 6e